Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Головная боль напряжения. роль серотонинергической системы в формировании боли II эмоциональных нарушений (обзор литературы) 18
1.1 Современные представления об эпидемиологии, клинике и патогенетических механизмах головной боли напряжения 18
1.1.1. Клшшко-эпидемиологическая характеристика больных с головной болью напряжения 20
1.1.2. Современные представления о механизмах формирования болевого синдрома 26
1.1.3. Современные представления о патофизиологии головной боли напряжения 28
1.2. Серотопппергнческая нейромедиаторная система: значение в патогенезе боли и эмоциональных нарушений 37
1.2.1. Современные представления о серотонинергической системе мозга 37
1.2.2. Участие серотонинергической системы в регуляции процессов боли и обезболивания 45
1.2.3. Роль серотонинергической системы в формировании эмоциональных нарушений 49
1.2.4. Серотониновая система при головных болях напряжения 52
1.2.5. Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении ГБН 54
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 58
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 58
2.2. Методы специального обследования больных 69
2.3. Лечение больных головной болью напряжения с использованием антидепрессанта из группы селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин 79
2.4. Методы статистики, используемые в исследовании 81
ГЛАВА 3. Общая характеристика относительно здоровых лиц группы контроля и больных группы сравнения с вертеброгенной хронической болью в спине 82
3.1. Характеристика относительно здоровых лиц группы контроля 82
3.2. Характеристика больных группы сравнения с хронической вертеброгенной болыо в нижней части спины 87
ГЛАВА 4. Характеристика болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотонина периферической крови у больных головной болыо напряжения 92
4.1. Оценка интенсивности головной боли напряжения и ее влияния на жизнедеятельность больных 92
4.2. Характеристика психовегетативного статуса больных головной болыо напряжения 100
4.3. Интегральный психовегетативный профиль больных головной болыо напряжения 108
4.4. Количественное содержание серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных головной болыо напряжения 110
4.5. Корреляционный анализ показателей боли, психовегетативного статуса и серотонина крови в группе больных головной болыо напряжения 116
ГЛАВА 5. Влияние боли и депрессии на уровень серотонина крови при различных клинических формах головной боли напряжения 121
5.1. Показатели болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотошша крови у больных редкой головной болью напряжения 121
5.2. Показатели болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотошша крови у больных с частой головной болью напряжения 127
5.3. Показатели болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотошша крови у больных с хронической головной болью напряжения 133
5.4. Показатели болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотошша крови у больныхс сочетанием головной боли напряжения и мигрени 140
ГЛАВА 6. Сопоставительный анализ показателей болевого, эмоционального, вегетативного тестирования больных с различными клиническими формами головной боли напряжения с уровнем серотошша в сыворотке и тромбоцитах крови 147
6.1. Показатели боли, астении и качество жизни больных при различных клинических формах головной боли напряжения 147
6.2. Психовегетативный статус больных при различных клинических формах головной боли напряжения 152
6.3. Сопоставительный анализ количественного содержания серотошша крови у больных различными клиническими формами головной боли напряжения 158
6.4. Сравнение основных параметров психометрического и болевого статуса с показателями серотонинтранспортной системы у больных различными формами головной боли напряжения 160
ГЛАВА 7. Результаты лечения больных с хронической головной болью напряжения антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - флуоксетин (продеп) 163
7.1. Показатели болевого статуса и астении у больных с хронической головной болью напряжения при лечении продепом.. 165
7.2. Показатели психовегетативного статуса и качества жизни больных с хронической головной болью напряжения при лечении продепом 169
7.3. Серотонин крови при лечении больных с хронической головной болью напряжения продепом 175
Заключение. Участие серотонинергическои системы в формировании боли и эмоционально-личностных нарушений при головной боли напряжения... 181
Выводы 205
Практические рекомендации 209
Список литературы
- Серотопппергнческая нейромедиаторная система: значение в патогенезе боли и эмоциональных нарушений
- Методы специального обследования больных
- Характеристика больных группы сравнения с хронической вертеброгенной болыо в нижней части спины
- Количественное содержание серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных головной болыо напряжения
Серотопппергнческая нейромедиаторная система: значение в патогенезе боли и эмоциональных нарушений
Опубликованные в современной литературе оценки уровня распространенности ГБН представлены в широком диапазоне значений от 1,3 до 69% - у мужчин и от 27 до 86% - у женщин [21, 24, 204, 250, 285, 286].
Факт полового диморфизма при ГБН четко прослеживается во всех публикациях [16, 27, 65, 131, 140, 147, 186, 190, 193, 298]. Согласно результатам большинства эпидемиологических исследований, у женщин болевые синдромы любой локалшацни встречаются чаще, чем у мужчин, а также являются более длительными и выраженными клинически [18, 27, 131, 190]. Причины тендерных различий, по-видимому, обусловлены особенностями биологических механизмов передачи боли и спецификой мозгового обмена у женщин. Исследования на животных показали также, что в анальгетический ответ вовлечены и эстрогегаависимые механизмы. Как показывают экспериментальные исследования, женщин отличают более низкие болевые пороги и повышенное напряжение мышц, что способствует развитию у них ГБН, миофасциальных болевых синдромов, фибромиалгий [186, 193, 278]. Но самый весомый вклад в характер проявления болевого синдрома вносит психический фактор [298]. Различия психологического и поведенческого профиля у мужчин и женщин обусловливают особенности восприятия боли [147]. Стресс и болевые стимулы вызывают у женщин более выраженный, чем у мужчин, эмоциональный ответ. Это связано с большей частотой и яркостью у женщин аффективных расстройств - тревоги и депрессии [17, 27,140].
Эпидемиологическими исследованиями, проведенными немецким обществом по изучению ГБ, показано, что ГБН среди остальных форм головных болей имеет место у 88% женщин и 69% мужчин. Наиболее часто страдают ГБН лица в возрасте 20 - 40 лет. Около 13% больных испытывают первый приступ цефалгии до наступления десятилетнего возраста [65, 71, 87, 122, 264]. Обычно течение заболевания благоприятное, но если приступы недостаточно эффективно купируются и эпизодически повторяются до 30 летнего возраста, в дальнейшем, как правило, головная боль становится почти ежедневной и переходит в хроническую форму [31, 171].
По данным Schwartz (1998), уровень распространенности эпизодической ГБН в 1993 году в Германии составил 38,3%. Женщины характеризовались более высокой частотой заболеваемости по сравнению с мужчинами по возрастным, расовым и образовательным группам. Показатель распространенности увеличивался по мере повышения образовательных критериев для обоих полов, достигая максимального значения у субъектов с законченным высшим образованием: 48,5% для мужчин и 48,9% - для женщин. Частота встречаемости хронической ГБН составила 2,2%, значительно преобладая у женщин [264].
Проведенное в Дании обследование 740 больных с ГБН показало, что 74% из них имеют редкие эпизоды ГБ. В 24% случаев наблюдается частая и в 2% - ежедневная ГБН. При уточнении возраста начала ГБН оказалось, что пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни у 58% девочек и 49% мальчиков. Авторы полагают, что трудно найти человека, который никогда не испытывал бы ГБН [183,250, 252].
Сравнивая встречаемость ГБН и мигрени у детей и взрослых, B.C. Лобзин [65] приводігг следующие данные: около 60% детей страдают головной болью напряжения и 3% — мигренью. У взрослых процентное соотношение изменяется "в пользу" мигрени. Многие исследователи полагают, что, несмотря на традиционное разграничение ГБН и мигрени как разных заболеваний, их дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно в случае комбинации обоих типов ГБ [20, 29, 210, 251]. По мнению S.Silberstein (1994, 1995), проводившиеся в прошлом эпидемиологические исследовашш вряд ли способствовали осуществлешпо их дифференциальной диагностики, тогда как разработанные Международной ассоциацией боли современные клинические критерии разных форм ГБ позволяют это сделать [269, 270].
Клинически ГБН характеризуется своеобразным ноцицептивным рисунком (паттерном) в віще монотонной, тупой, давящей боли. Довольно часто больные предъявляют жалобы не столько на боль, сколько на чувство сдавления или сжимания головы, наличие скованности в віще «каски», «шлема», «ленты, натянутой вокруг головы». Характерны жалобы на "невозможность свободно думать", или что "голова стала слишком тяжелой для тела" [52,108, 109, 111, 200, 253].
Р.Боконжич (1984) упоминает также в связи с ГБН расстройство сна, который становится поверхностным, с множеством сновидений, затруднением засыпания и пробуждения. Многие больные жалуются на ощущение стянутости в горле вплоть до "globus hystericus", на ощущешіе сдавлешія в груди и дискомфорт в области сердца, а также на затруднение дыхания, анорексию, учащенное мочеиспускание. Эти пациенты плохо переносят любой шум, который их раздражает [12]. Между тем L.Blumenthal и соавт. [130], A.Friedman [153] сообщают, что такие пациешы с удовольствием смотрят телевизионные передачи. Похоже, что это позволяет им временно забыть о головной боли. В то же время больные не способны к длительной коїщеігграции внимания, чтению и другому шггеллектуалыюму усилию. Периоды психической утомляемости очень длительны.
ГБН не имеет четкой локализации, у большинства больных отмечается с двух сторон с возможной иррадиацией в височные области, лицо, порой в плечи и шею [21,162]. Интенсивность ГБН при измерении ее по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли составляет 50-60%, что несколько меньше, чем у больных с мигренью, хотя влияние ГБН на работоспособность субъекта более выражено. Как правило, интенсивность ГБН возрастает с увеличением частоты периодов боли, следовательно, по интенсивности хроническая ГБН превосходит ее эпизодическую форму [24,227].
По данным Шваркова СБ. (1993), Metsahonkala L. et al (1999), у трети пациеіггов с ГБН выявляются психогсшш детского возраста: развод родителей, потеря близких, конфликты между родіггелями и детьми и другое [107, 221]. Сіггуаціпі хронической психотравміфующей обстановки в детстве нередко сочетаются с недостаточной физической акпшпостыо, либо, наоборот, с чрезмерными физическими нагрузками. Практически у всех болыяых в анамнезе выявляются актуальные психогении, связанные с дебютом заболевания [200, 257, 285].
Методы специального обследования больных
В зависимости от количества болевых дней, переживаемых в течение месяца, и длительности боли выделены три подгруппы больных. Первую составили 96 (60%) больных с ХГБН, вторую - 24 (16%) человека с частыми ЭГБН, третью - 20 (13%) больных с редкими приступами ЭГБН (рис.2.4). Особняком стоит четвертая подгруппа из 16 больных (14 женщин и 2 мужчин), у которых ГБН сочеталась с мигренью (средний возраст - 39,53 + 10,8 лет). Дебют заболевания начался с мигрени в среднем в 12,6 лет и продолжительностью к моменту обследования уже в сочетанной с ГБН форме - 6,4 года (табл. 2.2., рис.2.5). Все больные этой группы отмечали присоединение к мигрени ГБН под действием частых психологических и стрессовых нагрузок.
Известно, что мигрень и ГБН имеют немало общих клинических черт, обусловленных вовлечением как центральных, так и периферических патофизиологических механизмов [24, 137, 274]. В связи с ведущим значением нейротрансмиттерной серотонинергической системы в центральных механизмах антиноцицепции, задача изучения ее гуморального звена у больных с выявленным сочетанием ГБН и мигрени также поставлена в данной работе.
В группу больных с ХГБН (средняя частота болевых дней в месяц -22,8±3,5) вошли 70 (73%) женщин и 26 (27%) мужчин (табл.2.2.). Средняя продолжительность заболевания равнялась 11,5+2,03 годам, что достоверно отличалось от аналогичного показателя в группах больных с ЭГБН. Возраст больных в дебюте заболевания в среднем приходился на 26,6 лет (рис. 2.5.), причем у большинства (84%) больных зафиксировано начало с эпизодической формы. У 80 (83%) пациентов ХГБН сопровождалась болезненностью перикраниальных мышц при пальпации.
В группу с частой ЭГБН (количество болевых дней в месяц - 10,5+2,7) вошли 19 (79%) женщин и 5 (21%) мужчин (табл.2.2.), средняя продолжительность заболевания составила 4,6+0,84 года, возраст больных в дебюте головной боли - 22,8 лет (рис.2.5). Группа больных, у которых наблюдались редкие эпизоды ГБН, представлена 13 (65%) женщинами и 7 (35%) мужчинами с дебютом в среднем в 18,6 лет и средней продолжительностью к моменту обследования 3,4+0,64 года (табл.2.2., рис.2.5).
Возраст больных в начале головной боли и ее продолжительность к моменту обследования. Как видно на рисунке 2.5, наиболее ранним дебютом (в возрасте больных 12,6 лет) отличается мигрень с присоединившейся в последующем -в возрасте в среднем в 24,2 года - ГБН со «стажем» 6,4+1,2 года (среднее количество болевых эпизодов в месяц - 14,2+2,84). По показателю продолжительности болей (11,5 лет) доминирует ХГБН.
В объективном неврологическом статусе у 37 (24%) человек наблюдалась минимальная симптоматика в виде незначительного равномерного оживления сухожильных рефлексов, у 50 (32%) больных обнаружен феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Нейроэндокринные нарушения, проявляющиеся изменением массы тела, аппетита, менструальной функции, выявлены у 14 (9%) больных. У 103 (66%) человек определялась напряженность и болезненность перикраниальных мышц (рис. 2.6.).
По степени представленности повышенной контрактильности мышц в группах имелись практически равные (67-71%) взаимоотношения, за исключением больных с редкими ЭГБН, где преобладали головные боли без вовлечения перикраниальной мускулатуры (рис.2.7). 100%
Провокаторами возникновения и хронизации головных болей служили различные факторы. Наиболее частыми, как видно из таблицы 2.3, являлись эмоциональное напряжение (94 человека), умственное переутомление (35 больных) и недосыпание (18 человек). (90%) человек, кроме жалоб на головную боль и сопутствующие ей симптомы, активно отметили плохое общее самочувствие и предъявляли дополнительные жалобы, как правило, вегетативного, аффективного и астенического характера. Самыми распространенными среди них явились утомляемость (63 человека, 40%), снижение фона настроения (52 человека, 33%), тревога (49 человек, 31%), сонливость (48 человек, 30%), боли в области шеи (42 человека, 27%) и раздражительность (24 человека, 15%).
При самооценке интенсивности цефалгий (по 150-мм ВАШ боли) на момент первичного обследования больных ГБН в целом преобладали цефалгий умеренной степени выраженности (рис. 2.8). Так, боль имела легкую (0-50 мм) интенсивность у 28 (19%) человек, умеренную (50-100 мм) - у 121 (77 %) и выраженную (100-150 мм) - только у 7 (4%).
Тенденция к увеличению интенсивности цефалгического синдрома (по ВАШ боли) прослеживается по нарастающей от редкой ЭГБН к сочетанию ГБН с мигренью (рис.2.9).
Интенсивность самооценки (по ВАШ) головной боли в группах наблюдения. Среди обследованных у 33 (21%) человек наблюдался абузусный фактор. Злоупотребление анальгетиками имели 24 больных с ХГБН и 9 - при сочетании ГБН и мигрени. При снижении порога головной боли у больных, как правило, развивалась астения, сопровождающая стратегию пассивной адаптации и прекращение текущей деятельности. Факт общей астении присутствовал в 91% случаев обследованных по шкале астении, при этом в виде легкой степени она была у 27%, умеренной - у 35% и тяжелой - у 29% больных. Глубокая степень общей астении имела место у 18 больных с ХГБН.
Анализ эмоционально-личностной сферы больных ГБН показал, что 112 (79%) человек на момент исследования имели депрессию, коморбидную с тревогой. У 62 (44%) больных констатирована легкая (11-19 баллов) степень депрессии, у 23 (16%) - средняя (20-26 баллов) и у 27 (19%) - высокая, когда показатель шкалы Бека превышал 26 баллов (рис. 2.10.). 30 (21%) обследованных, не имевших депрессии, относились к группе больных с ЭГБН. нет легкая умеренная тяжелая
Распределение больных ГБН по степени депрессии. 25 (92%) больных с выраженной степенью депрессии входили в группу ХГБН (средний балл - 20,5 ± 7,6), что сочеталось с большой длительностью и интенсивностью боли при этом типе цефалгии. Все (100%) больные ГБН имели показатели реактивной и личностной тревожности, превышающие нормальные параметры; средние значения ее составили соответственно 49,4 + 12,6 и 52,8 + 7,3 баллов (рис. 2.11, 2.12). Несомненным лидером по уровню этого аффективного показателя является группа больных с комбинацией двух типов головной боли, в которой в 92% случаев имелась высокая степень как реактивной, так и личностной тревожности.
Характеристика больных группы сравнения с хронической вертеброгенной болыо в нижней части спины
В нашем исследовании сформирована еще одна группа наблюдений, состоящая из 20 больных (18 женщин и 2 мужчин) в возрасте 30-60 лет с хронической (более 3 месяцев) вертеброгенной болью в нижней части спины. Ее условно можно квалифицировать в качестве группы сравнения, учитывая общность патофгаиологических механизмов формирования боли вообще. Больные этой группы были обследованы нами по аналогичной с больными ГБН программе, включая характеристики болевого синдрома и психометрическое тестирование. Кроме того, принимая во внимание направленность нашего исследования на характеристику серотониновой системы в патогенезе ГБН, больным с хронической вертеброгенной болью также исследовано количественное содержание серотошша сыворотки крови.
Интенсивность хронической боли в спине составила в среднем по ВАШ 55,0± 10,37 мм. Показатели КБО в группе свидетельствовали о выраженности аффективных нарушений, интенсивности болевого синдрома и снижении уровня самокоіпроля больных: интенсивность боли равнялась 2,6±0,22 баллам, влияние боли на жизнь - 2,1±0,2, самоконтроль боли - 3,7±0,24, аффективный дистресс - 2,5±0,3, показатель поддержки значимого человека - 3,8+0,33 баллам. Уровень общей астении равнялся 10,8+2,3 баллам, средний суммарный балл всех подшкал астении составил 54,4 + 6,2 балла. У больных с хронической дорсалгией отмечалось снижение (до 25,5+2,7 %) качества жизни.
Психометрическое тестирование выявило эмоционально-личностные нарушения у 19 из 20 больных с хроническими болями в нижней части спины, в том числе в виде депрессии у 7 человек, тревоги - у одного, и сочетания тревоги и депрессии -у 11. Среднее значение депрессии по шкале Бека равнялось 10,6±2,36 баллам. Госпитальная шкала тревоги и депрессии подтвердила наличие легкой (субклинически выраженной) тревоги и депрессии со средними значениями соответственно 8,1±0,63 и 7,5±0,64 баллов. Тест жизненных событий Пейкела показал достоверно большее (44,7±9,5 балла), чем в контрольной группе, количество стрессовых жизненных событий за последний год. У больных с хронической вертеброгенной болью в спине по тесту Спилбергера-Ханина отмечен высокий уровень реактивной (58,4±4,27 балла) и личностной тревоги (43±4,09 балла). У 18 (90%) из них выявлен синдром вегетативной дистонии, среднее значение которого по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» составило 31,0+3,3 балл, по «Схеме...»-40,5±4,3 баллов.
Таким образом, больные группы сравнения с хронической вертеброгенной болью в нижней части спины по полученным нами данным характеризовались дорсалгиями умеренной интенсивности, субклинически выраженной депрессией, высоким уровнем реактивной тревоги. Психовегетативный профиль больных с хронической нейропатической болью в спине представлен на рис. 3.5 и отличается от аналога контрольной группы. Психовегетативный профиль боли больных с хроническими вертеброгенными болями в нижней части спины. Концентрации серотонина в сыворотке крови у больных данной группы до лечения оказалась существенно ниже (162,6±35,2 нг/мл, pwv KS,NW 0,05), чем в контроле (244,7±40,1 нг/мл).
Всем больным группы сравнения с вертеброгенным болевым синдромом проведено исследование показателей эмоционального, болевого и вегетативного статуса и серотонина сыворотки крови в процессе и после курса лечения флуоксетином.
Тестирование боли показало, что после двадцатидневного курса терапии флуоксетином интенсивность хронической боли в спине достоверно снгаилась по ВАШ с 55,0+10,37 до 46,7± 10,46 мм (pwv 0,05) и по КБО - с 2,6+0,22 до 1,9+0,19 (pwv,KS NW 0,001). Следующие показатели комплексного опросника, характерівуїощие болевой синдром, или не изменились, или улучшились несущественно (р 0,05): влияние боли на жизнь - с 2,1+ 0,2 до 2,0+0,2, ее самокоіггроль - с 3,68+ 0,24 до 3,53+0,19, аффективный дистресс - с 2,5+ 0,3 до 2,1+ 0,21, и показатель поддержки значимого человека-с 3,79±0,33 до 3,6±0,17 баллов.
Количественный анализ показателей эмоционального состояния больных через 20 дней приема флуоксетина выявил отсутствие существенных гоменений. Все исследованные тесты оказались практически такими же, что и до курса лечения. В частности, самооценка депрессии по шкале Бека несущественно снюилась с 10,6 + 2,36 до 9,0 + 2,3 баллов (р 0,05). Депрессия регистрировалась у 12 из 20 больных, вместо 15 - до лечения флуоксетином. Значения по госпитальной шкале тревоги и депрессии в группе незначительно сшвились в подшкале «тревога» - с 8,05 + 0,63 до 7,95+ 0,72 баллов (р 0,05), и подшкале «депрессия» - с 6,5+ 0,64 до 7,95 + 0,56 балла (р 0,05). У больных с хронической болью в спине после двадцати дней лечения флуоксетином по тесту Спилбергера-Ханина также недостоверно (р 0,05), но сшвился уровень реактивной тревожности (с 58,4+4,27 до 52,2 + 3,44 баллов) и степень личностной тревоги (с 43 + 4,09 до 36,9 + 3,21 баллов). Вегетативный статус больных через 20 дней лечения практически не изменился: по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» его значение снизилось с 31,0 + 3,3 до 28,45 + 3,97 баллов (р 0,05) и по «Схеме» - с 40,5 + 4,3 по 38,1 + 3,95 балла (р 0,05). Качество жизни больных также осталось без изменений (с 25,5+ 3,1 до 25,3+2,9 баллов, р 0,05). Концентрация серотонина в сыворотке крови уменьшилась с 162,6±35,2 до 73,8±10,1 нг/мл (р 0,05).
Негативные результаты 20-дневного курса лечения хронической боли в спине флуоксетшюм не оказались неожиданными. Они свидетельствовали о том, что трехнедельная продолжительность приема антидепрессанта из группы СИОЗС, к каким относится используемый нами препарат, недостаточна для терапевтического эффекта, поскольку оптимальной продолжителыюстыо курса терапии, по данным литературы, считается восьминедельный цикл. В связи с этим нами предпринято исследование показателей алгического, эмоционального статуса и уровня серотонина сыворотки крови после 60-дневного приема флуоксетина. Тестирование боли после полноценного курса лечения флуоксетшюм показало достоверное снижение интенсивности боли и ее влияния на жюнь по всем исследованным показателям. В частности, с высокой долей достоверности, относительно данных до лечения, уменьшилась интенсивность боли по КБО с 2,53 + 0,19 до 1,35 ± 0,15 баллов (pwv KS IW 0,001) и по ВАШ самооценки боли - с 55,0 ± 10,37 до 40,0 + 10,4 мм (pKS lw 0,01). Достоверно сшгзилось (до 1,8 + 0,18 баллов, pMW 0,01) влияние боли на жівнь, уменьшился аффективный дистресс (с 2,8 + 0,23 до 1,8 ± 0,41 баллов, p O l).
Количественное содержание серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных головной болыо напряжения
Анализ оценочного каталога жизненных событий показал достоверно большее (81,7 28,8 балл, рКБ м 0,001), чем в контрольной группе, количество фиксируемых за последний год жизненных событий, воспринимаемых как стрессовые. Как показано в таблице 5.2, частая ЭГБН сопровождалась высоким уровнем (48,3 + 8,2, pKSMWWW 0,01) реактивной и личностной (48,9 + 8,0 баллов, pKSMWWW 0,01) тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, а также субклинически выраженной тревогой по более объективной психометрической шкале - HADS (8,6±2,5, рк 0,01, рш О,0б5).
Показатели болевого, психовегетативного статуса и количественного содержания серотонина в пери ферической крови (М + а ) у болі ных с частой ЭП SH Показатели Контрольная группа Больные частой ЭГБН pWW.KS,MW п Среднее ± станд. отклонен. В Среднее ± станд. отклонен. Интенсивность боли по ВАШ, баллы 20 - 40 65,4± 14,05 КБО, баллыИнтенсивность боли влияние боли на жизньсамоконтроль аффективный дистресс поддержка близкого человека 20 - 16 2,6±0,57 2,9±0,49 3,4±0,68 3,1±0,55 3,5±0,65 Шкалы астении, баллыОбщая астенияФизическая астенияПонижение активностиСнижение мотивацииПсихическая астенияОбщий суммарныйбалл астении 20 8,2 ±1,4 6,2 + 2,1 6,8 ±2,8 4,3 ± 1,98 6,56 ±2,732,1 ±2,8 13 15,1±3,3 12,2±2,9 12,0±2,2 9,46±1,45 11,8±3,560,56±3,1 pw 0,001р 0,001p O Olдля всехпоказателей
Депрессия у больных этой группы была легкой степени (13,2±4,5 баллов, pKs,Mw,ww 001) по шкале Бека и отсутствовала по шкале HADS. У всех больных с частыми пароксизмами ЭГБН зарегистрирован синдром вегетативной дистонии значимый (по сравнению с контрольными значениями) по данным «Вопросника...» (36,5 + 10,2 баллов, pMW=0,006, pKS 0,001) и слабодостоверный - по данным «Схемы...» (41,4+11,2 балл, р =0,006). Психовегетативный «портрет» больных с частыми эпизодическими цефалгиями напряжения по полученным нами данным занимает большую (относительно контроля) площадь на радиограмме по всем ее показателям. интенсивность боли по ВАШ
В крови больных с частыми ЭГБН наблюдалось значимое снижение количественного содержания серотонина в сыворотке до 179,4±44,4 нг/мл (в контроле - 244,7 ± 40,1 нг/мл, pKS 0,01, pMW=0,0007) и в тромбоцитах до 382,5±58,6 нг/мл (514,36 ± 105,1 нг/мл, pKS 0,05, pMW=0,007). Показатель захвата серотонина тромбоцитами составил 203,7±66,25 нг/мл и имел, таким образом, тенденцию (р 0,05) к уменьшению относительно контрольных значений (табл.5.2, рис. 5.6).
Клинический пример 2. Больная 3., 40 лет, поступила в клинику неврологии 17.10.03 с жалобами на двусторонние головные боли сжимающего характера в виде «каски» с давлением на глаза, сопровождающиеся сонливостью, чувством нехватки воздуха, сердцебиением. Головные боли провоцируются умственным переутомлением, переменой погоды. Они стали беспокоить больную с 36-летнего возраста, с частотой в среднем 3-4 в месяц и продолжительностью 4-6 часов, возникали обычно после умственных перегрузок и стрессов, во второй половине дня, купировались сном. В последние 6 месяцев они участились до двух эпизодов в неделю. Для снятия головной боли требуется прием анальгетиков, седативных средств.
Объективно: Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в минуту. Пятнистая гиперемия верхней половины туловища («ожерелье Венеры»). Мышцы скальпа, шеи, воротниковой зоны напряжены и болезненны при пальпации. В неврологическом статусе отмечаются положительный симптом Хвостека, симметричное оживление сухожильных рефлексов, больше с ног, без патологических симптомов. Гипергидроз и похолодание ладоней и стоп.
Дополнительные методы исследования: общеклинический и биохимический анализ крови без патологии. На краниограмме от 9.09.03 г. отмечен усиленный рисунок пальцевых вдавлений. Турецкое седло без особенностей. УЗДГ БЦА от 21.10.03: гемодинамически значимых изменений кровотока не выявлено. Компьютерная томография головного мозга от 23.10.03 г.: незначительное расширение конвекснтальных субарахноидальных борозд в лобно-теменных областях с обеих сторон. Очагов с патологической плотностью в веществе головного мозга не выявлено. Тестирование болевого, психовегетативного статуса и исследование серотонина крови:
Диагноз: Астенический невроз с тревожным компонентом. Частая умеренной степени эпизодическая головная боль напряжения с участием перикрапиальпых мышц. Синдром вегетативной дистопии, перманентное течение. Данное клиническое наблюдение демонстрирует больную с частыми ЭГБН, с высокой степенью тревожности, астении и вегетативной дистопии. Головные боли имеют типичную для ГБН умеренную интенсивность II сопровождаются несущественным снижением уровня серотонина сыворотки и тромбоцитов крови.
Таким образом, учащение приступов ЭГБН приводит у больных к нарастанию уровня тревоги, депрессии и вегетативных нарушений, к усилению тяжести болевого синдрома и ухудшению качества их жшни, что имеет отражение в легком снижении концентрации сывороточного и содержания тромбоцитарного серотонина.
Интенсивность цефалгии у больных с ХГБН по ВАШ еще более наросла относительно обеих ее эпизодических форм и составила 70,8 + 17,2 мм (табл.5.3). При хронификации цефалгии, как показано на рис. 5.7 и представлено в таблице 5.3., происходят существенные сдвиги покзателей КБО, которые свидетельствует о выраженности психогенных нарушений, снижении уровня самоконтроля и значительном влиянии боли на социально-бытовую жизнь больных. В частности, нарастает степень интенсивности боли до 3,25 + 0,7 баллов (pMW=0,004), ее влияние на жизнь (3,7 + 0,6 баллов, pMW 0,001, pKS 0,025) и аффективный дистресс (4,1 ± 0,78 балл, р1 0,05, p\vw о501, рШУ 0,001). Отрицательные шкалы КБО также значимо увеличиваются - снижается самоконтроль боли до 2,7 + 0,67 (pKS 0,005, pMW 0,001), поддержка близких людей до 2,7 + 0,8 баллов (pvvw 0,01,
У больных с хроническим типом ГБН общий балл астении (70,4 + 4,4 баллов) значимо превышал данный показатель контрольной (pww-MW-KS 0,0001) и предыдущих групп больных с ЭГБН (pKS 0,05, pMw=0504) (табл. 5.3). Наиболее существенно (pww MW KS 0,001) в связи с хронизацией ГБН увеличилась степень общей (16,4±2,8 баллов) и психической (14,6+3,02 баллов) астении (в группе контроля - 8,2 + 1,4 и 6,56 + 2,7 баллов соответственно).
