Введение к работе
Актуальность темы
Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются одними из самых распространенных заболеваний нервной системы. До последнего времени в диагностике и лечении многих патологических состояний, в том числе при головных болях (мигрени, ГБН), фактору пола не придавалось должного значения. Мелсду тем мигрень встречается в 3 раза чаще, а ГБН в 1,5-2 раза чаще у женщин. Во многих публикациях отсутствуют указания на пол обследуемых, в Других для сохранения «чистоты эксперимента» намеренно исключаются женщины (Legato М., 2004). Критерии диагностики и подходы к лечению многих заболеваний универсальны для мужчин и женщин. В то же время тяжесть течения заболевания, его исход, ответ на лечение во многих случаях зависят от пола пациента (Вейн A.M., 1995; Fillingim R., 1998).
Общеизвестным является факт большей распространенности головных болей (ГБ) среди женщин. В то же время предлагаемые сегодня теории патогенеза ГБ не учитывают пол пациентов. Нет ответа на вопросы: почему реже, но все же и мужчины страдают мигренью и ГБН? Чем объясняются различия мелсду мужчинами и женщинами в распространенности различных типов ГБ?
В научной литературе для обозначения различий между мужчинами и женщинами используют термины «пол» и «гендер», часто употребляя их как синонимы. На наш взгляд удобным является предложение некоторых исследователей разделить эти два понятия.
Термин «пол» используют тогда, когда речь идет о биологически детерминированных (генетические, анатомические, гормональные, физиологические) особенностях организма, определяющих женские и мужские черты. Термин «гендер» употреблять для обозначения таких характеристик личности как мужественность («маскулинность») и женственность («фемининность»), обусловленных влияниями социо-культуральной среды, т.е. стереотипами, представлениями существующими в обществе о том, какие личностные качества (психоповеденческий паттерн) соответствуют мужскому и какие женскому полу (Deaux К., 1985; Unger R., Crawford М„ 1992; Bern S., 1993).
Люди в разной степени привержены традиционным тендерным ролям. Различия между мужчинами и женщинами в определенных реакциях, в том числе ответы на болевое раздраженно, во многом обусловлены не только биологическими особенностями мужчин и женщин, но и различной степенью выраженности у них маскулинности и фемининности.
До настоящего времени проведено чрезвычайно мало исследований, где изучались особенности патогенетических механизмов, болевое поведение в зависимости от пола при болевых синдромах. Исследований по изучению роли тендерной характеристики при головных болях не проводилось,
Таким образом, несмотря на определенные попытки исследования влияния пола на особенности головной боли, много вопросов остаются невыясненными. Недостаточно данных о возможных различиях в патогенезе головной боли, нет клинико-теоретической базы для разработки дифференцированных подходов к лечению головной боли в зависимости от пола.
В связи с этим актуальной в научном и практическом отношении проблемой современной неврологии является исследование клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени и головной боли напряжения в зависимости от пола и тендера. Практически не разработанными остаются дифференцированные подходы к диагностике и лечению мигрени и ГБН в зависимости от пола и тендера.
Цель исследования
Научное обоснование половых и тендерных влияний на патогенез и фенотип мигрени и головной боли напряжения.
Задачи исследования
-
Исследовать обращаемость мужчин и женщин за медицинской помощью при мигрени и головной боли напряжения. Выявить распределение пациентов в зависимости от тендерной характеристики.
-
Определить особенности клинических характеристик мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин.
-
Выявить особенности социо-культуральных характеристик мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
-
Определить особенности аффективной, поведенческой сферы и особенности выбора копинг-стратегий мужчин и женщин (с различными гендерно-ролевыми типами) при мигрени и головной боли напряжения.
-
Оценить состояние ноцицеггшвных и антиноцицептивньгх систем при мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин по данным нейрофизиологических исследований (ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), экстероцептивная супрессия (ЭС) и тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП)),
-
Определить особенности клинико-психофизиологических соотношений у мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
-
Оценить влияние тендерного фактора на клинические характеристики, состояние аффективной сферы, выбор копинг-стратегий, болевое поведение, качество жизни и степень дезадаптации мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
Научная новизна
Научная новизна состоит в принципиально новом биопсихосоцио-культуральном подходе к исследованию ГБ с учетом пола и тендера пациентов. Благодаря применению такого подхода выявлена подробная картина болевого синдрома на физиологическом, психологическом, когнитивном и поведенческом уровне, позволяющая получить целостное представление о состоянии больного, что является необходимым условием создания дифференцированных лечебных, главным образом психотерапевтических, подходов.
Впервые в исследовании мигрени и ГБН дифференцированно оценивалась выраженность маскулинности и фемининности с помощью «Полоролевого опросника Сандры Бэм» (Bern S., 1974).
Впервые исследовалось влияние тендерной характеристики на клинические проявления, состояние аффективной сферы, болевое поведение, нейрофизиологические показатели при мигрени и ГБН. Показано, что лица с низкой фемининностью и маскулинностью чаще встречаются при разных видах. ГБ (МБА и ГБН). Кроме того, при мигрени чаще встречаются фемининные пациенты (как среди мужчин, так и среди женщин). Это может свидетельствовать о том, что недифференцированная тендерная характеристика (Ндф) является фактором риска развития обеих исследованных форм головной боли (мигрени и ГБН), а высокая фемининность — фактором риска развития только мигрени. Выявление тендерной характеристики позволяет уточнить прогноз ГБ. Наиболее адаптированными, несмотря на наличие ГБ, являются пациенты андрогинной группы, а самыми уязвимыми — пациенты с недифференцированной тендерной характеристикой.
По данным нейрофизиологического исследования, выявлена сниженная активность антиноцицептивных механизмов у здоровых женщин, что указывает на то, что они биологически более предрасположены к формированию ГБ, в то время как для развития ГБ у мужчин требуются более выраженные изменения антиноцицептивных систем.
Продемонстрировано влияние социо-культуральных факторов на качество жизни мужчин и женщин, страдающих ГБ. Для мужчин наиболее значимы были профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность, в то время как женщины были больше обеспокоены своим соматическим здоровьем.
При отсутствии количественных различий между мужчинами и женщинами по ряду психологических показателей имеются качественные различия в болевом поведении и агрессии: в болевом поведении женщин доминировали демонстрация симптомов, склонность к избыточному употреблению лекарств, более выражены были подозрительность и раздражение, у мужчин преобладали ипохондрические тенденции и физическая агрессия.
Успешность выбора копинг-стратегай с точки зрения адаптации зависит от пола и тендера пациентов, Что хорошо для женщин — не обязательно хорошо дай мужчин, и наоборот. Мужчины и женщины с хорошей адаптацией чаще выбирали копинг-стратегию «направленность на решение проблемы». В то же время выбор копинг-стратсгии «избегание» был адаптивным для женщин, в то время как для мужчин выбор этой копинг-стратсгии ассоциировался с большей степенью дезадаптации.
Сформулирована концепция гендерно-ролевого конфликта при головной боли, без учета которого невозможна адекватная психотерапевтическая помощь этой категории больных.
Теоретическое значение
Тендерная характеристика определяет особенности клинической картины и патогенез ГБ посредством взаимодействия психологических, социо-культуральных факторов и детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин. Показана роль гендерно-ролевого конфликта как в формировании ГБ, так и в определении степени дезадаптации при ГБ. При несоответствии фемининных установок биологическим ресурсам и социальным ожиданиям формируется фемининный гендерно-ролевой конфликт, что приводит к выраженным аффективным нарушениям и дезадаптивному болевому поведению фемининных пациентов с ГБ. При низком уровне фемининности и маскулинности формируется гендерно-ролевой конфликт в недифференцированной группе, связанный с отсутствием тендерных ориентиров, который приводит к тяжелым клиническим проявлениям и более выраженной дезадаптации больных.
Практическая значимость работы
Предложен новый способ анализа тендерной характеристики, который позволяет оценивать возможности адаптации больных ГБ и уточнять прогноз течения заболевания. Выявление недифференцированной и фемининной тендерных характеристик пациентов будет свидетельствовать о высокой степени дезадаптации и плохом прогнозе по сравнению с маскулинными и андрогинными характеристиками.
Предложена «Анкета головной боли», предназначенная для скрининг-диагностики различных типов ГБ и подробной характеристики течения заболевания, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику.
Предложена анкета «Социо-культуралышй профиль» позволяющая оценить влияние социо-культуральных факторов на течение заболевания у конкретного больного.
При трактовке данных нейрофизиологических исследований важно учитывать пол и тендер. У здоровых женщин по сравнению со здоровыми мужчинами имеется исходная недостаточность антииоцицептивных систем и повышенная активность тригемино-васкулярной системы, на что указывают
достоверно более низкие болевые пороги и более высокая амплитуда компонента Р20 тригеминальиых вызванных потенциалов.
В снижении качества жизни выявлена различная значимость для мужчин и женщин биологических и социо-культуральньгх факторов. Для женщин большее значение имеют биологические факторы: исходная недостаточность антиноцицептивных систем, повышенная чувствительность к различного рода стимулам. Для мужчин — социо-культуральные факторы: профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность. Это необходимо учитывать в реабилитации больных.
Данные, полученные с помощью предложенного методического подхода, представляют собой клинико-теоретическую базу, необходимую для разработки дифференцированных подходов к лечению включая психотерапию с учетом пола и тендерной характеристики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Тендерная характеристика является значимым фактором в клинике и патогенезе мигрени и головной боли напряжения. Она определяет тяжесть клинических проявлений, выраженность аффективных нарушений, снижение качества жизни, выбор копинг-стратегий, степень дезадаптации.
-
Влияние тендерного фактора зависит от соотношения маскулинности и фемининности. При низкой выраженности фемининности и маскулинности (недифференцированная тендерная характеристика) отмечаются наиболее тяжелые клинические проявления, более выраженные психологические и нейрофизиологические нарушения, что приводит к большей степени дезадаптации в этой тендерной группе. При высокой степени фемининности и маскулинности (андрогинная тендерная характеристика) отмечается меньшая степень дезадаптации, что проявляется менее выраженными клиническими, психологическими и нейрофизиологическими отклонениями.
-
Выделено 6 типов гендерно-ролевого конфликта в зависимости от пола и тендерной характеристики: у фемининных мужчин (Мф), у маскулинных мужчин (Мм), у фемининных женщин (Жф), у маскулинных женщин (Жм), у аидрогишгых пациентов (Анд) и у пациентов недифференцированной группы (Ндф). Тип гендерно-ролевого конфликта важно учитывать при разработке дифференцированных психотерапевтических подходов.
-
Пол и тендерная характеристика реализуют свое влияние на клинику и патогенез мигрени и ГБН через модуляцию антиноцицептивных механизмов мозга.
Апробация работы
Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации неоднократно докладывались на российских и международных научных конференциях и форумах (в том числе Российско-Германская школа по головной боли, Германия, г. Киль, 1996г.; Всероссийская Научная неврологическая конференция в г.Самара, 2005 г.; 5th International Congress on Aging Male, Austria, Saltsburg, 2006 г., lsl
International Congress on Gender Medicine, Berlin, 2006 г.; Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство», г. Москва 2006 г, 2007 г.; Ist European Congress on Aging Male, Warsaw, 2007 г.).
Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 21 июня 2007 г. па совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова и кафедры нервных болезней и пеиростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются для преподавания в лекционном курсе «Основы неврологии» и практических занятиях на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Предложенный клинико-методологический подход используется в диагностическом и лечебном процессах на клинических базах кафедры.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 345 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 117 таблиц. В списке литературы 254 публикации (отечественных — 38, зарубежных — 216).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 35 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованігах ВАКом для публикации результатов докторской диссертации.
