Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Клинико-эпидемиологическая характеристика цереброваскулярных заболеваний, их факторов риска и совершенствование медицинской помощи при этих заболеваниях 8
1.1. Современная классификация и клиническая характеристика цереброваскулярных заболеваний 8
1.2. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний 12
1.3. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний 20
1.4. Профилактика цереброваскулярных заболеваний 30
Глава II. Материал и методы исследования 35
Глава III. Результаты собственных исследований. Клинико - эпидемиологические аспекты, экспертная оценка и совершенствование лечебно - профилактической помощи при цереброваскулярных заболеваниях в республике Марий Эл 42
3.1. Распространённость и структура цереброваскулярных заболеваний 42
3.2. Оценка клинико-биологических факторов в развитии цереброваскулярных заболеваний 54
3.3. Клинико-экспертная оценка цереброваскулярных заболеваний в условиях стационара 67
3.4. Организационно-методические рекомендации по лечебно - профилактической помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями 83
Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
Приложения 128
- Современная классификация и клиническая характеристика цереброваскулярных заболеваний
- Профилактика цереброваскулярных заболеваний
- Оценка клинико-биологических факторов в развитии цереброваскулярных заболеваний
- Организационно-методические рекомендации по лечебно - профилактической помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями
Введение к работе
Цереброваскулярные заболевания по праву считаются проблемой номер один клинической неврологии. Возросший интерес к этой проблеме объясняется большой распространенностью, нередко в цветущем возрасте, и высокой смертностью населения от данной патологии. В последнее десятилетие смертность от цереброваскулярных заболеваний в России вышла на второе место, опередив в этом отношении онкопатологию. [Гусев Е.И., 1992; Варакин Ю.Я., 1994].
Данные регистра инсульта указывают, что в России ежегодно происходит приблизительно 450-500 тысяч мозговых инсультов, летальность которых составляет 35%, а приблизительно 10% пациентов, переживших острую фазу мозгового инсульта, остаются глубокими инвалидами. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших мозговой инсульт, причем 80% из них являются инвалидами. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возрастов, а также нарастающими негативными внешними факторами урбанизации в экономически развитых странах. В виду их большой распространенности, тяжелой инвалидности и высокой смертности населения цереброваскулярные заболевания имеют важнейшее социально-медицинское значение.
Исследования по эпидемиологии цереброваскулярных
заболеваний в отдельных регионах и в целом по стране начали проводиться в СССР с разработкой в начале 70-х годов программы " Регистр мозгового инсульта ". В последующем, по этой и другим внедряемым программам, исследования по изучению цереброваскулярных заболеваний проводились в Москве [Шмидт Е.В.,1972 Макинский ТА.,1978, Оганов Р.Г.,1989], в Ленинграде в 1981-82 годах [Жуков ВА, 1986], в Среднем Приобье в 1989 году [Кравцов Ю.И.,1991], в Сибири в 1991 году [Фейгин В.Л.,1996], а также во многих странах Европы, Азии, Америки, странах Ближнего Востока, с 1986 года была начата реализация Всесоюзной программы "Научные основы профилактики сосудистых заболеваний мозга ".
Но до настоящего времени многие аспекты сосудистых
заболеваний мозга недостаточно изучены. Остаются малоизученными
региональные эпидемиологические особенности этиологии, клинических
вариантов и течения цереброваскулярных заболеваний, комплексное
эпидемиологическое исследование которых позволит улучшить
результаты диагностики и лечения этой категории больных и совершенствовать пути профилактики данной патологии, как в конкретном регионе, так в сходных по геофизическим параметрам, социально-экономическому уровню, регионах. И тогда можно будет с учетом региональных особенностей , на научной основе решать проблему борьбы с
3 S^SJiW
цереброваскулярными заболеваниями.
Отсюда становится очевидной острая необходимость регионального изучения распространенности, факторов риска, клинического течения, экспертной оценки исходов цереброваскулярных заболеваний и разработка на этой основе научно обоснованных мер борьбы с этой патологией.
На основании клинического анализа больных с цереброваскулярными заболеваниями и выявленных приоритетных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний, распространённости их в республике Марий Эл, их экспертной оценки разработать новые организационно-методические подходы к совершенствованию лечебно-профилактической помощи при этих заболеваниях в целях улучшения здоровья населения республики.
1. Провести анализ клинических проявлений, течения, исходов,
этиологических факторов цереброваскулярных заболеваний в
неврологических стационарах г. Йошкар-Олы.
2. Оценить влияние приоритетных клинико-биологических факторов
риска на формирование, цереброваскулярных заболеваний у
жителей республики Марий Эл с учетом их условий проживания.
Провести сравнительный анализ распространённости и структуры цереброваскулярных заболеваний среди городского и сельского населения республики Марий Эл в зависимости от пола, национальности, возраста, социальной принадлежности и других факторов.
Разработать и внедрить в практическое здравоохранение методические рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным с цереброваскулярных заболеваний с учетом региональных особенностей республики Марий Эл.
Впервые с учетом выявленных особенностей клинических проявлений, развития, течения, влияния различных факторов проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваний в условиях города Йошкар-Олы и были разработаны методические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пациентам с этой патологией
Впервые в процессе исследования, проводимого в республике Марий Эл, учитываются особенности распространенности цереброваскулярных заболеваний в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей, влияния медико-биологических факторов на формирование цереброваскулярных заболеваний с целью управления этими факторами,
Разработанные и внедренные в учреждения практического
здравоохранения методические рекомендации, научно-практическая
концепция прогнозирования развития ЦВЗ позволили улучшить
эффективность лечебно-профилактической помощи при этой патологии,
уменьшить медико-социальный, экономический ущерб от этих
заболеваний.
I. Анализ клинических проявлений, течения, исходов
цереброваскулярных заболеваний в условиях стационара -важнейший принцип улучшения оказания помощил стационарным больным с этой патологией.
П. В республике Марий Эл цереброваскулярные заболевания
характеризуется наличием большого количества
неблагоприятных факторов риска, формирующих высокую степень распространенности цереброваскулярных заболеваний и разнообразие их форм в республике Марий Эл.
III. Предложенные методические рекомендации, позволят
прогнозировать и разрабатывать, с учетом особенностей
региона, мероприятия по оптимизации лечебно-
профилактической помощи пациентам с цереброваскулярными заболеваниями.
Ведущие положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань,2001), на научно-практических конференциях врачей республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 1999, 2001, 2002), на научно-практических конференциях молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (2000), на заседаниях республиканского общества неврологов (2001,2002), на заседаниях кафедр неврологии и медицинской генетики и общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ.
Результаты исследования и методические рекомендации, вытекающие из них внедрены в практическое здравоохранение республики Марий Эл (Республиканский учебно-методический центр при КГМУ, Республиканский центр медицинской профилактики, городская больница г.Йошкар-Олы,). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии и медицинской генетики, кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы содержит 236 источников (135 отечественных и 101 зарубежный). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 43 таблицами.
Современная классификация и клиническая характеристика цереброваскулярных заболеваний
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) по праву считаются проблемой номер один клинической неврологии. Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1973г) к сосудистым заболеваниям мозга относятся поражения нервной системы (головного и спинного мозга) вследствие патологических изменений сосудов. В последние годы для обозначения сосудистых заболеваний головного мозга используют термин «цереброваскулярные заболевания» (ВОЗ, 1981г.).
В нашей стране используется классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга, которая была разработана в 1971 г. в НИИ неврологии РАМН Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым и обновлена Е.В. Шмидтом в 1984 году. Соответственно ей нарушения мозгового кровообращения выглядят следующим образом:
- А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного и спинного мозга (НПНМК).
- Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК):
1) транзиторные ишемические атаки (ТИА); б) гипертонические кризы;
- В. Инсульт:
1) субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
2) геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние в головной мозг, в спинной мозг);
3) ишемический инсульт (инфаркт):
3.1. церебральный;
3.2. спинальный;
4) инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом (малый);
5) последствия ранее (более чем год назад) перенесённого инсульта.
Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения:
1 .хроническая гематома;
2.дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) (атеросклеротическая или гипертоническая);
3.дисциркуляторная миелопатия.
Наиболее трудным и важным при проведении лечебно - профилактических мероприятий является выявление и диагностика ранних форм, в частности, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Это компенсированная форма мозговой сосудистой дисциркуляции, впервые выделенная в классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга в 1971 году. По мнению авторов классификации, НПНМК клинически выявляются лишь при повышенной потребности мозга в притоке крови - напряженной умственной работе, особенно в условиях гипоксии и значительного утомления. При отсутствии симптомов органического поражения мозга НПНМК характеризуются наличием двух или более нижеперечисленных симптомов, повторяющихся не реже одного раза в неделю на протяжении 3-х месяцев: головной боли, головокружения, шума в голове, ухудшения памяти, снижения работоспособности. Вышеперечисленные жалобы должны иметь сосудистый генез и не быть обусловлены другими причинами (травмой головы, инфекциями, соматическими заболеваниями). У больных НТТНМК не должно быть указаний в анамнезе на перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, включая транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы [Кухтевич И.И.,1998] .
Для больных с НПНМК характерны дефекты внимания. Но при указании на ошибку, инструкции быть внимательным, повторение задания или письмен 10 ном выполнении счетных операций удается скорректировать выполнение задания. Нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурия с исследованием праксиса (динамического, конструктивного, пространственного и др.), гнозиса (зрительного, оптико - пространственного, слухового, тактильного), речи, письма, чтения, счета, памяти, внимания и интеллектуальных процессов позволило выделить ряд тестов для дифференциальной диагностики начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии. У здоровых лиц выполнение таких проб не вызывает затруднения, а единичные ошибки обычно замечаются и исправляются самим испытуемым.
Следует отметить, что семиотика НПНМК весьма разнообразна и зависит от характера основного сосудистого заболевания, особенностей церебральной гемо - и нейродинамики. В клинике преобладают функциональные нарушения нервной и сердечно-сосудистой систем и проявляются астеническим состоянием (дисциркуляторная церебрастения), вегетативной дисфункцией, ангиодисто-ническими реакциями и пароксизмальными состояниями. Очаговые изменения нервной системы встречаются в виде рефлексов орального автоматизма, слабости конвергенции, асимметрии лицевой иннервации, оживления сухожильных рефлексов, снижения или отсутствия брюшных и кожных рефлексов, наличия болевых точек в местах проекции вегетативных узлов и сплетений и др. При диагностике НПНМК обязательно учитываются: выявление у обследуемого общего сосудистого заболевания (артериальной гипертонии, атеросклероза); наличие одновременно 2 и более из следующих 5 субъективных жалоб: головной боли, головокружения, шума в голове, нарушения памяти, снижения работоспособности. Снижение памяти и работоспособности фиксируется в том случае, если эти нарушения существенно сказывались на производственной деятельности.
Эти изменения обусловлены чаще всего ирритацией гипоталамостволь-ных структур и периферического вегетативного аппарата. Переход НПНМК в ДЭ сопровождается видоизменением течения общемозговой, неврозоподобной и вегетативной симптоматики, очаговые неврологические микросимптомы перерастают в органические синдромы. ДЭ условно диагносцируют на основании жалоб, характерных для НПНМК и при одновременном выявлении не менее трех рассеянных микроочаговых органических симптомов, к числу которых могут относиться сглаженность носогубных складок, девиация языка, ассиметрия рефлексов и др. и при более выраженных и длительных случаях временной нетрудоспособности
К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относятся сосудистые приступы, выражающиеся преходящими очаговыми симптомами (слабость в конечностях, нарушение речи, двоение в глазах, нарушения чувствительности и др.), длящихся не более суток, нередко сопровождающихся общемозговыми симптомами (головной болью, тошнотой и др.), а также когда указанная симптоматика возникала при гипертонических кризах. По рекомендации ВОЗ к ПНМК следует относить " остро возникшее нарушение мозговых функций сосудистого генеза, проявляющееся очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой, длящейся не более 24 часов ".
Мозговой инсульт (МИ) диагносцируется на основе характерной клинической картины, обусловленной очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой. Диагноз мозгового инсульта устанавливается на основании очаговых церебральных нарушений сосудистого происхождения: гемиплегии, гемипареза, различных видах афазий и др. ВОЗ приводит следующее определение МИ: " Быстро возникающие очаговые и общемозговые нарушения функции мозга с продолжительностью симптомов 24 часа и более, или приводящее к смерти в отсутствии явных причин, кроме как сосудистых". Среди МИ выделяют ишемические (инфаркт мозга) и геморрагические, к которым относят кровоизлияние в мозг (паренхиматозное кровоизлияние) и субарахноидальное (по-доболочечное)кровоизлияние.
Профилактика цереброваскулярных заболеваний
В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается существенное снижение (на 35-50%) заболеваемости и смертности от наиболее тяжелого сосудистого поражения мозга - инсульта, что связано с переходом к активной Государственной политике в отношении охраны здоровья населения этих стран и, прежде всего, с изменениями образа жизни, характера питания и особенно с успехами в борьбе с такими важнейшими фак-тороми риска развития инсульта, как артериальная гипертония и церебральный атеросклероз. В настоящее время разработаны научные основы профилактики ЦВЗ, имеется большой практический опыт осуществления этой работы, доказана ее эффективность и реальная выполнимость
В то же время, в нашей стране показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга остаются одними из самых высоких в мире, отсутствует устойчивая тенденция их снижения, что объясняется недостаточным вниманием к работе по предупреждению инсульта и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга.
В последнее десятилетие ЦВЗ вышли в нашей стране на второе место (после кардиоваскулярных заболеваний) среди всех причин смерти населения, опередив в этом отношении онкопатологию. В борьбе с ЦВЗ особое значение имеет разработка вопросов их ранней, доинсультной, диагностики, а также профилактики. В последнее время под руководством Института неврологии РАМН активно разрабатывается новое направление неврологии - профилактическая (превентивная) ангионеврология. Целью профилактической ангионевро-логии является предупреждение сосудистых заболеваний мозга, снижение их заболеваемости, летальности и улучшение здоровья населения. [Трошин В.Д., 1992]
Основные задачи профилактической ангионеврологии определяются следующим образом [Трошин В.Д., 1992]:
1. Разработка общедоступных методов исследования гемо - и нейродина-мики мозга для профилактических осмотров и диспансеризации населения.
2. Изучение гемо - и нейродинамики мозга здоровых лиц в онтогенетическом аспекте на определенных популяциях населения с выделением ведущих факторов риска сосудистых заболеваниях мозга.
3. Выявление субклинических и начальных проявлений сосудистых поражений мозга с прогнозированием их возникновения, течения и исхода.
4. Создание системы массовой и индивидуальной профилактики сосудистых заболеваний мозга и их осложнений. Решение этих задач осуществляется с помощью клинико- эпидемиологических исследований, которые преследуют своей целью определение пяти основных параметров [Виленский Б.С, 1995]:
1. уровень ежегодной заболеваемости ЦВЗ;
2. уровень ежегодной смертности вследствие ЦВЗ;
3. уровень ежегодной летальности больных ЦВЗ;
4. медико - социальные исходы к концу года с момента заболевания;
5. распространенность ЦВЗ.
В процессе исследования учитываются структура цереброваскулярных заболеваний, возрастные, обусловленные полом, социально-демографические, географические, экологические факторы, наследственность. Результаты клини-ко-эпидемиологических исследований характеризуют ситуацию в определенных городах, странах или регионах.
Профилактика расстройств мозгового кровообращения должна проводится с самого раннего возраста человека. Прежде всего, имеется в виду устранение потенциальных факторов риска, о которых речь была выше. Принято выделять первичную, вторичную и третичную профилактику сосудистых заболеваний мозга. Первичной профилактикой является создание оптимальных условий жизни населения, предупреждающих развитие заболеваний, наиболее часто осложняющихся инсультом, артериальной гипертонией и атеросклерозом. Вторичная профилактика предусматривает комплекс лечебно-профилактических мер, предупреждающих прогрессирование уже возникших патологических процессов и их осложнения различными формами цереброваскулярнои патологии - начальными проявлениями неполноценности мозгового кровообращения, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, инсультом. В большинстве случаев, [Виленский Б.С, Аносов Н.Н.,1980] на догоспитальном этапе помощь оказывается врачами линейных бригад "Скорой помощи" или участковыми терапевтами, в 15% случаев врачами специализированных неврологических бригад, и, лишь в редких случаях, поликлиническими неврологами. Принципы этапной помощи при ЦВП сформулированы Е.В. Шмидтом (1972) и включают в себя три этапа: 1) неврологические бригады станций "Скорой помощи"; 2) специализированные отделения для больных с ОНМК; 3) реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения. Большой вклад в организацию и внедрение системы этапной помощи сделан Н. В. Верещагиным (1968), Н. К. Боголеповым (1971, 1975), Е. И. Гусевым (1992), Б. С. Виленским (1995).
Третичная профилактика - предупреждение рецидивов острых нарушений мозгового кровообращения у больных, уже перенесших инсульт. Повышенное внимание к проблеме профилактики цереброваскулярных заболеваний находит отражение в большом числе исследовательских программ, осуществляемых в последние десятилетия, как за границей, так и в России. Эта тенденция вполне оправдана, так как система мер профилактики осуществляется значительно менее затратно, чем сложный комплекс мер по лечению инсульта.
В отличие от ИБС, при ЦВЗ комплекс лечебно-профилактических мер, принятых на уровне государства, в России отсутствует [Виленский Б.С.1995]. Предупреждение сосудистых заболеваний головного мозга намного уменьшает медико-социальную и экономическую нагрузку на общество по сравнению с бременем, которое приходится нести государству для материального обеспечения и медико-социальной помощи больным, перенесшим инсульт.
В рамках готовящейся к введению общероссийской программы по профилактике цереброваскулярных заболеваний проводится и настоящая работа. Проблема цереброваскулярных заболеваний в республике Марий Эл актуальна. По данным стат. управления республики Марий Эл заболеваемость цереброва-скулярными заболеваниями имеет тенденцию к увеличению (1998г.-1,72 на 1000, 1999г. - 2,95 на 1000, 2000г. - 4,14 на 1000 населения), болезненность це-реброваскулярными заболеваниями также увеличивается (1998г. - 32,1 на 1000, 1999 г. - 58,24 на 1000, 2000 г. - 56,4 на 1000), а смертность остается на очень высоком уровне (1998г. - 2,5 на 1000, 1999г. - 3,13 на 1000, 2000г.- 3,53 на 1000). По данным неврологического отделения городской больницы г. Йошкар-Олы отмечено увеличение доли больных с цереброваскулярной патологией (1995г. - 37,8%, 1996г. - 35,5%, 1997г. - 45,1%), прогрессирует летальность от ЦВЗ (1995г.-11,6%, 1996г. -12,3%, 1997г -12,5%), что объясняется увеличением больных пожилого и старческого возраста, увеличением форм злокачественной гипертонии, увеличением ЦВЗ на фоне алкогольной интоксикации, поздней обращаемостью за медицинской помощью, несоблюдением первичной и вторичной профилактики ЦВЗ.
С целью выявления наиболее характерных для республики Марий Эл клинико-эпидемиологических, медико-социальных, географических, экологических и других факторов, влияющих на заболеваемость больных с церебро-васкулярной патологией и путях дальнейшей профилактики ЦВЗ с учетом выявленных факторов и проводится настоящее исследование.
Резюмируя обзор литературы, еще раз можно отметить наиболее важные положения.
Смертность от ЦВЗ в России одна из самых высоких в мире. Также довольно высокие показатели заболеваемости МИ (по данным регистров).
В России, в отличие от большинства экономически развитых стран мира, не наблюдается устойчивой тенденции к снижению заболеваемости и смертности от ЦВЗ. В то же время ВОЗ рекомендует переходить от осуществления отдельных исследовательских проектов к широкомасштабным национальным профилактическим программам ЦВЗ, в отношении которых доказана принципиальная возможность и высокая эффективность профилактических мероприятий.
Обзор литературы доказывает, что вопрос клинико-эпидемиологического исследования ЦВЗ изучен недостаточно, а существующая в России система оказания лечебно-профилактической помощи при ЦВЗ требует новых организационно - методических подходов с учетом современных достижений науки и практики, региональных особенностей и приоритетных факторов риска.
Оценка клинико-биологических факторов в развитии цереброваскулярных заболеваний
В основе первичной профилактики цереброваскулярных заболеваний лежит выявление факторов риска, их профилактика, проведение оздоровительных мероприятий, диспансерное наблюдение за здоровыми людьми с факторами риска, прогнозирование возникновения ЦВЗ. Предполагаемую взаимосвязь между факторами риска и имеющимся заболеванием человека, или возникновением заболевания, возможно выявить при детальном сборе анамнеза. Это предположение становится очевидным при сравнении двух групп обследуемых: группы обследуемых с наличием ЦВЗ и контрольной группы обследуемых без симптомов ЦВЗ.
Результаты этих исследований изложены в данном разделе работы. При исследовании клинико - биологических факторов было уделено внимание изучению заболеваний, обуславливающих развитие ЦВЗ. Как видно из таблиц 14,15, основными сосудистыми заболеваниями, которыми страдали больные, были церебральный атеросклероз (ЦА) и гипертоническая болезнь (ГБ). Причем, у горожан и сельского населения превалировало их сочетание (50,8% и 39,67% соответственно), затем церебральный атеросклероз (29,9% и 34,71%) и лишь потом в городе идет гипертоническая болезнь (14,5%), а в сельских районах - вегето-сосудистая дистония (ВСД, церебральная ангиодисто-ния) (8,26%), на долю гипертонической болезни в сельских районах приходится лишь 6,61%. Остальные заболевания, как в сельских районах, так и в г. Йошкар-Оле имели небольшое количество случаев (заболевания сердца - 0,8% и 4,55%; ревматизм - 1,6% и 2,89%, сахарный диабет (СД), последствия черепно-мозговых травм). В контрольных группах: у городского населения преобладали гипертоническая болезнь -16,1%, ВСД - 12,8% (р 0,05), прочие - 32,4% (р 0,05) у сельского населения преобладали ВСД - 18,7% (р 0,05), болезни сердца - 14,5%, прочие - 26,2% (р 0,05).
Возраста ведущую роль в формировании ЦВЗ сыграли: в городе - церебральная ан-гиодистония и гипертоническая болезнь (по 40%), в сельских районах - церебральная ангиодистония (20-29 лет - 100%, 30-39 лет - 54,5%) и гипертоническая болезнь (30-39 лет - 45,5%) В возрасте 40-49 лет на ведущие позиции выходит сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни (в городе -36,4%, в сельских районах - 30%). В группах 50-59 лет это сочетание тоже является ведущим (в городе - 43,8%, в сельских районах - 50,8%), причем, если в городе гипертоническая болезнь составляет 25%, то в сельских районах она отмечена лишь у 4-х обследуемых (6,2%), а отмечено значительное увеличение доли церебрального атеросклероза (33%). В группах 60-69 лет церебральный атеросклероз в сельских районах занимает лидирующие позиции (46,1%), хотя сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни отстает ненамного (43,42%), а в городе сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни сохраняет свои позиции (55,6%), хотя и доля церебрального атеросклероза велика (40,9%) В возрастной группе 70 и более лет в г.Йошкар-Ола сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни составляет 76,2%, церебрального атеросклероза - 23,8%, а в сельских районах сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни составило 41,67% и церебрального атеросклероза - 58,33%
Из рисунков 6,7 видно, что изолированная гипертоническая болезнь увеличивается лишь до определенного возрастного предела (с возрастной группы 30-39 лет до возрастной группы 50-59 лет), в дальнейшем уступая место церебральному атеросклерозу и его сочетанию с ней. Показатели церебрального атеросклероза у городского населения изменяются волнообразно, а у сельского населения с увеличением возраста прогрессивно нарастают. Болезни сердца прогрессивно увеличиваются с возрастной группы 40-49 лет. Ревматизм, как среди городского, так и среди сельского населения определяется в возрастных группах 40-49, 50-59 лет рис.6,7).
Исходя из анализа скрининговых карт определено (табл. 16,17), что церебральный атеросклероз и в городе и в сельских районах у мужчин выявлялся чаще, чем у женщин (город - 30,4% и 29,7%, село - 37,88%) и 33,5%), гипетони-ческая болезнь чаще у женщин, чем у мужчин (город - 15,8% и 8,6%, село -7,39% и 4,55%), а сочетание церебрального атеросклероза и гипертонической болезни в сельских районах у женщин и мужчин одинаково (мужчины -39,39%, женщин - 39,77%), но в городе преобладало у женщин (мужчины-47%, женщин ы-51.5%).
Практически все формы цереброваскулярных заболеваний, как у городского, так и у сельского населения развивались на фоне сочетания церебрального атеросклероза и гипертонической болезни (таб18,19). Причем, с утяжелением формы этот процент увеличивался и в городе, и в районах - НПНМК- 44,8% и 27,61%; ПНМК - 50,0% и 50,0%, ДЭ - 60,7% и 59,26%, МИ - 85,7% и 88,24%. Лишь в развитии НПНМК в сельских районах превалирует церебральный атеросклероз (41,71 %).
При его уровне от 140/90 до 159/94 мм. рт.ст. неврологические проявления отсутствовали у 3,62% и 1,79% (город и сельские районы, соответственно), у 32,18% и 19,63% имели место НПНМК, у 17,86% и 24,07% - ДЭ, у 12,5% в сельских районах - ПНМК, а у 14,3% и 5,88% - МИ. При артериальной гипер-тензии (А/Д от 160/95 мм рт.ст.) у 1,6% и 1,7% неврологических проявлений не было (город и сельские районы, соответственно), у 26,43% и 17,79% выявлены НПНМК, в 100% и 62,5% - ПНМК, в 60,7% и 40,74% - ДЭ, и в 71,4% и 82,35% -мозговой инсульт.
Немаловажную роль в формировании цереброваскулярных заболеваний играет наследственная отягощенность.
Процент неотягощенной наследственности (рис.8,9) был самым большим в группе здоровых лиц (64,24% в городе и 57,71% сельские районы, соответственно). У родственников лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга, в городе чаще отмечались гипертоническая болезнь (50,81% (р 0,001)), цереброваскулярная патология (43,54% (р 0,001)), болезни сердца (40,32% (р 0,001)). В сельских районах же чаще встречались гипертоническая болезнь (38,13% (р 0,001))5 затем болезни сердца (25,21% (р 0,001)) и лишь затем цереброваскулярная патология (22,72% (р 0,001)). Небольшое количество заболеваний у родственников лиц, страдающих цереброваскулярной патологией, приходилось на долю ревматических болезней, сахарного диабета, обли-терирующего атеросклероза конечностей и др.
Исходя из наших данных, ЦВЗ с достоверной разницей чаще встречались у больных, у которых в анамнезе имелись указания на сосудистые заболевания у ближайших родственников.
Для изучения влияния характера труда на развитие ЦВЗ все обследуемые были разделены на три группы (табл.22,23). В первую группу были отнесены работники, чья профессиональная деятельность была, в большинстве своем, связана с умственным процессом. Сюда вошли педагоги, врачи, работники гуманитарных и естественных наук, работники культуры искусства и другие гуманитарные специальности.
Во вторую группу вошли обследуемые, которые выполняли работу, связанную с легким физическим трудом, и в третью группу вошли лица, чья работа связана с тяжелым физическим трудом.
Из таблиц 22,23 очевидно, что среди работников, связанных с тяжелым физическим трудом, частота ЦВЗ наибольшая - 26,6% в городе и 33,9% в сельских районах (р 0,05). На следующей позиции идут лица, связанные с умствен 63 ным трудом (город-23,9%; сельские районы - 28,5% (р 0,05)) и затем лица, выполняющие легкую физическую работу (город - 22,8%, сельские районы -27,6% (р 0,05)).
При изучении влияния вредных привычек на частоту ЦВЗ достоверно доказано, что курение и злоупотребление алкоголем значительно увеличивают вероятность развития ЦВЗ. По полученным данным (табл.24,25), среди курящих лиц и лиц, злоупотребляющих алкоголем цереброваскулярные заболевания распространены больше, чем среди некурящих лиц и лиц, не злоупотребляющих алкоголем.
Также было изучено влияние на развитие ЦВЗ различных неблагоприятных непроизводственных факторов. Как видно из таблиц 26, 27, большую роль в развитии ЦВЗ играли такие факторы, как тяжелые психологические травмы, плохие жилищные условия, физическое и умственное перенапряжение. Физическое, умственное перенапряжение присутствует значительно чаще среди лиц с ЦВЗ, чем в группах здоровых лиц (город: здоровые лица - 60,4%, лица с ЦВЗ 94,4% (р 0,001); сельские районы: здоровые лица - 46,2 %, лица с ЦВЗ -84,8 % (р 0,001)).
Организационно-методические рекомендации по лечебно - профилактической помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями
Важным компонентом в снижении распространенности, заболеваемости, смертности и летальности является правильно организованная лечебно-профилактическая помощь больным с цереброваскулярными заболеваниями. Результаты проведенного исследования выявили спектр задач, решение которых поможет улучшить лечебно-профилактическую помощь при цереброваску-лярной патологии.
Высокая частота цереброваскулярных заболеваний в республике Марий Эл (г. Йошкар-Ола-24,34%, сельские районы республики Марий Эл-30,25%) по сравнению с другими регионами России: Москвой (11,8%), Новосибирском (12%), Санкт-Петербургом (11,8%) убеждает в неотложной необходимости усиления мер по профилактической помощи населению республики Марий Эл.
Высокая летальность от мозговых инсультов, которая при геморрагическом инсульте составила -57,9%, при ишемическом-14,7%, наличие взаимосвязи с несовершенной лечебно-профилактической помощью пациентам с этой патологией (отсутствие специализированных неврологических бригад скорой помощи, позднее обращение за медицинской помощью, поздняя госпитализация, неправильное ведение или отсутствие лечения на поликлиническом этапе) ставит вопрос об организации ангионеврологической службы в республике Марий Эл.
Проведенное нами клинико-эпидемиологическое исследование и экспертная оценка ЦВЗ позволяет разработать модель лечебно- профилактической помощи при этой патологии с учетом региональных особенностей в условиях среднего российского города.
Центром этой модели является Центр по профилактике и лечению ЦВЗ.
На предлагаемый Центр возлагаются организационно-методические и лечебно-профилактические мероприятия по профилактике, диагностике и лечению цереброваскулярных заболеваний.
В состав Центра входят следующие подразделения: консультативно-профилактическое отделение, лечебный блок, нейрореабилитационное отделение.
На консультативно-профилактическое отделение возлагается выполнение основных мероприятий по профилактике, диагностике и диспансеризации больных с ЦВЗ. Эти мероприятия осуществляются путем проведения массовых профилактических осмотров населения, исследованием закономерностей развития сосудистых заболеваний головного мозга с разработкой прогнозирования их течения, разделением обследуемых на группы высокого и низкого риска развития ЦВЗ, диспансерным наблюдением за здоровыми и больными ЦВЗ, сани-тарно-профилактическими мероприятиями (организация «клубов здоровья», выступления на радио и телевидении, публикации в печати, выпуск санбюлле-теней, брошюр, памяток населению.
Лечебный блок включает в себя отделение нейрореанимации (ПИТ), ней-рососудистое отделение (для консервативного лечения больных с ОНМК, а также больных с декомпенсированными хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга), нейрохирургическое отделение.
Исходя из этапности при оказании неотложной неврологической помощи необходимо повсеместно внедрить практику оказания первой помощи больным с цереброваскулярной патологией специализированными неврологическими бригадами (для уточнения диагноза, показаний к госпитализации, её своевременности, т.к., большинство пациентов с ОНМК доставляются в больницы запоздало, т.е, за пределами терапевтического окна, профиля госпитализации, оказания догоспитального дифференцированного лечения).
Необходимо обратить внимание на пациентов с ОНМК, которые не могут быть госпитализированы по каким-либо причинам (тяжесть состояния, отказ от госпитализации и др.). Этих пациентов необходимо активно передавать под наблюдение территориальным невропатологам для организации лечения по типу «стационара на дому», так как, зачастую экстренная помощь оставленным дома бригадами скорой помощи пациентам с ЦВЗ не осуществляется или носит минимальный характер.
Все больные, поступающие в стационар, проходят необходимое обследование в диагностическом отделении. Очевидно, и это обусловлено современной необходимостью, наличие в диагностическом отделении ЯМР - или КТ- установок, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.
В дальнейшем, больные направляются в соответствии с принципом внутригоспитальной профилизации. [Б.С.Виленский,1995]. При нарушении жизненно важных функций, при тяжелом состоянии при нарастающей неврологической симптоматике больные должны госпитализироваться в ПИТ. Больные, не требующие госпитализации в ПИТ, госпитализируются в нейрососуди-стое отделением при наличии показаний в нейрохирургическое отделение.
Восстановление и реабилитацию, больные, выписавшиеся из лечебного блока, проходят сначала в условиях стационарного отделения нейрореабилита-ции, в дальнейшем, на базе реабилитационых «стационаров на дому» и поликлинических реабилитационных кабинетов.
В комплексе профилактических и восстановительно-реабилитационных мероприятий больным с различными формами ЦВЗ необходимо использовать санаторно-курортные учреждения, профилактории. Рекомендуется направлять больных в наименее устойчивые по метеорологическим условиям месяцы, чтобы наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями также проводить профилактику метеочувствительности.
Таким образом, предлагаемая нами концептуальная модель ангионевро-логического учреждения создает условия и возможности для оказания адекватной помощи больным с ЦВЗ на всех её этапах в условиях среднего российского города. Изучение различных факторов риска, встречающихся при проведении нашего исследования, позволило выделить 12 факторов, которые достоверно встречаются у пациентов с ЦВЗ.
С целью индивидуального прогнозирования вероятности развития ЦВЗ на основании анализа данных о 124 пациентах и о 130 лицах контрольной группы нами разработаны таблицы, который позволили определить вероятность возникновения ЦВЗ и исходя из этого сформировать группу диспансерного наблюдения. Все признаки подразделялись на градации, отражающие их выраженность относительно нормы.
Информационная ценность факторов риска рассчитывалась по формуле Кульбака в модификации Генкина-Гублера [Гурвиц Т.В., 1967]. Данные кодирования и результаты статистического анализа факторов риска ЦВЗ представлены в таблице 40.
Согласно таблице 40, наиболее значимыми в прогностическом плане являются следующие факторы:
1. Наличие церебрального атеросклероза.
2. Возраст старше 40 лет
3. Наличие симптомов гипертонической болезни.
4. Состояние артериального давления выше 160/95 мм.рт.ст.
5. Отягощенная сосудистыми заболеваниями наследственность.
6. Наличие психологических травм.
7. Злоупотребление алкоголем.
8. Курение.
9. Болезни сердца.
10.Плохие жилищные условия
11 .Пол.
12. Нервно-психическая напряженность. Данные об информативности признаков были нами использованы для построения сводной прогностической таблицы (табл.41).
