Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Исторический аспект развития представлений о метаболическом синдроме 10
1.2. Современные представления об основных проявлениях метаболического синдрома 11
1.3. Основные вопросы этиологии и патогенеза метаболического синдрома 14
1.4. Неврологические нарушения при метаболическом синдроме 19
1.4.1. Метаболический синдром и риск развития ишемической цереброваскулярной патологии 19
1.4.2. Особенности течения ишемических цереброваскулярных заболеваний на фоне метаболического синдрома 24
1.5. Поражение сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме 26
1.5.1. Эндотелиальная дисфункция 26
1.5.2. Структурные изменения сонных артерий 28
1.5.3. Структурно-функциональные изменения сердца 31
Заключение 34
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования 35
2.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов 35
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Клиническое обследование больных 44
2.2.2. Лабораторные исследования 44
2.2.3. Комплексное ультразвуковое исследование 45
2.2.3.1. Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий 45
2.2.3.2. Исследование поток-зависимой вазодилатации 47
2.2.3.3. Цветовое дуплексное сканирование глазных артерий 48
2.2.3.4. Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 49
2.2.3.5. Эхокардиография 49
2.2.4. Характеристика статистических методов исследования 49
Глава III. Результаты неврологического и комплексного ультразвукового обследования больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома 51
3.1. Оценка неврологических нарушений 51
3.2.Результаты комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы 54
3.2.1. Поток-зависимая вазодилатация у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 54
3.2.2. Поток-зависимая вазодилататция у больных с перенесенным нарушением мозгового кровообращения 56
3.2.3. Сравнительная характеристика поток-зависимой вазодилатации среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения 58
3.2.4. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 58
3.2.5. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у пациентов с перенесенным нарушением мозгового кровообращения 59
3.2.6. Сравнительный анализ толщины комплекса интима-медиа среди пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения 61
3.2.7. Состояние сонных артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 61
3.2.8. Состояние сонных артерий у больных с перенесенным нарушением мозгового кровообращения 65
3.2.9. Сравнительная характеристика состояния сонных артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения 69
3.2.10. Гемодинамика в глазной артерии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 72
3.2.11. Гемодинамика в глазной артерии у больных с перенесенным нарушением мозгового кровообращения 72
3.2.12. Сравнительный анализ гемодинамики в глазной артерии среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения 73
3.2.13. Результаты исследования центральной гемодинамики у больных с ишемическими ЦВЗ на фоне метаболического синдрома 74
3.2.14. Состояние артерий нижних конечностей у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 77
3.2.15. Состояние артерий нижних конечностей у больных с перенесенным нарушением мозгового кровообращения 79
3.2.16. Сравнительная характеристика состояния артерий нижних конечностей среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения 81
Глава IV. Обсуждение 84
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Современные представления об основных проявлениях метаболического синдрома
- Структурно-функциональные изменения сердца
- Состояние сонных артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
- Сравнительная характеристика состояния артерий нижних конечностей среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ежегодно от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) умирает около 18 млн. человек (Estol C.J., 2011). Заболеваемость сосудистой патологией мозга в России оценивается как 350-400 человек на 100 тыс. населения (Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., 2008). Проблемы раскрытия механизмов патогенеза, ранней диагностики, лечения и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга остаются чрезвычайно актуальными.
В последнее время особое внимание привлекает метаболический синдром (МС) - сочетание тесно взаимосвязанных гормональных и метаболических нарушений, увеличивающих возможность развития сердечно-сосудистых, в том числе, и цереброваскулярных заболеваний (Grundy S.M., 2004). Распространенность МС среди пациентов с цереброваскулярными заболеваниями достигает 43% (Gorter P.M. et al., 2004). Большинство компонентов МС сами по себе являются факторами риска развития острых и хронических ЦВЗ, а их суммарное воздействие во много раз увеличивает эту вероятность (Hu G. et al., 2005; Cronin S., Kelly P.J., 2009).
Данные отечественных и зарубежных авторов убедительно продемонстрировали, что МС способствует развитию различных нарушений сердечно-сосудистой системы: эндотелиальной дисфункции (ЭД) (Филимонов М.А., 2003; Шарапова С.П., 2004; Лындина М.Л, 2010; Cozma A. et al., 2009), атеросклеротическому поражению сонных артерий, в том числе клинически асимптомному (Maksimovic M. et al., 2009; Antonini-Canterin F. et al., 2010; Radjen S.D et al., 2011), гипертрофии стенок левого желудочка (ГЛЖ) сердца, нарушению диастолической функции левого желудочка. (Masugata H.S. et al., 2006; Ferrara L.A. et al., 2007). Вместе с тем, многие вопросы патогенетической связи МС с атерогенезом и изменением состояния сосудистой стенки, структурно-функциональными изменениями в сердце, изменениями гемодинамики в системе внутренней сонной артерии (ВСА) у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС остаются малоизученными.
В связи с этим, целью исследования явилась оценка состояния сердечнососудистой системы по данным клинико-ультразвукового исследования у пациентов с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома.
Задачи исследования:
-
Исследовать клинические особенности течения ишемических ЦВЗ у больных с МС.
-
Оценить сосудодвигательную функцию эндотелия у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
-
Определить частоту развития и степень выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий и изучить взаимоотношения данных параметров с характеристиками кровотока в глазных артериях (ГА) у больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
-
Изучить состояние артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
-
Изучить взаимосвязь между компонентами МС и структурно- функциональным состоянием сердца по данным трансторакальной ЭХО-КГ у лиц с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
Научная новизна. Впервые у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС проведено комплексное клинико-ультразвуковое исследование сердечнососудистой системы с определением состояния сосудодвигательной функции эндотелия, внутренней сонной артерии, с учетом данных о гемодинамике в глазной артерии, артерий нижних конечностей, а также структурно- функциональных особенностей сердца.
Установлено, что у подавляющего большинства больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС отмечается сочетанное атеросклеротическое поражение ВСА, сердца и артерий нижних конечностей, а также регистрируется повышение периферического сопротивления в системе ВСА. Степень выраженности структурно-функциональных изменений в сосудах при МС зависит от стадии ишемического ЦВЗ.
Выявленные корреляционные связи между выраженностью отдельных компонентов МС и нарушением функции сосудистого эндотелия, структурными изменениями во ВСА и в сердце, изменениями гемодинамики в ГА позволяют прогнозировать течение болезни и предложить стратегию адекватной патогенетической терапии больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
Практическая значимость работы. Установлено влияние компонентов МС на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ишемическими ЦВЗ. Показана необходимость проведения цветового дуплексного сканирования (ЦДС) сонных артерий и артерий нижних конечностей, а также трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ) всем пациентам с ишемическими ЦВЗ на фоне МС.
Полученные данные могут быть использованы при определении патогенетических подходов к лечению больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС, а также лечь в основу рекомендаций по своевременной диагностике и профилактике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у этого контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Степень выраженности субъективной и объективной неврологической симптоматики у пациентов с метаболическим синдромом зависит от стадии ишемического ЦВЗ.
-
Метаболический синдром приводит к нарушению сосудодвигательной функции эндотелия у больных с ишемическими ЦВЗ. По мере прогрессирования ишемии мозга происходит постепенное истощение функциональных резервов эндотелия.
-
У пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС регистрируется сочетанное атеросклеротическое поражение сонных артерий, артерий нижних конечностей и сердца. Максимальная частота, степень выраженности и распространенность атеросклеротических изменений во ВСА и артериях нижних конечностей регистрируются у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (НМК).
-
У больных с ишемическими ЦВЗ на фоне МС повышен уровень периферического сопротивления в глазной артерии, что свидетельствует об изменении гемодинамики в артериях среднего калибра системы ВСА.
-
Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с ишемическими ЦВЗ напрямую зависят от степени выраженности отдельных компонентов МС.
Полученные результаты внедрены в практику работы 1 неврологического отделения и лаборатории ультразвуковых исследований ФГБУ «НЦН» РАМН.
Протокол диссертационного исследования «Ишемические цереброваскулярные заболевания на фоне метаболического синдрома: состояние сердечно-сосудистой системы (клинико-ультразуковое исследование)» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол № 8/11 от 8.06.11.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1, 2, 3 неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, научно-консультативного отделения, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБУ «НЦН» РАМН 5 июля 2012 г. Материалы диссертации были представлены на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2011 г.), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из которых 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 60 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов.
Современные представления об основных проявлениях метаболического синдрома
Эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) в 2001г. предложили клиническое определение МС в рамках программы Adult Treatment Panel III (ATP III). Согласно данному определению, наличие трех и более из 5 компонентов позволяет поставить диагноз МС. К компонентам МС предлагалось относить: абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) более 102 см для мужчин, более 88 см для женщин)), гипергликемию (уровень глюкозы натощак 6,1 ммоль/л), гипертриглицеридемию (выше 1,7 ммоль/л), низкий уровень ХС ЛПВП (ниже 1,04 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин), АГ (артериальное давление 130/85 мм.рт.ст.). Благодаря простоте применения в клинической практике и высокой прогностической значимости в отношении развития ишемической болезни сердца (ИБС), данные критерии нашли широкое применение в большинстве стран мира.
В 2005г. Международная Федерация по диабету (IDF) дала новое определение МС - сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, АГ, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления. Принципиально новой позицией было выделение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с более узким диапазоном нормативных параметров ОТ ( 94 см для мужчин, 80 см для женщин), ЛПВП ( 1,03 ммоль/л для мужчин 1,29 ммоль/л для женщин) и глюкозы плазмы крови натощак ( 5,6 ммоль/л). Ввиду того, что каждая этническая группа имеет свои стандарты абдоминального ожирения, данное определение требует дальнейшего изучения. При сравнительном анализе прогностической значимости двух определений МС в ходе ретроспективного анализа было установлено, что критерии диагностики МС АТР III лучше прогнозируют развитие сердечно-сосудистых осложнений, чем новое определение МС [Sealy С.Н. etal.,2005].
Первые российские рекомендации по диагностике и лечению МС были разработаны в 2007г. и были дополнены в 2009г. Согласно критериям диагностики метаболического синдрома Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2009г.): основной признак - центральный (висцеральный, или абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин; дополнительные критерии: АГ (АД 130/85 мм рт.ст.), повышение уровня ТГ ( 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП ( 1,03 ммоль/л у мужчин; 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП ( 3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 ммоль/л и более, но не выше 11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностики у него МС.
По критериям компонентов выделяют полный МС - сочетание АГ, дислипидемии, ожирения, СД 2 типа и неполный - при отсутствии в структуре МС одной или более из перечисленных составляющих [Прекина Н.В., Тюряхина Н.А., 1999; Бутрова С.А., 2001].
В настоящее время МС принято рассматривать как кластер факторов, имеющих общую патогенетическую основу. При этом каждый из этих факторов, как в отдельности, так и в совокупности с другими, оказывает значительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [Чазова И.Е., Мычка Е.Б., 2002; Старкова Н.Т., Дворяшина И.В., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007; Алексеева О.П., Востокова А.А., 2009; Ахметджанова Н.М и соавт., 2010] и является предиктором атеросклероза и СД 2 типа. В то же время, при своевременной и адекватно подобранной терапии практически все проявления МС являются обратимыми.
Таким образом, в основе выделения МС лежит принцип первичной профилактики СД, атеросклероза и их последствий. Только при таком видении проблемы обосновано само выделение такого понятия как МС [Ахметджанова Н.М и соавт., 2010].
Структурно-функциональные изменения сердца
Артериальная гипертония, резистентность к инсулину и избыточное накопление жировой ткани у лиц с МС приводят в совокупности к развитии гипертрофии левого желудочка сердца. Вероятность развития гипертофии ГЛЖ у лиц с ожирением составляет 30%), в то время как у людей с нормальной массой тела - 5% [Бойцов С.А, 2005; Alpert М.А., 2001].
Для лиц с андроидным типом ожирения более характерны концентрические варианты ремоделирования миокарда, что, вероятно, является условиях постнагрузки давлением достигается за счет увеличения числа кардиомиоцитов [Бойцов С.А, 2005; Саидова М.А. и соавт., 2007; Ganau A. et al., 1992]. При этом левый желудочек испытывает повышенную нагрузку давлением в условиях нормального объема крови в сосудистом русле, что приводит к некоторому растяжению его полости. Кроме того, нарушения в РААС, изменения внутрисердечной гемодинамики, возникающие при повышенном АД, могут приводить к концентрическому ремоделированию левого желудочка. Вслед за декомпенсацией первичных приспособительных механизмов у больного развивается концентрическая ГЛЖ. Концентрическая гипертрофия влечет за собой наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хотя встречается лишь у 6-15% больных с АГ [Саидова М.А. и соавт., 2007; Koren M.J. et al., 1991; Muiesan M.L. et al., 2004].
При прогрессировании гипертонии наблюдается не только дальнейшее ухудшение процессов расслабления, но и происходит снижение податливости стенок левого желудочка [Жаринов О.И., Антоненко Л.Н., 1995; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2002; Иванов А.П., Выжимов И.А., 2006].
Вклад МС в развитие нарушений структуры и свойств левого желудочка исследовали L.A. Ferrara и соавт. [2007]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и распространенность ГЛЖ была выше среди лиц с МС. Среди всех компонентов МС большее влияние на увеличение ММЛЖ оказывали окружность талии, величина АД и уровень глюкозы плазмы крови.
По результатам исследования С. Cuspidi и соавт. [2007] выявлено увеличение риска развития ГЛЖ в 2,5 раза (р=0,003) сред лиц с МС, по сравнению с лицами без МС. Данная закономерность сохранялась во всех возрастных группах: от 17 до 40 лет (39 и 22%), от 41 до 64 лет (53 и 35%), 65 лет и старше (69 и 52%) (р 0,01 для всех групп), при этом у лиц с большим числом компонентов МС имеет место большая распространенность ГЛЖ (р 0,001) [Navarro J. et al, 2007]. Согласно данным исследования А.Т. Chinali и соавт. [2004], в которое вошли 1436 пациентов без СД и ССЗ, у лиц с МС регистрировалось увеличение объема и ММЛЖ, а также увеличение диаметра левого предсердия. Среди лиц молодого и среднего возраста, без сопутствующих ССЗ, МС приводит к увеличению ММЛЖ, размера левого предсердия, большей распространенности ГЛЖ и большему времени замедления раннего диастол ического трансмитрального кровотока [Mule G., Cerasola G., 2006]. Описывается, что нарушение метаболизма глюкозы и наличие СД 2 типа связаны с увеличением ММЛЖ у женщин [Henry R.M.A. et al., 2004].
Состояние сонных артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Анализ данных цветового дуплексного сканирования сонных артерий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией показал наличие интактных стенок в ОСА в 22 наблюдениях (55%), начальных признаков атеросклероза (НПА) в виде утолщения стенки - в 15 (37,5%), из них у 9 больных (22,5%) процесс носил односторонний характер, у 6 (15%) - двусторонний. У 3 пациентов (7,5%) в ОСА регистрировали двусторонний гемодинамически незначимый стеноз (ГНС). Интактные стенки в области бифуркации и/или в устье ВСА были выявлены у 8 пациентов (20%), НПА - у 9 (22,5%), из них в 5 наблюдениях (12,5%) процесс носил односторонний характер, в 4 (10%) -двусторонний.
ГНС в области бифуркации и/или в устье ВСА зарегистрирован у 20 больных (50%), из них у 3 (7,5%) - регистрировалось одностороннее поражение, у 5 (12,5%) - ГНС сочетался с НПА в противоположной бифуркации и/или устье ВСА, у 12 (30%) - ГНС носил двусторонний характер.
Гемодинамически значимый стеноз (ГЗС) в области бифуркации и/или в устье ВСА встречался в 3 случаях (7,5%), при этом в 1 наблюдении (2,5%) носил двусторонний характер, а в 2 (5%) - сочетался с ГНС на контрлатеральной стороне.
Сопоставление частоты и степени атеросклеротического поражения в ОСА и в области бифуркации и/или в устье ВСА представлено на рис. 3.6.
Таким образом, признаки атеросклеротического поражения в ОСА зарегистрированы у 45% больных, в то время как в области бифуркации и/или в устье ВСА - у 80% (р 0,05). Признаки атеросклероза в ОСА среди обследованных пациентов в основном были представлены утолщеним стенки, а в области бифуркации и/или в устье ВСА - стенозами 60%.
Средние показатели степени стеноза в области бифуркации и/или в устье ВСА у обследованных пациентов составляли: справа - 34,9±14,7%, слева-39,6±17,3%, среднее -37,5±16%.
Сопоставление степени и распространенности атеросклеротического поражения СА в исследуемой группе пациентов представлено в табл. 3.7.
В области бифуркации и/или в устье ВСА среди пациентов с ДЭ зарегистрировано 38 атеросклеротических бляшек. Анализ структурно-морфологических особенностей выявленных АСБ по данным ЦЦС показал, что однородные АСБ отмечены в 16 наблюдениях (42%), из них 3 (8%) -гипоэхогенной структуры, 7 (18%) - изоэхогенной, 6 (16 %) - гиперэхогенной. Неоднородные по структуре АСБ зарегистрированы в 22 случаях (58%), из них 4 (11%) - с преобладанием гипоэхогеиного компонента, 18 (47%) -преимущественно гиперэхогенной структуры (р 0,05).
Сопоставление степени стеноза со структурой и протяженностью АСБ в области бифуркации и/или в устье ВСА у обследованных пациентов представлено в табл.3.8.
Из данных таблицы следует, что достоверных отличий по частоте встречаемости однородных и неоднородных по структуре АСБ, независимо от степени стеноза ( 60% или 60%), в области бифуркации и/или в устье ВСА среди пациентов выявлено не было. АСБ протяженностью до 10 мм регистрировали только при стенозе 60%. АСБ протяженностью от 10 до 20 мм в 88% случаев регистрировали при стенозе 60%, и лишь в 12% - при стенозе 60% (р 0,05). АСБ протяженностью более 20 мм выявляли только при стенозе 60%.
Выявлена положительная корреляционная связь между степенью стеноза в области бифуркации и индексом массы тела (г=0,49; р=0,05), а также между степенью стеноза в устье ВСА и весом пациентов (г=0,47; р=0,05). Кроме того, регистрировалась тенденция к нарастанию степени стеноза в области бифуркации с увеличением возраста пациентов (г=0,45; р=0,09).
Сравнительная характеристика состояния артерий нижних конечностей среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным нарушением мозгового кровообращения
У 18% пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС отсутствовали клинико-ультразвуковые признаки поражения артерий нижних конечностей, в 55% случаев выявляли ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей на доклинической стадии заболевания и в 27% наблюдений - на фоне клинических проявлений ишемии нижних конечностей.
Частота, степень и распространенность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных с ишемическими ЦВЗ представлены в таблице 3.17.
Анализ степени и распространенности поражения магистральных артерий нижних конечностей у больных как с ДЭ, так и с перенесенным НМК свидетельствовал о преобладании гемодинамически незначимого стеноза в артериях бедренно-подколенного сегмента, в то время как в артериях голени у больных с ДЭ преобладали ранние атеросклеротические изменения артериальной стенки, а у пациентов с перенесенным НМК - гемодинамически значимые стенозирующие поражения (табл. 3.18).
В целом, из результатов исследования артерий нижних конечностей у пациентов с ишемическими ЦВЗ на фоне МС, можно заключить, что частота, степень и распространенность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у лиц с МС нарастает по мере прогрессирования ЦВЗ и сопоставима с картиной поражения сонных артерий. При этом, большая часть атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей различной степени выраженности, протекало клинически асимптомно.
Похожие диссертации на Ишемические цереброваскулярные заболевания на фоне метаболического синдрома: состояние сердечно-сосудистой системы (клинико-ультразвуковое исследование)
-
