Введение к работе
В настоящее время стало ясно, что синдромальный подход (без учёта специфики ПА в рамках той или иной нозолопш) к проблеме клиники и патогенеза ПА уже невозможен в силу их очевидной мультифакториальностн [Воробьева О.В.,2001]. Изучение роли биологических и психологических факторов в патогенезе психовегетагивных пароксизмов предпринималось уже неоднократно [Синячкии М.С., Вознесенская Т.Г.,1997]. Проблема ПА изучается на стыке двух специальностей, неврологии и психиатрии, поэтому в вопросах патогенеза ПА тесно соприкасаются неврологический (нейрофизиологическое обследование) и психиатрический (биологическая психиатрия) подходы [Киренская А.В.,2006]. Однако, в настоящее время актуальным является изучение как общих вопросов патогенеза ПА, так и особенностей патогенетических механизмов ПА с учётом их клинической неоднородности и разной нозологической принадлежности.
Эпидемиологические исследования до применения стандартизированных диагностических критериев выявляли 2,0-4,7% тревожных расстройств в популяции. По данным статистики ПА наблюдаются у 3% - 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью. ПА страдают люди в возрасте от 15 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25-44 года [Александровский Ю.А.,1993,2004; Березин Ф.Б.,1988; Вейн А.М.,1971,1991,2004; Von Korff MR., Eaton W.W., Keyl P.M.,1985] т.е. наиболее социально активная часть населения. У пациентов развивается ограничительное поведение, социальная дезадаптация, снижается качество жизни. Несмотря на широкий спектр фармакологических средств, применяемых для лечения ПА, эффект от лечения часто либо отсутствует, либо нестойкий и кратковременный. Так, по данным литературы, при положительных результатах лечения ПА препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у 50% больных через 0,5 года возвращается прежняя симптоматика [Аведисова А.С.,1999;' Фадеев А.В, 206; Ballenger JC.,1990].
В клинической практике психовегетативные пароксизмы часто вызывают диагностические и терапевтические трудности. С их проявлениями сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще других ими занимаются неврологи и психиатры. По классификациям МКБ-10 и DSM-1V, психовегетативные кризы, соответствующие определённым диагностическим критериям, в настоящее время называются паническими атаками (ПА).
Причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения их этиопатогенеза.
Клинические проявления ПА также весьма полиморфны и не поддаются однозначной оценке. Так, выраженность основного критерия ПА - иароксизмальной тревоги - варьирует от аффекта паники до ощущения внутреннего эмоционального напряжения, так называемой «нестраховой» ПА или «паники без паники» [Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б,2004]. Такие «нестраховые» ПА часто сочетаются с соматофор.мным расстройством [Вейн A.M., Молдовану И.В.1988; Brown Т.A, Antony М.М., Barlow D.H.1995]. В структуре ПА описаны психопатологические симптомы, такие как депрессия [Аверкина H.A.,2O0O;Bittner A, Goodwin RD, WittchenHU, et al.,2004], агрессия [Александровский Ю.А.,2004; Тиганов А.С,1999; Shear МК, Cooper AM, Klerman GL, Busch FN, Shapiro Т.,1993] и конверсионные симптомы [Дюкова Г.М.,ВоробьеваО.В., Сюрожакова Я.А.,1992; Becker Е., Rinck М., Margaf J.,1994]. Встречаются двигательные нарушения: псевдопарезы, судороги, нарушение ходьбы, расстройства речи. Сенсорные нарушения при ПА встречаются реже, чем моторные, носят зрительный или слуховой характер п как двигательные симптомы не достигают степени полной утраты функции [Воробьёва О.В.,1991]. Пациенты с ПА часто (до 50% случаев) жалуются на болевые симптомы (кардиалгии, цефалгни, абдомниалпш, дорсалгии, диффузные боли) [Аверкина Н.А., 2000J.
В приступе не всегда присутствуют 4 симптома, включённых в критерии диагностики ПА. Часто «развёрнутые» приступы чередуются с «малыми» или «абортивными», где присутствует только 2-3 «обязательных» симптома. И, наконец, непостоянство, частая смена как основных, так и «атипичных» симптомов в приступе и в межприступном периоде, говорит о том, что, несмотря на строгость критериев диагностики ПА, клинические проявления при ПА весьма разнообразны. Многими авторами отмечено [Вейн А.М.,2003; Дюкова Г.М.,1995; Карвасарский Б.Д.,1090], что особенности ПА зависят от преморбидного состояния пациентов. Ряд исследователей считает особенно важным изучение нреморбидных состояний, в структуре которых развиваются ПА [Chamey D.S.,2003]. Данные о преморбидных характеристиках пациентов с ПА разрознены и несистематизированы. Между тем их анализ может пролить свет на природу психических расстройств, приводящих к ПА.
Ряд авторов считает, что психопатгологические особенности больных ПА обусловлены их возникновением в структуре различных нозологических единиц и
5 соответственно при разных расстройствах личности [Дюкова Г.М.,1995; Hiller W., Zanding М., Bose М., Von Rumraler R.,1989; Maicr W.,1993; Charncy D.S.,2003]. Однако, причины недостаточной эффективности лечения ПА до настоящего времени специально не изучались. Возможно, они связаны с разной этиологией ПА. Поэтому одной из самых актуальных проблем на современном этапе изучения ПА является проблема выяснения этиопатогенеза ПА.
Таким образом, в настоящее время актуальным является изучение факторов, определяющих клинический полиморфизм ПА, а так же особенностей их патогенеза при различных психических заболеваниях.
Цель исследования.
Цель исследования заключается в выявлении характера и нозологической природы психических нарушений, а так же их места и роли в патогенезе ПА клиническом полиморфизме и недостаточной эффективности терапии ПА.
Задачи исследования:
1. Диагностика и квалификация, в рамках изучаемой выборки, психических
заболеваний, в структуре которых развиваются ПА.
Анализ особенностей клинических проявлений ПА и сопутствуюищх психических нарушений при разных формах психических заболеваний.
Характеристика нейрофизиологических и пснхолопіческих факторов, участвующих в патогенезе ПА при выделенных нозологических формах.
Сравнительный анализ особенностей биоэлектрической активности мозга при ПА в картине разных психических заболеваний.
Изучение параметров когнитивных вызванных потенциалов в выделенных группах больных ПА.
6. Создание всестороннего психологического портрета больных ПА в целом и при
различных психических заболеваниях путём комплексного изучения психологических
особенностей на разных психологических уровнях: декларируемом (социальном),
субъективном (личностном) и бессознателыюм\
7. Анализ особенностей клшшко-психофизиологических взаимоотношений при ПА в рамках их нозологической принадлежности.
Обоснование необходимости учёта нозологической формы ПА при решении вопросов диагностики, тактики терапии, экспертизы и прогноза течения заболевания.
Научная новизна
Научная новизна работы заключается в принципиально новом, междисциплинарном,
подходе к изучению ПА, сутью которого является ориентация на нозологическую
природу заболевания. Впервые в изучении ПА объединены две парадигмы:
неврологическая, где основой ПА считается вегетативный пароксизм, и
психиатрическая, где ПА рассматривается в структуре исходной психопатологии. Подобный подход позволяет охватить весь спектр проблем, связанных с ПА.
Факт клинического полиморфизма ПА в неврологии ранее не рассматривался с позиции их нозологической структуры. На основании клинического анализа психического статуса пациентов были выделены основные психические заболевания, в структуре которых наиболее часто возникали ПА.
Показано, что клинические проявления исходного заболевания могут выступать в виде «атипичных» симптомов в клинике ПА и придавать им особую оранжировку,
Впервые выделены признаки, позволяющие клинически очертить портрет ПА при разных формах психических расстройств.
Помимо традиционного психологического исследования для более полного и
глубокого психологического анализа ПА в работе был использован многоуровневый
психологический подход. Принципиальной новизной является исследование
бессознательного психологического уровня у пациентов с ПА разной нозологии, т.е. объединение в рамках одного исследования психоаналитической и классической неврологической парадигмы. Показано, что в основе ПА в разных нозологических группах лежат различные глубинные психологические механизмы.
Новым является комплексный подход, показавший единство психических и биологических факторов в патогенезе ПА при разных психических расстройствах. Выявлен универсальный паттерн биоэлектрической активности мозга, характерный для межприступного периода ПА независимо от нозологической принадлежности. Показано, что общим для всех групп ПА является снижение абсолютной плотности мощности альфа-рнтма в переднее-центральных отведениях и относительной представленности альфа-диапазона в лобных отделах. Впервые выделены специфичные характеристики биоэлектрической активности мозга для ПА разного происхождения и показана их связь с характером и тяжестью психических нарушений.
Впервые исследованы когнитивные функции пациентов с ПА в структуре разной нозологии и было показано, что в формировании когнитивного ответа при ПА разной природы принимают участие различные патогенетические механизмы.
Впервые исследовано состояние вегетативной нервной системы у больных ПА разного нозологического происхождения. Несиецифичносгь результатов нейрофизиологического исследования (ВКСП) вегетативной нервной системы при ПА коррелируют с клиническим однообразием вегетативных проявлений при ПА разной нозологической природы.
В работе по изучению ПА впервые определены особенности психофизиологических соотношений у пациентов с ПА при различных психических заболеваниях. Показано значение основного психического заболевания в выборе терапевтической стратегии и определении прогноза ПА.
Практическая значимость
В работе обоснована необходимость постановки нозологического диагноза в процессе диагностики ПА и его учеіа при решении терапевтических и прогностических задач.
Оптимизация лечебных мероприятий прн ПА требует обязательного учета особенностей психического статуса, выявляемого при психиатрическом обследовании пациента.
Углублённое экспериментально-психологическое исследование создает необходимые условия для более эффективной психотерапии и реабилитации пациентов с ПА.
4. Выявленные в работе специфичные нейрофизиологические характеристики в віще паттерна биоэлектрической активности и когнитивных особенностей мозга, полученные в выделенных по нозологическому признаку группах больных с ПА, можно использовать в качестве дополнительных диагностических признаков заболевания.
Полоз/сепия, выносимые на защиту:
1. Особенности психопатологических симптомов ПА определяются спецификой
клиники и течения основного психического заболевания, в то время как
вегетативные проявления не обнаруживают такой закономерности и носят общий
неспецифический характер.
2. Нейрофизиологические изменения, характеризующие деятельность мозга при ПА,
полученные путём ЭЭГ, КВП, ВКСП, являются отражением повышенной активности ВАРС (восходящая активирующая ретикулярная формация среднего
8 мозга) при тревожных расстройствах - с одной стороны, и в то же время представляют собой нейрофизиологические корреляты основного психического заболевания, в картине которого развивается НА.
3. Определяющим фактором патогенеза и клиники ПА при разных психических
заболеваниях являются психодинамические процессы, особенности которых
необходимо учитывать при решении диагностических, лечебных,
прогностических и экспертных вопросов.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 4 июня 2009 года на совместной конференции Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.
Результаты исследования доложены иа: IV Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; V Международной научно-практической конференции «Психотерапия на рубеже тысячелетий», Москва, 2000; Европейском конгрессе по психотерапии, Санкт-Петербург, 2001; Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002, Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина н женщина в современном изменяющемся мире», Москва, 2005: Международной научно-практической конференции «Роль отца в современном обществе» Асколи Пичено - Италия, 2006; III Международном конгрессе «Современные психоанализы», Санкт-Петербург, 2006; IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия н консультирование в эпоху переиен», Екатеринбург, 2007; конференциях Кафедры нервных болезней ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и Отдела патологии вегетативной нервной системы Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты включены в лекционный курс Кафедры нервных болезней
ФППОВ, Кафедры психиатрии и медпсихологии и в план практических занятий с
курсантами кафедры нервных болезней ФППОВ
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах,
рецензируемых ВАК-8.
9 Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 272 страницах, выделено 10 глав, обсуждение, выводы, список литературы и приложение. Библиографический указатель содержит 417 названий, в том числе 312 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 51 таблицей и тремя клиническими наблюдениями.
![Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс]](/i/i/4450/180176.png "Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА) [Электронный ресурс] Фадеев Артур Викторович")
