Введение к работе
Актуальность проблемы
Головная боль напряжения (ГБН) наиболее часто встречается в клинической практике. По данным разных авторов распространенность ГБН в популяции колеблется от 41% до 87,4% [Schwartz B.S. 1998; Rasmussen B.K. 2001; Russell M.B. 2005; Куцемилов И.Б. 2005]. За последние годы отмечается увеличение встречаемости ГБН. По данным Lyngberg AC и Rasmussen BK, распространенность эпизодической ГБН (ЭГБН) в 1989 году составила 79%, а в 2001 году уже 87%, особенно возросла распространенность частой эпизодической формы ГБН – 29% и 37% соответственно. Распространенность хронической ГБН (ХГБН) также выросла с 2% в 1989 году до 5% в 2001году.
Долгое время считалось, что возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса [Wolff 1963]. И только исследования последнего десятилетия установили, что в реализации болевого синдрома при ГБН участвуют не только периферические механизмы, но и центральные, связанные c развитием центральной сенситизации на уровне ядер задних рогов верхних шейных сегментов спинного мозга и тригеминального комплекса вследствие длительной и избыточной ноцицептивной стимуляции с периферии. [Bendtsen L. 2000; Vandenheede M., Schoenen J. 2002; Jensen R. 2003; Исмагилов М.Ф. 2004; Алексеев В.В. 2005]. Однако, к настоящему времени существует мало работ, посвященных изучению функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ГБН.
Методы изучения рефлекторных реакций, вызванных электрической стимуляцией тройничного нерва, применяемые в настоящее время, позволяют исследовать измененную реактивность нервных структур только в условиях комплексной активации А-бета и А-дельта систем. Для получения более точной информации об изменениях функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы требуются специальные методики, основанные на селективной активации ноцицептивных А-дельта волокон [H. Kaube, Z. Katsarava, T. Kufer 2000], а также использование комплекса методов, позволяющего оценить разные звенья тригеминальной системы.
Таким образом, существует ряд вопросов – изучение функционального состояния тригеминальной ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга при ГБН, уточнение роли центральной сенситизации в генезе ГБН, определение влияния клинико - психологических и социальных факторов на течение заболевания – требующих дальнейшего изучения. Понимание патогенетических механизмов формирования ГБН, поиск факторов хронификации головной боли будут способствовать развитию новых подходов в терапии данного состояния.
Цель исследования:
Роль функционального состояния ноцицептивной (тригеминальной) и
антиноцицептивной систем головного мозга при головной боли напряжения.
Задачи исследования:
1. Клинический анализ ЭГБН и ХГБН.
-
Оценка влияния психологических и социально-культуральных факторов на клинические проявления ГБН.
-
Оценка функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ЭГБН и ХГБН.
-
Анализ функций антиноцицептивной системы при ЭГБН и ХГБН.
-
Определение клинико-психофизиологических соотношений при ГБН.
-
Оценка функционального состояния тригеминальной системы на фоне терапии габапентином.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые проведено комплексное нейрофизиологическое исследование с оценкой функционального состояния тригеминальной системы. Выявлены негрубые нарушения функционального состояния тригеминальной системы при ЭГБН в виде снижения сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. При ХГБН эти нарушения нарастают, происходит формирование сенситизации ноцицептивной системы как на уровне ствола мозга (грубое снижение сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, снижение порога тригемино-цервикального рефлекса, укорочение его латентности), так и на уровне вышележащих структур (увеличение амплитуды тригеминальных вызванных потенциалов). С другой стороны при ХГБН развивается стойкая дисфункция антиноцицептивной системы в виде укорочения длительности и удлинения латентности позднего периода экстероцептивной супрессии.
Определены факторы хронификации ГБН: нарастающие нарушения антиноцицептивной функции по данным экстероцептивной супрессии и ноцицептивного флексорного рефлекса, нарастание уровня депрессии, тревоги, болевого поведения в условии усиления восходящего ноцицептивного потока (развитие центральной сенситизации на уровне ствола мозга).
Показано, что применение габапентина (нейронтина) в терапии ХГБН изменяет функциональное состояние тригеминальной ноцицептивной системы, приводя к уменьшению центральной сенситизации, что еще раз подтверждает гипотезу о развитии центральной сенситизации при ХГБН.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволили уточнить возможности использования комплекса нейрофизиологических методик в диагностике ГБН. Применяемые тригемино-лицевые рефлексы позволяют выявить нарушения функционального состояния тригеминальной ноцицептивной системы при ГБН, а исследование ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии – дают возможность выявить изменения состояния антиноцицептивной системы при ХГБН и оценить предрасположенность к хронификации.
Использование методики селективной стимуляции поверхностных ноцицептивных А волокон - ноцицептивного мигательного рефлекса, позволяет выявить нарушения функции тригеминальной ноцицептивной системы еще до хронизации головной боли.
Габапентин может быть рекомендован для лечения ХГБН пациентам с меньшей длительностью болезни, меньшей интенсивностью боли, менее нарушенным качеством жизни, менее выраженным снижением сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов, сохранностью антиноцицептивной системы, так как он уменьшает выраженность центральной сенситизации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Центральная сенситизация – важный механизм формирования ГБН. При ЭГБН наблюдаются негрубые нарушения функционального состояния тригеминальной системы в виде снижения сенсорных и болевых порогов тригеминальных рефлексов. При ХГБН, с одной стороны, имеет место более грубое нарушение функционального состояния тригеминальной системы, в виде сенситизации ноцицептивных нейронов тригеминального комплекса. С другой стороны, имеет место выраженная недостаточность ингибирующих антиноцицептивных влияний.
-
Факторами хронификации ГБН являются: развитие сенситизации центральных ноцицептивных нейронов, нарушение антиноцицептивной функции, а также нарастание уровня депрессии, тревоги, болевого поведения.
-
Применение габапентина в терапии ХГБН улучшает качество жизни пациентов, за счет уменьшения интенсивности боли и количества дней с болью, а также изменяет функциональное состояние тригеминальной системы, что подтверждает роль центральной сенситизации в генезе ХГБН.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов, изложенных на 136 машинописных страницах, содержит 27 таблиц и 23 рисунка. Список литературы включает 25 отечественных и 170 иностранных источников.
