Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Эпидемиология 7
1.2. Инфаркты мозжечка 9
1.3. Кровоизлияния в мозжечок 16
1.4. Осложнения церебеллярных инсультов 21
1.5. Методы диагностики 24
1.6. Лечение церебеллярных инсультов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 35
2.3 Статистическая обработка полученных данных 40
Глава 3. Инфаркты мозжечка 42
3.1. Общая характеристика собственных наблюдений 42
3.2. Изолированные инфаркты мозжечка 45
3.2.1. Клиническая характеристика инфарктов мозжечка различной топографической локализации 50
3.2.2. Малые инфаркты мозжечка 52
3. 2.3. Данные КТ исследований 54
3.2.4. Результаты клинико-компьютерно-томографических сопоставлений в остром периоде изолированных мозжечковых инфарктов 56
3.4. Результаты консервативного и хирургического методов лечения инфарктов мозжечка 69
Глава 4. Кровоизлияния в мозжечок 83
4.1. Общая характеристика собственных наблюдений 83
4.2. Клиническая картина кровоизлияний в мозжечок 85
4.3. Данные компьютерно-томографических исследований 89
4.4. Результаты клинико-компьютерно-томографических сопоставлений в остром периоде мозжечковых кровоизлияний 91
4.5. Результаты консервативного и хирургического методов лечения кровоизлияний в мозжечок 108
Глава 5. Обсуждение результатов 123
ВЫВОДЫ. : 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
Библиография 137
Введение к работе
Нарушения мозгового кровообращения в области задней черепной ямы занимают особое место среди других видов острой цереброваскулярной патологии, что обусловлено с одной стороны особой тяжестью их клинического течения, а с другой - перспективами хорошего восстановления при своевременной диагностике и адекватном лечении.
До введения в клиническую практику КТ как диагностического метода летальность при инфарктах мозжечка превышала 50% и достигала 80-85% у больных с компрессией ствола мозга (Supert G., Alvord Е., 1975). У больных с кровоизлияниями в мозжечок она составляла 76-90% (Мац М.Д., 1965; McKissock W., Richardson А., 1960).
При обширных церебеллярных инсультах единственным эффективным способом лечения считается оперативное вмешательство. Важность его настолько высока, что во всем мире эти операции получили название lifesaving procedure (сохраняющие жизнь) (Верещагин Н.В. и др., 1978; Brillman J., 1979; Horwitz N. et all., 1983; Da Pian R. et all., 1984; Heros R., 1992; Claus R. Hornig et all., 1994; Jauss M. et all., 1999). Однако лечебная тактика при поражениях мозжечка продолжает широко обсуждаться в литературе. В представленных публикациях цифры летальности отличаются значительной вариабельностью - при мозжечковых инфарктах колеблются от 5 до 20%, а при мозжечковых кровоизлияниях от 13 до 48% (Macdonell R. et all., 1987; Tohgi H. et all., 1993; Mathew P. et all., 1995). Эти данные свидетельствуют о том, что до сих пор нет четких критериев в ведении и выборе тактики лечения данной категории больных.
Известно, что абсолютные размеры поражения мозжечка не всегда определяют тяжесть состояния больного (Bogousslavsky J. et all., 1984). В литературе не представлены взаимоотношения между размерами очага поражения и размерами черепа (в частности задней черепной ямы), нет данных о влиянии морфометрических особенностей черепа на течение заболевания.
5 В настоящее время в мире активно обсуждаются вопросы о клинических и компьютерно-томографических предикторах ухудшения состояния больных с мозжечковыми кровоизлияниями и инфарктами (Donauer Е. et all., 1994; Pollak I. et all., 1998; Jauss M. et all., 1999). Результаты исследований носят противоречивый характер. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении церебеллярных инсультов, проблема остается, по-прежнему, актуальной и многие ее вопросы еще далеки от разрешения.
В связи с вышеизложенным целью работы явилось изучение прогностических факторов, объективно влияющих на течение и исход заболевания при инфарктах и кровоизлияниях в мозжечок на основе клинико-компьютерно-томографического мониторинга. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
Установить частоту встречаемости инфарктов и кровоизлияний в мозжечок среди других форм нарушений мозгового кровообращения по данным 23-летнего ретроспективного наблюдения.
Оценить внутричерепные взаимоотношения между размерами патологического очага в мозжечке и задней черепной ямы.
Выделить основные варианты течения кровоизлияний и инфарктов мозжечка, используя волюметрические данные о размерах поражения мозжечка и размерах ЗЧЯ.
Определить возможные корреляции между клиническими и КТ-данными для выявления критериев, определяющих течение и исход заболевания.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клиническое исследование с КТ-волюметрическим анализом церебеллярных инсультов. Дана оценка исходных поражений мозжечка (характер, локализация, размеры) и последующих процессов в развитии многообразия клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения в мозжечке. Предложен оценочный волюметрический коэффициент поражения мозжечка, представляющий собой соотношение объема поражения мозжечка к объему задней черепной ямы. Установлены три варианта клинического течения кровоизлияний и инфарктов мозжечка, соответствующие различным значениям волюметрического коэффициента поражения мозжечка. Вьщелен ряд клинических и КТ факторов, имеющих прогностическое значение при церебеллярных инсультах.
Практическая значимость.
Определено критическое значение волюметрического коэффициента поражения мозжечка, позволяющего с высокой степенью вероятности диагностировать прогредиентное течение заболевания. На основании этого разработан алгоритм дифференцированного подхода к лечению (терапевтическому или хирургическому).
Основные положения, выносимые на защиту:
Комплексное клинико-компьютерно-томографическое исследование позволяет достоверно определить характер, локализацию церебеллярного инсульта, дает возможность адекватной оценки течения заболевания, его прогноза и выбора тактики лечения.
Варианты клинического течения нарушений мозгового кровообращения в мозжечке отражают гетерогенность патологических процессов, характеризующихся различными объемами поражения мозжечка, различной степенью выраженности дислокационных процессов и острого расширения желудочковой системы.
Волюметрический коэффициент поражения мозжечка является достоверным и объективным параметром количественной оценки острых сосудистых процессов в мозжечке. При значении волюметрического коэффициента больше 0,08 следует рассмотреть вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.
Эпидемиология
Впервые как об отдельном виде нарушения мозгового кровообращения упомянул о кровоизлиянии в мозжечок Sedillot в 1813 году. Спустя полвека в 1867 году великий Charcot описал 13 случаев кровоизлияний в мозжечок и уже тогда обратил особое внимание на быстрое развитие коматозного состояния у этих больных. Первое в литературе описание инфаркта мозжечка было сделано много позже в 1893г. Menzies. Однако, за более чем вековую историю изучения этого вопроса, проблема не потеряла своей актуальности, поскольку, несмотря на небольшой удельный вес, тяжесть поражения и смертность у данного контингента больных до недавнего времени оставались максимальными.
Мозжечковые инфаркты являются относительно редкими формами цереброваскулярной патологии и составляют от 1,5% до 2,3% среди всех острых нарушений мозгового кровообращения. При аутопсиях эти показатели немного выше и варьируют в пределах 1,5 - 4,2%. (Supert G, Alvord. S., 1975; Amarenco P. et all., 1989; Tohgi H. et all, 1993), тогда как кровоизлияния в мозжечок составляют от 4,8 до 10% от общего числа всех внутримозговых кровоизлияний (Башанская М.Л., 1940; Никонова О.С, 1959; Сиверцев Ю.Я., 1967; Боголепог тт" 1968; Bogousslavsky J., 1984).
Возраст больных при церебеллярных инсультах варьирует от 17 до 80 лет, составляя в среднем 60 лет. Однако в литературе имеется достаточно большое количество наблюдений инфарктов и кровоизлияний в мозжечок у лиц молодого возраста и даже у детей (Fisher Е., 1978; Caplan L., 1991; Rosman N., 1992; Malm J. et all., 1999). При распределении частоты инфарктов мозжечка в зависимости от пола, последние более характерны для мужчин, у которых они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин, тогда как частота кровоизлияний в мозжечок примерно одинакова у обоих полов (Kase С. et all., 1993; Tohgi Н. et all., 1993).
Мозжечок и ствол головного мозга занимают заднюю черепную яму, отделяясь от большого мозга наметом мозжечка. Вес мозжечка взрослого человека в среднем составляет 136-169 грамм. Как известно, мозжечок кровоснабжается тремя артериями- верхней мозжечковой, передней нижней мозжечковой и задней нижней мозжечковой. Артерии обеих сторон анастомозируют между собой, образуя поверхностную артериальную сеть, от которой отходят короткие ветви в кору и более длинные к ядрам мозжечка (рис.1).
Общая характеристика больных
Проведено обследование и анализ 46 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в мозжечке, находившихся на лечении в НИИ неврологии РАМН. В исследование вошли только те больные, которые поступали в институт в течение первой недели инсульта. Основную группу составили 38 пациентов с изолированными поражениями мозжечка (24 больных с инфарктами и 14 больных с кровоизлияниями в мозжечок). Дополнительно проанализировано 7 пациентов с сочетанными поражениями ствола и мозжечка и 1 больной, имевший кровоизлияние в мозжечок с распространением в ствол мозга (рис.4).
Как видно из таблицы среди больных с инфарктами мозжечка отмечалось преобладание мужчин, соотношение мужчины/женщины составило 2:1, (р 0,05). У больных с церебеллярными кровоизлияниями наблюдалось преобладание женщин. Возраст больных с инфарктами мозжечка колебался от 35 до 76 лет, составляя в среднем 56,3±10,2 года. Возраст больных с кровоизлияниями варьировал от 15 до 74 лет, составляя в среднем 56,8±16,9 лет (рис.5). В описываемых группах преобладали больные в возрасте от 51 до 60 лет.
Обследование носило комплексный характер. Оно включало тщательное изучение жалоб, анамнестических данных, динамическое клиническое наблюдение с проведением общего и неврологического осмотра, стандартное лабораторное исследование, нейроофтальмологическое и отоневрологическое исследования. У поступавших больных степень угнетения сознания оценивалась по шкале комы Глазго (Teasdale G., Lennet В., 1974). В качестве инструмента измерения неврологических нарушений использована шкала National Institute of Health (NIH) - Stroke Scale (Brott T. et all., 1989; Biller J. et all., 1990). Анализ клинических данных проводился в течение первых 3 недель инсульта. По срокам поступления больные распределились следующим образом: (рис.ба, б). Как видно из представленных данных, большая часть больных поступила в институт в первые 3 суток от начала инсульта. Тяжесть и уровень бодрствования оценивались по шкале комы Глазго (рис.7). У 17 пациентов с инфарктами мозжечка уровень сознания был сохранен, оглушение наблюдалось у 7 больных, сопор - у 4 больных, кома - у 3 больных. У больных с кровоизлияниями у 7 пациентов уровень бодрствования был сохранен, 3 больных были в оглушении, 4- в сопоре и 1 больная находилась в коме.
Общая характеристика собственных наблюдений
Среди всех наших пациентов изолированные инфаркты правого полушария мозжечка были выявлены у 14 больных, левого полушария - у 8 больных, у одного больного инфаркт распространялся на правое полушарие и червь мозжечка, еще в одном наблюдении отмечался инфаркт обоих полушарий и червя мозжечка. Инфаркты мозжечка с геморрагическим компонентом наблюдались у 2 больных. Трое больных с сочетанными инфарктами ствола и мозжечка имели очаги в продолговатом мозге, 3 - в варолиевом мосту 43 и один пациент инфаркт зрительного бугра и мозжечка. Распределение инфарктов мозжечка по бассейнам кровоснабжения представлено в табл.7.
В нашем исследовании большинство изолированных мозжечковых инфарктов располагалось в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (14 больных), инфаркты на территории верхней мозжечковой артерии встречались гораздо реже (3 наблюдения), и, наконец, инфаркты, распространявшиеся на территории двух бассейнов кровоснабжения, имели место у 4 больных. Нетерриториальные инфаркты были отмечены в 3 наблюдениях. У 4 пациентов с сочетанными поражениями ствола и мозжечка инфаркты локализовались на территории кровоснабжаемой ВМА, в 3 случаях на территории ЗНМА.
Основными заболеваниями, на фоне которых развивались нарушения мозгового кровообращения в ЗЧЯ, являлись артериальная гипертония в сочетании с атеросклерозом. В общей группе изолированных и сочетанных со стволом инфарктов мозжечка такое сочетание было отмечено у 21 (68%) больного, из них у 9 (43%) больных основной причиной развития инфаркта стала окклюзия позвоночной артерии. Вторым по частоте основным патологическим процессом являлась патология сердца. Клинические и/или ЭКГ признаки ишемической болезни сердца (ИБС) имелись у 12 больных, причем 4 пациентов перенесли инфаркт миокарда. Нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии или частой экстрасистолии наблюдались у 8 пациентов. Механизм развития инсульта был отнесен к кардиоэмболическому у 5 (16%) больных (при наличии у пациента кардиальной патологии с риском развития эмболических осложнений и отсутствии других вероятных причин ишемического инсульта). Преходящие нарушения мозгового кровообращения до развития инсульта наблюдались у 3 пациентов, в прошлом 4 больных перенесли нарушения мозгового кровообращения в бассейнах различных мозговых артерий (2- в бассейне средней мозговой артерии, 1- в вертебрально-базилярном бассейне), причем один из больных перенес субарахноидальное кровоизлияние. На момент развития инфаркта мозжечка 3 пациентов имели стойкий неврологический дефицит. Бессимптомные очаги в больших полушариях мозга были найдены при КТ в одном наблюдении. Сахарный диабет был диагностирован у 3 больных, ревматизм у 1 пациента. Всего в группе изолированных инфарктов мозжечка (24 пациента) окклюзия позвоночной артерии (ПА) была выявлена у 6 больных, окклюзия подключичной артерии (ПкА) с развитием стил-синдрома была диагностирована у 1 пациента и окклюзия задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) наблюдалась в 1 случае, (диагноз ставился на основании ангиографического или допплерографического исследований). Гемодинамически значимые стенозы позвоночной артерии были выявлены у 2 больных, гипоплазия одной из позвоночных артерий у 5 больных. В группе больных с сочетанным поражением ствола и мозжечка из 7 больных, окклюзия позвоночной артерии наблюдалась в 3 случаях. Данные представлены в табл.8.
