Содержание к диссертации
Введение
Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИИ ЦЕРЕБРОВАСКУ-ЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (обзор литературы):
1.1 Проблемы ранней диагностики сосудистых заболеваний головного мозга 14
1.2 Особенности вегетативных дисфункций при церебровас-кулярных заболеваниях 23
1.3 Особенности центральной и церебральной гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях 36
Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
2.1. Характеристика обследованных больных 51
2.1.1. Клинические методы исследования 54
2.2. Характеристика дополнительных методов исследования 56
2.2.1. Исследование вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы 56
2.2.2. Ультразвуковая догшлерография 61
2.2.3. Реоэнцефалография 62
2.2.4. Эхокардиография 64
2.2.5. Холтеровское мониторирование 65
2.3. Методы статистической обработки 66
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 67
3.1. Клинические синдромы иереброваскулярных расстройств 67
3.1.1. Результаты клинического исследования больных с синдромом вегетативной дистонии 67
3.1.2. Результаты клинического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга 75
3.1.3. Результаты клинического исследования больных дисциркуляторной энцефалопатией 80
Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 84
4.1. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и центральной гемодинамики у здоровых испытуемых контрольной группы 84
4.2. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и центральной гемодинамики у больных с синдромом вегетативной дистопии 96
4.3. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и центральной гемодинамики у больных сНПНКМ 105
4.4. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и центральной гемодинамики у больных ДЭ 1 стадии 112
4.5. Результаты изучения церебральной гемодинамики бо- ьных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний 120
Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 141
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 161
ВЫВОДЫ 167
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 169
ПРИЛОЖЕНИЕ 170
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 173
- Проблемы ранней диагностики сосудистых заболеваний головного мозга
- Характеристика обследованных больных
- Клинические синдромы иереброваскулярных расстройств
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается увеличение распространенности и удельного веса прогрессирующих ранних и хронических форм цереброваскулярной патологии (Акимов Г.А., 1983, 1990; Вознюк И.А., 1994, 2000; Одинак М.М., 2000; МихайленкоА.А., 2000; Лобзин СВ., 2000). В огромном количестве публикаций по ангионеврологии, посвященных изучению патогенеза сосудистых мозговых расстройств, основное внимание уделяется нарушениям в артериальном звене мозговой перфузии (Скоромец А.А, 1983; Верещагин Н.В., 1990, 1993; Зинченко В.А., 1991; Барсуков С.Ф., 1992; Тер-Карапетян В.А., 1993; Виленский Б.С., 1995; Михайленко А.А., 2000; Вознюк И.А., 2000). Наряду с регионарными гемодинамическими расстройствами в период становления церебро-васкулярных заболеваний большую роль играют нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и изменения гемодинамики в целом (Комиссаренко А.А., 1995; Богданов А.Н., 1998).
В качестве основных этиологических факторов цереброваску-лярных заболеваний большинством современных исследователей указываются гипертоническая болезнь в совокупности с атеросклерозом, нарушения ритма сердца, гемореологические расстройства, аномалии строения артерий и многие другие нарушения, приводящие в конечном итоге к гипоксии мозга и развитию ишемии (Верещагин Н.В. и соавт., 1980, 1990, 1993, 2000; Шмидт Е.В. и соавт., 1985; Акимов Г.А. и соавт., 1987, 1990; Гайдар Б.В., 1990; Трошин В.Д., 1992; Михайленко А.А. и соавт., 1995; Виленский Б.С., 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996, 1997, 1998; Одинак М.М. и соавт., 1997;
8 Семин Г.Ф., 1998).
Не вызывает сомнений то обстоятельство, что особую роль в происхождении сосудистых мозговых нарушений играют нарушения ритма сердца (Аристова Р.А., 1983; Верещагин Н.В. и соавт., 1990; Герасимова О.Н. и соавт., 1994; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1997, 1998). Вместе с тем, аритмии сердца и, в частности, различные варианты экстрасистолии встречаются не только у пациентов с доказанной патологией миокарда, но и у здоровых лиц (Зубарев М.А. и соавт., 2000). В значительной степени в происхождении этих экстра-кардиальных аритмий играют роль нарушения вегетативной иннервации (Баевский P.M. и соавт., 1984, 1997, 2000). В последние годы интерес к изучению вегетативных дисфункций при заболеваниях головного мозга неуклонно растет. Об этом можно судить по все увеличивающемуся количеству публикаций в литературе (Шогам ИИ. с соавт., 1992; Вейн A.M., 1991, 1998; Одинак М.М. с соавт., 1996; Хилько В.А. с соавт., 1999). Это связано с появлением в клинике новых методов исследования вегетативной регуляции, таких как спектральный анализ ритма сердца.
Наибольший интерес для совместного изучения неврологов, нейрофизиологов и кардиологов представляют ранние формы цереброваскулярной патологии (Михайленко А.А., 2000). Прежде всего, это касается начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, других инициальных и обратимых форм церебральной ишемии, мигрени, а также сложной в дифференциально-диагностическом плане вегетативно-сосудистой дистонии (Вейн A.M. и соавт., 1981; Дюкова Г.М., 1991; Бобров В.А. и соавт., 1994; Покалев Г.М., 1994; Маколкин В.И. и соавт., 1995, 1996;
9 Симоненко В.Б. и соавт., 1998).
В настоящее время недостаточно сведений о роли нарушений вегетативной регуляции центральной и церебральной гемодинамики в патогенезе и клиническом течении цереброваскулярных заболеваний. Требует уточнения систематизация цереброваскулярных расстройств в зависимости от клинических проявлений в сопоставлении с нарушениями баланса вегетативной регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности. Медикаментозная и немедикаментозная терапия и профилактика этих различных по этиологии и патогенезу сосудисто-мозговых нарушений требует патогенетически обоснованной дифференциации. Таким образом, представляется весьма актуальным и важным детальное изучение особенностей вегетативного обеспечения церебральной и системной гемодинамики, в совокупности с анализом клинической картины, преимущественно ранних форм цереброваскулярной патологии, в целях уточнения патогенеза и выработки обоснованных способов патогенетической терапии цереброваскулярных расстройств. Однако, вопрос о соотношениях системного и церебрального кровообращения не получил должного освещения в литературе. Имеются лишь единичные работы, где отражена взаимосвязь между характером сосудистых нарушений головного мозга и типами центральной гемодинамики у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (Виничук СМ., 1984; Верещагин Н.В. и соавт., 1990; Асташов СВ. и соавт., 1994). В этих работах не изучалась роль вегетативной регуляции центральной и церебральной гемодинамики. До последнего времени в клинической практике ощущается дефицит неинвазивных методов оценки состояния центральных отделов вегетативной
10 нервной системы, который был частично устранен при появлении
метода спектрального анализа ритма сердца (САРС). Данный метод на сегодняшний.момент является наиболее перспективным для изучения механизмов вегетативной регуляции, как в норме, так и при патологии (Karemaker J.M., 1993; Хаспекова Н.Б., 1996; Вейн A.M., 1998). Он позволяет количественно оценить изменения нарушенных функций вегетативной нервной системы, проследить динамику их восстановления. Однако, до сих пор не определено место этого метода в клинической неврологии, не определена его диагностическая значимость и недостаточно изучены выявляемые им изменения при начальных формах цереброваскулярных заболеваний. Это и послужило основанием для изучения нами вегетативно-гемодинамических характеристик начальных форм цереброваскулярных заболеваний, а также уточнения особенностей мозговой гемодинамики при разных типах центрального кровообращения у здоровых и у больных молодого возраста с начальными формами цереброваскулярных заболеваний.
Цель исследования: Изучить характер и направленность вегетативных и гемодина-мических нарушений при ранних формах цереброваскулярных заболеваний.
Основные задачи исследования:
Изучить типичные изменения спектра сердечного ритма при ранних формах цереброваскулярных заболеваний.
Установить соотношения между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма и типами центральной гемодинамики.
3. Определить соотношения центральной и церебральной
гемодинамики в процессе формирования цереброваскулярной болезни.
Научная новизна:
Впервые представлены результаты комплексного клинического, функционально-диагностического и нейрофизиологического исследования больных молодого возраста с начальными формами церебро-васкулярных заболеваний. Впервые проведено исследование баланса вегетативной регуляции сердечного ритма, клинико-физиологическая оценка центральной и церебральной гемодинамики у больных по мере развития цереброваскулярной болезни от донозологических стадий до манифестных форм. Показаны новые возможности ранней диагностики преморбидных состояний системы кровообращения с помощью комплексных исследований гемодинамики, учитывающих тип регуляции, уровень артериального давления, соотношение минутного объема кровообращения (МОК) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Обоснована целесообразность использования расчетного метода определения полушарного кровотока для диагностики цереброваскулярных заболеваний.
Практическая значимость.
Результаты выполненного исследования в значительной степени уточняют и дополняют представления о роли вегетативных нарушений в развитии сосудистой патологии головного мозга. Определен характер, роль и место вегетативно-сосудистых нарушений, расстройств центральной гемодинамики в формировании начальных проявлений цереброваскулярных заболеваний. Полученные результаты позволяют индивидуализировать патогенетическую терапию и профилактику ранних форм цереброваскулярных забо-
12 леваний. Расширены возможности подбора индивидуальных
программ лечения и реабилитации, включающие комбинированное и дифференцированное применение медикаментозных и физиотерапевтических методов, что существенно улучшает результаты лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий при сосудистой патологии мозга, особенно в начальных стадиях. Основные положения, выносимые на защиту:
Спектральный анализ ритма сердца и оценка типа центральной гемодинамики позволяют дифференцировать и индивидуализировать диагностику ранних форм цереброваскулярных заболеваний.
Мониторинг показателей центральной гемодинамики с определением типа кровообращения позволяет уточнить патогенетические механизмы формирования ранних форм цереброваскулярных заболеваний, разработать индивидуальные программы лечения и реабилитации больных.
Реализация результатов исследования: Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику работы кафедры нервных болезней ВМедА им. СМ. Кирова, неврологических отделений 1472 Военно-морского госпиталя, лечебно-диагностического центра КЧФ, 110-й поликлиники КЧФ. По теме исследования внедрено два рационализаторских предложения (удостоверения № 1305,1306 от 18 сентября 2002 года).
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на I съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров и психиатров-наркологов Казахской ССР, Алма-Ата, 1987 год; II Международной научно -
методической конференции «Менеджмент малого и среднего бизнеса: проблемы, обучение, перспективы», Украина, Севастополь, сентябрь 2002 года; XV всероссийской научно-технической конференции молодых ученых и специалистов «Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы», Россия, Рязань, декабрь 2002 года. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации: Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 26 таблиц. Библиографический указатель содержит 293 источника, из них 226 на русском и 67 на иностранных языках.
Проблемы ранней диагностики сосудистых заболеваний головного мозга
Вопросы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга в последние годы приобретают особую актуальность (Акимов Г.А. и соавт., 1990г.; Верещагин Н.В. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М. и соавт., 1995, 1997, 2000; Михайленко А.А. и соавт., 2000).
Цереброваскулярные заболевания мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносят огромный экономический ущерб обществу: они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов - второе место среди причин смертности взрослого населения (Одинак М.М. и соавт., 1995, 1997, 2000; Михайленко А.А. и соавт., 2000).
Высокая частота и широкая распространенность сосудистых заболеваний мозга определяют актуальность их дальнейшего изучения (Верещагин Н.В. и соавт., 1980, 1993; Акимов Г.А., 1983, 1987; Скоромец А.А. и соавт., 1986; Bogousslavsky J. et al., 1993; Одинак М.М. и соавт., 1997, 2000; Михайленко А.А., 2000; Жулев Н.М., 2002). Сосудистые заболевания головного мозга по-прежнему лидируют в качестве одной из основных причин смерти и инвалидизации больных в ведущих индустриальных державах мира (США, Германия, Япония), несмотря на высокую научно-техническую и фармакологическую оснащенность их лечебных учреждений (Одинак М.М. и соавт., 1997). Этот факт обусловливает дополнительный интерес к этим заболеваниям с позиции уточнения патогенеза, диагностики, включая донозологические формы, поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики, создания индивидуальных реабилитационных программ.
Наибольший интерес для совместного изучения неврологов, нейрофизиологов и кардиологов представляют ранние формы цереброваску-лярной патологии (Гирич Т.Н., 1992; Михайленко А.А., 2000). Прежде всего это касается начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, других инициальных и обратимых форм церебральной ишемии, а также сложной в дифференциально-диагностическом плане вегетативно-сосудистой дистонии (Вейн A.M. и соавт.,1981; Дюкова Г.М., 1991; Покалев Г.М., 1994). В связи с этим, взаимодействие между ангио-неврологами и кардиологами в поиске точек соприкосновения в изучении роли нарушений и соотношения центральной и церебральной гемодинамики приобретает особую актуальность и значимость (Гусев Е.И. и соавт., 1991, 1994; Зубарев М.А. и соавт., 2000). Структура цереброваску-лярных заболеваний неоднородна в различных возрастных группах, а в молодом возрасте (18-39 лет), главным образом, приходится сталкиваться с вегетативными дисфункциями, формирующими синдром вегетативно-сосудистой дистонии, церебральную ангиодистонию, начальные формы гипертонической болезни, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, начальные формы хронической атеросклеро-тической дисциркуляторной энцефалопатии и др. (Вейн A.M. и соавт. 1981; Акимов Г.А., 1983, 1987; Шутов А.А. и соавт., 1991; Шелыгин СИ., 1995; Веневцева Ю.Л. и соавт., 2000; Шматов В.И. и соавт, 2000). Для вегетативных дисфункций, с одной стороны, характерны "малые" клинические проявления, а с другой стороны требуется пристальное внимание клинициста в связи с возможными жизнеопасными осложнениями и прогнозом.
Характеристика обследованных больных
Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования. Для осуществления основных направлений работы был выбран принцип подбора комплекса диагностических методов, способных охарактеризовать развитие вегетативных дисфункций и гемодина-мических расстройств по основным патогенетическим механизмам -изменения вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности, дисфункции сосудодвигательных центров, изменения тонуса сосудов и нарушения центральной гемодинамики.
Достижение комплексной оценки гемодинамических расстройств и вегетативных дисфункций осуществлялось путем поэтапного изучения:
- жалоб, клинической картины, лабораторных, рентгенологических, электрокардиографических исследований с верификацией сосудистого заболевания;
- показателей центральной гемодинамики в покое и при орто-клиностатической пробе (кардиоритмография, эхокардиография);
- региональной и общемозговой гемодинамики, в том числе миогенной регуляции тонуса церебральных сосудов (реоэнцефало-графия с применением нитроглицериновой пробы);
- магистрального и коллатерального кровотока (УЗДГ);
- вегетативного тонуса и обеспечения деятельности (неврологический осмотр, спектральный анализ ритма сердца).
Характеристика обследованных больных. Работа выполнена на базе неврологических отделений 1472 ВМКГ имени Н.И. Пирогова г. Севастополь (КЧФ). В основу работы положены результаты комплексного клинико-неврологического и электрофизиологического обследования 85 пациентов с ранними формами цереброваскулярных заболеваний и 45 здоровых лиц, составивших группу контроля при вегетативных и гемодинамических исследованиях. Всем больным, наряду с клинико-неврологическим, проведены комплексные электрофизиологические исследования. При распределении обследованных по нозологическим формам, стадиям течения и клиническим вариантам сосудисто-мозгового расстройства руководствовались классификацией сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В., Максудов А.А., 1985) в модификации кафедры нервных болезней ВМА (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 1997).
Для объективизации нарушений со стороны нервной системы, установления характера и типа течения цереброваскулярных заболеваний, а также степени компенсации нарушенных функций, выполнялось традиционное клинико-неврологическое исследование по общепринятой методике (А.В. Триумфов, 1974), включающей исследование когнитивных функций, состояния черепных нервов, двигательной, координаторной сфер, чувствительности и вегетативной нервной системы.
Изучались жалобы, анамнез, выполнялись клинические, лабораторные, биохимические исследования с изучением коагулограммы, белкового и липидного обменов, холестерина, триглицеридов, острофазовых реакций, при показаниях, с дифференциально-диагностической целью изучался состав спинномозговой жидкости.
Клинические синдромы иереброваскулярных расстройств
Среди 85 больных, прошедших комплексное обследование, наше внимание привлекли 31 человек с синдромом вегетативной дистонии. Причиной такого выбора стала малая изученность совокупности вегетативных и гемодинамических нарушений при этой форме цереброваскулярных нарушений, спорная, а подчас и противоречивая оценка роли и значимости этих заболеваний в развитии более грубых сосудисто-мозговых нарушений. К тому же, в доступной литературе, комплексного клинипо-неврологического и электрофизиологического исследований с оценкой центральной гемодинамики этой категории пациентов мы не обнаружили.
Оценивая клинические особенности вегетативной дистонии, учитывали тот факт, что она не является самостоятельной нозологической формой, а синдромом, в основе которого лежит дезинтеграция лимбико-ретикулярного комплекса.
Причины этой дезинтеграции являются собственно этиологическими факторами СВД. Причем реализация этих факторов облегчается при наличии конституционально обусловленной или врожденной дисфункции лимбико-гипоталамо-гипофизарных образований мозга в сочетании с определенной структурой личности. Согласно классификации A.M. Вейна (1991) к первичной относили вегетативную дистонию конституционального характера.
Вегетативная дистония у обследованных больных носила как моно, так и полисистемный характер. Вегетативные расстройства проявлялись в кардиоваскулярной системе (вегетативно-сосудистая дистония), респираторной системе (гипервентиляционный синдром), в системе желудочно-кишечного тракта (нейро-гастральная дистония), в мышечной, вестибулярной, терморегуляционной и потоотделительной системах. Чаще наблюдался полисистемный вариант СВД.
Распределение больных для исследования проводили в соответствии с классификацией A.M. Вейна (1991), т.е. выделяли перманентный и пароксизмальный типы течения СВД. К перманентному относили такой тип течения СВД, при котором у больных отсутствовали ярко выраженные приступообразные усиления эмоционально-вегетативных расстройств, называемых вегетативными кризами. Наиболее существенным фактором патогенеза вегетативных кризов являлась центральная вегетативная дизрегуляция с нарушением синергизма эрготропной и трофотропной деятельности. Развившийся дисбаланс проявлялся вегетативной активацией с преобладанием на периферии тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы.
