Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Клинические аспекты и основные патогенетические теории мигрени 11
1.2 Клинические аспекты и основы патогенеза головной боли напряжения (ГБН) 18
1.3 Исследование биоэлектрической активности коры головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ)
1.4 Электроэнцефалография при первичных головных болях 27
1.5 Антиконвульсант депакин в профилактическом лечении мигрени 33
Глава 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1 Общая клиническая характеристика пациентов с первичными головными болями 46
3.2 Результаты анализа ЭЭГ группы пациентов с различными видами первичных головных болей 53
3.3 Клинико-электроэнцефалографический анализ группы больных мигренью 60
3.4 Клинико-электроэнцефалографический анализ группы больных ГБН 78
3.5 Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных с типичным течением мигрени и эпизодической ГБН 88
3.6 Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных трансформированной мигренью и хронической ГБН
Глава 4 Анализ влияния клинических особенностей заболевания и коморбидных нарушений на формирование биоэлектрической активности мозга у пациентов с первичными головными болями 97
Глава 5. Результаты применения препарата депакин для профилактического лечения мигрени
Глава 6. Заключение 117
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы
- Исследование биоэлектрической активности коры головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ)
- Антиконвульсант депакин в профилактическом лечении мигрени
- Клинико-электроэнцефалографический анализ группы больных ГБН
- Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных трансформированной мигренью и хронической ГБН
Введение к работе
Актуальность темы
Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб пациентов при обращении к врачу, этим объясняется неослабевающий интерес к этой проблеме со стороны исследователей различных медицинских специальностей.
Предмет изучения настоящей работы - состояние биоэлектрической активности (БЭА) мозга при различных формах первичных головных болей, при которых собственно головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и не являются следствием другого заболевания. Из первичных ГБ чаще всего в популяции встречаются головная боль напряжения (ГБН) - 47% среди женщин, 42% среди мужчин - и мигрень - 10-15% взрослого населения (женщины страдают в 1,5-2 раза, чем мужчины).
Вопросам изучения биопотенциалов головного мозга с использованием метода электроэнцефалогафии (ЭЭГ) при первичных головных болях уделяется большое внимание в научной литературе (Жирмунская Е.А 1993, Niedermayer Е., Lopes Da Silva F. 1998). В первую очередь, это касается пароксизмальных ее видов, таких как мигрень. Однако, выводы различных исследований часто носят противоречивый характер (Neufeld MY, Treves ТА, Korczyn AD 1991,Tsounis S, VarfisG 1992 Schoenen J 1997). Возможно, это связано с методологическими ошибками при наборе материала для анализа (показатели ЭЭГ взрослых сравниваются с показателями детей, в составе исследуемых групп специально не выделяются пациенты с различными формами мигрени, в анализируемые группы могут включаться больные с симптоматической мигренью органической природы). Кроме того, констатируя наличие патологических изменений на ЭЭГ у больных мигренью, исследователи зачастую руководствуются различными критериями самого понятия электроэнцефалографической нормы.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА і
В специальной литературе имеются единичные сообщения о состоянии БЭА мозга при головной боли напряжения. Однако чаще всего пациенты с этим непароксиз-мальным видом первичной головной боли привлекаются в исследования в качестве групп сравнения, как модели ЭЭГ, практически соответствующие норме (Corona Т, Otero-Siliceo Е, Reyes Baez В, Rivera Nava С, Garcia Р 1994).
Особой клинической проблемой первичных головных болей независимо от их происхождения является сложный симптомокомплекс хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), формирующийся с течением времени и при участии коморбид-ных основному заболеванию нарушений (расстройства эмоциональной сферы, пси-хо-вегетативный синдром, напряжение перикраниальных мышц, злоупотребление лекарственными препаратами). Патогенетические аспекты этого состояния нуждаются в изучении и активно обсуждаются в литературе. До настоящего времени не проводилось изучения состояния БЭА головного мозга при хроническом течении мигрени и ГБН.
Актуальна сегодня и проблема медикаментозной профилактики мигрени. В литературе все чаще появляются сообщения об успешном применении с этой целью ан-тиконвульсантов, в том числе и препарата вальпроевой кислоты депакин. Однако до настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по их применению, не определены предикторы эффективности, методы объективного контроля в процессе лечения. Учитывая экономическую доступность, неинвазивность метода ЭЭГ, целесообразной является оценка его эффективности для контроля профилактического лечения мигрени антиконвульсантами.
В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.
Цель работы
Изучение особенностей формирования биоэлектрической активности головного мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения методом визуального и спектрального анализа электроэнцефалограммы.
Для достижения поставленной цели необходимо выполнение следующих задач. Задачи исследования:
1. Клинико-неврологическое исследование пациентов с первичными голов-
.- ными болями.
-
Исследование БЭА мозга больных мигренью и головной болью напряжения методом визуального и спектрального анализа ЭЭГ.
-
Сравнение клинических данных и результатов анализа ЭЭГ в группах пациентов с различными формами мигрени и ГБН.
-
Изучение влияния коморбидных нарушений на формирование БЭА мозга при изучаемых видах первичных головных болей.
-
Изучение динамики показателей ЭЭГ у больных мигренью на фоне профилактического лечения препаратом депакин.
Научная новизна
Впервые был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографичекий анализ различных форм мигрени (мигрень с аурой, мигрень без ауры, трансформированная мигрень) и ГБН (эпизодическая и хроническая формы). Были выявлены паттерны биоэлектрической активности мозга, характерные для мигрени с типичным течением и эпизодической формы ГБН, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга. Определены изменения этих паттернов в процессе трансформации мигрени и перехода эпизодической ГБН в хроническую с фомированием единого электроэнцефалографичекого паттерна ХЕГБ.
Исследована роль коморбидных состояний (расстройства эмоциональной сферы, психо-вегетативный синдром, мышечный, абузусный факторы) в формировании БЭА мозга у больных с указанными видами первичных головных болей, а также изучена зависимость показателей ЭЭГ от степени выраженности клинических проявлений мигрени и ГБН.
Показано, что профилактическое лечение мигрени препаратом депакин сопровождается изменением состояния БЭА головного мозга: на фоне терапии в паттернах
ЭЭГ больных мигренью отмечается снижение представленности медленных форм активности и нарастание представленности альфа-ритма. Практическая значимость
Использование спектрального анализа в сочетании с визуальной оценкой данных ЭЭГ существенно повышает информативность этой диагностической методики при работе с пациентами, страдающими первичными головными болями.
Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, могут быть использованы наряду с клиническими и другими параклиническими данными в определении нозологической принадлежности первичных головных болей. Изменения паттернов ЭЭГ у больных мигренью и ГБН могут быть использованы для объективизации прогноза заболевания - переход мигрени в трансформированную форму и ЭГБН в ХГБН.
Выявленные паттерны биоэлектрической активности мозга могут являться обоснованием для разработки нелекарственных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности неспецифичеких систем мозга, таких как биологическая обратная связь.
Установлено, что депакин является эффективным средством для профилактического лечения мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ следует использовать с целью контроля эффективности терапии депакином. Положения, выносимые на защиту
1. Первичные головные боли характеризуются особыми паттернами ЭЭГ, которые свидетельствуют об изменениях биоэлектрической активности мозга. Визуально это выражается в дезорганизации основного (альфа) ритма, наличии в ЭЭГ больных медленных волн и заостренных потенциалов, нарастании указанных отличий от нормы при гипервентиляционной нагрузке. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий (СМ ЛО) и повышение мощности тета-диапазона в составе общей спектральной мощности (ОСМ) в ЭЭГ больных являются уни-
версальным отличием от паттерна ЭЭГ здоровых лиц независимо от природы первичной головной боли.
-
Паттерны ЭЭГ при мигрени и ГБН имеют как сходные черты, так и принципиальные отличия друг от друга: для больных мигренью характерно снижение мощности альфа-диапазона в затылочно-теменнных областях коры; для больных ГБН - повышение СМ в лобных областях коры связано с повышением мощности тета-диапазона в этих зонах мозга.
-
Трансформация мигрени и хронизация ГБН, выражающиеся в формировании картины хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), характеризуются редукцией отличительных для мигрени и ГБН изменений ЭЭГ и формированием общего паттерна биоэлектрической активности мозга.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференциях кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова (2002-2004 гг.;, научных сессиях Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна (2002-2004 гг.), представлены на V Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Гурзуф, 2003г).
Работа заслушана и рекомендована к защите 23 июня 2005 г. на совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кафедры нервных болезней ФППО, Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна, МЦ «Невро-Мед».
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем в структура работы
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения и глав, содержащих обзор литературы, описание материала, методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 названий, в том числе 48 отечественных и 128 иностранных авторов.
Исследование биоэлектрической активности коры головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ)
Головная боль напряжения, в отличие от мигрени, не носят характер пароксизма, а возникает, как правило, исподволь, постепенно усиливаясь. ГБН может возникать в любом возрасте (6, 10, 15, 28, 30, 47, 65, 74, 77, 102, 122, 152).
Различают головную боль напряжения эпизодическую (беспокоит менее 15 дней в месяц, не превышает 180 дней в году), и хроническую (более 15 дней за месяц в течение 6 месяцев). В соответствии с диагностическими критериями IHC 2nd Ed выделяются нечастая и частая формы эпизодической ГБН. Каждая из этих форм может быть связана и не связана с наличием перенапряжения перикраннальных мышц (161).
Длительность болевого периода может быть различной - от 30-40 минут до 7-15 дней при эпизодической форме, при хронической форме боли наблюдаются более 15 дней в месяц.
Среди сопровождающих симптомов возможно возникновение на высоте боли снижения аппетита, вплоть до анорексии, что может субъективно оцениваться больными как ощущение «подташнивания».
ГБН часто сочетается с другими хроническими болями - кардиалгиями, абдоминалгиями, люмбалгиями.
Несмотря на высокую распространенность ГБН, патогенез ее до сих пор еще не раскрыт. Приоритет в разработке этиологии и патогенеза головной боли напряжения (ГБН) принадлежит Wolff Н. (173), который считал, что причиной ГБН является длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, возникающее как проявление тревожности, воспаления или напряжения при неправильном положении тела.
Есть мнение, что повышение тонуса перикраннальных мышц, наблюдающееся у части больных ГБН, по-видимому, связано с врожденной предрасположенностью к мышечным тоническим реакциям, т.к. у этих пациентов помимо напряжения мышц головы часто отмечается напряжение мышц других частей тела (9, 122, 152).
Связь ГБН с напряжением перикраниальной мускулатуры подтверждалась данными интерференционной электромиографии мышц головы и шеи (9, 122,). Однако подобное напряжение мышц также было обнаружено и при других вариантах головной боли, причем при мигрени амплитуда биоэлектрической активности даже превышала таковую при головных болях напряжения (9, 93). Указанное делает недостаточно определенным патогенетическое значение тонического напряжения мышц скальпа при ГБН.
Исследования последних лет установили, что в реализации болевого синдрома при ГБН предполагается участие как периферического, так и центрального механизмов (93, 121, 122). При этом многими авторами основное значение в патофизиологии ГБН придается измененной реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции эндогенных механизмов антиноцицептивного контроля (6, 7, 9, 93) По мнению ряда отечественных авторов, важную роль в патогенезе головной боли напряжения играет дисфункция надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (5, 6, 7, 8, 9, 41, 47). Так, по данным А.М.Вейна с соавт. (6), головные боли напряжения сопровождаются выраженными проявлениями "синдрома вегетативной дистопии". Вместе с тем, зарубежные исследователи не придают решающего значения патологии вегетативной нервной системы в клинике головной боли напряжения (152). Более того, согласно требованиям Международного общества по изучению головной боли (1995), при исследовании ГБН необходим специальный отбор больных, исключающий актуальные клинические проявления со стороны вегетативной сферы, поскольку указанные расстройства неизбежно модифицируют клинику и патогенез головной боли за счет привлечения "сосудистого фактора" (65). Множество экспериментальных и клинических наблюдений продемонстрировали тесную связь между хроническим эмоциональным стрессом и развитием болевого синдрома напряжения в области головы (7,42, 69, 93, 122).
Установлено, что у 80-90% больных с ГБН выявляются различной степени выраженности эмоциональные нарушения в виде повышенной возбудимости, тревоги, депрессии (6, 35,41, 48,65, 74,122).
По мнению Olesen J, эпизод головной боли напряжения является следствием изменения нормальных механизмов контроля ноцицепции и центрального модулирования ноцицепции от миофасциальных тканей и/или повышения афферентных болевых импульсов от этих тканей. К появлению головной боли напряжения может привести физический стресс, такой, как, например, езда на велосипеде или нефизиологическая поза во время работы. В этих случаях повышенная импульсация от перерастянутых мышц может быть причиной приступа головной боли. Недостаточный отдых и сон могут стать причиной головной боли аналогичным образом. Повышенная импульсация от С-волокон (болевые импульсы) может вызывать повышение чувствительности нейронов тригеминального тракта, приводит к распространению головной боли в другие области. В других случаях причиной ГБ является тревога и стресс. Эмоциональные механизмы могут повышать напряжение мышц опосредовано, через надсегментарный контроль над ними (лимбмческая система) и, в то же время, снижать активность антиноцоцептивной системы. Возможно, эти механизмы могут также активировать так называемые включающие клетки, возбуждающие ноцицепцию в стволе мозга.
Повторяющиеся эпизоды головной боли напряжения могут снижать порог для новых эпизодов вследствие изменений в миофасциальных тканях. Напряжение перикраниальных мышц оказывается повышенным не только в присутствии самой головной боли, но и в течение нескольких следующих после нее дней. Вследствие возбуждения центральных механизмов, длительное потенцирование ноцицептивных нейронов и снижение активности антиноцицептивной системы могут привести к учащению эпизодов головной боли напряжения, в конечном итоге, к ее хронизации. Таким образом, ГБН является следствием развития комплексных взаимоотношений между ноцицептивной импульсацией от миофасциальных тканей, которые модулируются болевой чувствительностью и уровнем мышечной активности и нарушением контроля ноцицепции. Периферические механизмы наиболее значимы в развитии эпизодической ГБН, тогда как центральные нарушения лежат в основе развития хронической ГБН (122).
Антиконвульсант депакин в профилактическом лечении мигрени
Исследование глазного дна у больных мигренью и ГБН выявило спастическое сужение артерий и расширение вен сетчатки у 35 пациентов с мигренью (67%) и у 14 больных ГБН (45%). Разница по этим показателям не отличала группы достоверно.
По данным нейро-визуализационных методов исследования (магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга), проведенных 36 пациентам с мигренью (69%) и 16 пациентам с ГБН (52%), очаговые изменения мозга сосудистого генеза выявлялись у 3 пациентов с мигренью - 8% (во всех случаях это были единичные небольшие очаги в перивентрикулярных областях). Признаки наружной гидроцефалии выявлялись у 6 больных мигренью (17%) и у 1 больного ГБН (6%). Кроме того, только у 2 больных мигренью обнаруживались симметрично расширенные боковые желудочки (6%). Таким образом, при мигрени все изменения при МРТ или КТ головного мозга составили 31%, что было достоверно больше, чем в группе ГБН (6%). Полученные результаты соответствуют данным литературы: изменения на МРТ головного мозга у больных мигренью описываются с частотой от 12 % до 46 % (51), а у больных ГБН методы нейровизуализации, как правило, не обнаруживают никакой структурной патологии.
Большинству пациентов обеих групп с целью исключения органической патологии церебральных сосудов проводилась ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и основания головного мозга. Исследование было выполнено 47 пациентам с мигренью (90%) и 29 больным ГБН (94%). Данных за аномалии развития сосудов и гемодинамически значимых стенозирующих их поражений выявлено не было. Функциональные нарушения церебрального кровотока в виде колебания скоростных показателей по сосудам более 15% были отмечены у всех обследованных пациентов. Среди изменений допплерографических показателей отмечались: повышение или снижение скоростей кровотока по отношению к возрастной норме, асимметрия скоростей кровотока по внутримозговым артериям, не превышающая 20%, неустойчивость вазоконстрикторного резерва церебральных артерий, признаки экстравазалыюго влияния на кровоток по позвоночным артериям при поворотах головы, а также -признаки венозной дисциркуляции. Отклонение скоростных показателей от нормы выявлялось в группе мигрени у 18 пациентов (38%), незначительная асимметрия кровотока - у 12 больных (26%), повышение вазоконстрикторного резерва - у 26%, изменения кровотока при поворотах головы выявлялись у 35 чел (77%), признаки венозной дисциркуляции отмечались у 23 больных (49%). У пациентов с ГБН при допплерографии повышение скоростей кровотока было выявлено у 9 чел (31%), асимметрия кровотока у 6 больных (21%), повышение вазоконстрикторного резерва у 8 чел (28%), влияние на кровоток поворотов головы у 24 чел (83%), венозная дисциркуляция выявлялась у 12 чел (41%). В большинстве случаев у одного пациента выявлялось сразу несколько указанных изменений допплерографичекой картины. Достоверных отличий по данным допплерографичекого исследования в группах пациентов с мигренью и ГБН получено не было.
При активном расспросе и по результатам анализа дневников головной боли данных был исследован феномен головной боли в группах мигрени и ГБН. Было установлено, что больные мигренью испытывали головную боль в среднем 13±8 дней в месяц. Под понятием числа болевых дней в данном случае понимались не только приступы мигрени, но и эпизодически возникающие головные боли напряжения, и фоновые головные боли при трансформированной мигрени. При этом типичные приступы мигрени возникали в среднем по группе 5±3 раза в месяц, а продолжительность одного приступа в среднем составляла 40±28 часов.
Головная боль во время приступа мигрени, как правило, носила пульсирующий, распирающий характер. Оценка интенсивности ГБ во время приступа в среднем по группе составила 8±2 баллов (ВАШ).
Все больные мигренью отмечали односторонний характер головной боли во время приступа, чаще всего она локализовалась в лобно-височной области, распространяясь на область глазницы. ГБ отмечалась преимущественно справа у 14 больных (27%), преимущественно слева - у 15 (29%), у остальных 23 человек (44%) сторона головной боли равномерно чередовалась от приступа к приступу.
В большинстве случаев головную боль во время приступа сопровождали фоно-и/или фотофобия (94%), тошнота и/или рвота (92%). 10 пациентов из группы мигрени (19%) описывали состояние, предшествующее приступу головной боли, соответствующее диагностическим критериям мигренозной ауры. У 8 из них аура была зрительной, у 2 пациентов отмечалась сложная аура, включающая зрительные, сенсорные, а в одном случае - зрительные, сенсорные и афатические симптомы.
Часть больных мигренью наряду с приступами отмечали головные боли другого характера: как правило, низкой интенсивности, двусторонние, давящие. У 10 больных с типичным течением мигрени (четко очерченные приступы, наличие межприступного периода) они возникали в межприступном периоде нечасто и полностью соответствовали критериям ЭГБН.
У всех больных трансформированной мигренью (14 чел), кроме типичных мигренозных приступов, симметричные, давящие головные боли низкой интенсивности наблюдались почти ежедневно, периодически усиливаясь до умеренных. Иногда пациенты отмечали также элементы пульсации и нечеткий односторонний акцент (фоновая головная боль), а также наличие нерезко выраженных сопровождающих фоновую головную боль симптомов, чаще -тошноты.
Пациенты группы ГБН испытывали головную боль в среднем 17±8 дней в месяц. Больные описывали ее как умеренную по интенсивности, стягивающую, сжимающую, давящую. Головная боль была симметричной, локализовалась диффузно по всей голове или имела акцент в лобно-височных или затылочно-теменных отделах. Продолжительность головной боли в группе ГБН в среднем была 11±7 часов, ее интенсивность составляла 4,5±1,2 балла ВАШ. больных ГБН .
У больных ХГБН (20 чел) головная боль принимала характер ежедневной, при этом отмечалась ее волнообразно изменяющаяся интенсивность. Эти пациенты отмечали незначительное «подташнивание», иногда сопровождавшее головную боль.
Таким образом, помимо различий паттернов головной боли во время приступа мигрени и при ГБН, было установлено, что в группе больных ГБН число болевых дней в месяц было достоверно выше, чем у больных мигренью, тогда как длительность мнгренозного приступа и интенсивность ГБ во время приступа мигрени были достоверно выше, чем соответствующие показатели в группе больных ГБН (см. таблицу 2).
Клинико-электроэнцефалографический анализ группы больных ГБН
Группы пациентов с ТМ и ХГБН не имели существенных отличий по половозрастному составу (7% мужчин было в подгруппе ТМ и 25% - в подгруппе ХГБН; средний возраст больных - 37±12 и 38±13 лет соотв). Интенсивность фоновой головной боли при ТМ и головной боли при ХГБН оказались одинаковыми (4±1 и 4±2 балла ВАШ соотв.), показатели болевых дней в месяц также существенно не отличались (24±7 и 22±6 соотв.). Течение заболевания у всех пациентов в обеих подгруппах осложнялось умеренными и выраженными тревожно-депрессивными проявлениями. Выраженность коморбидных расстройств в обеих подгруппах оказались сопоставимой (78,5% в подгруппе ТМ и 95% в подгруппе ХГБН). У всех больных ТМ и подавляющего числа пациентов ХГБН (80%) определялось выраженное напряжение перикраниальных мышц.
Выявлялись достоверные различия по таким факторам как возраст дебюта заболевания (18±9 и 28±13 лет соотв.) и длительность болезни (19±12 и 11±8 лет соотв.). Достоверно большее число пациентов с ТМ злоупотребляли лекарственными препаратами (50%) (см. таблицу 32).
Таким образом, при сопоставимости показателей пола, возраста, интенсивности головной боли, количества болевых дней в месяц, выраженности тревожно-депрессивных проявлений и коморбидных психовегетативных состояний и напряжения перикраниальных мышц, подгруппа больных ТМ характеризовалась более ранним дебютом болезни и большей ее длительностью, а также - более высокой представленностью абузусного фактора.
В большинстве случаев общие изменения на ЭЭГ пациентов ТМ были оценены как легкие (86%), тогда как в подгруппе ХГБН у большинства (65%) они были умеренными. В обеих подгруппах достоверно реже, по сравнению с группой контроля, регистрировались записи с доминирующим альфа-ритмом (71% в подгруппе ТМ и 75% ХГБН), а в ЭЭГ с сохранным альфа-ритмом он чаще, чем в группе контроля, характеризовался неустойчивостью (79% и 55% соответственно). Несмотря на отсутствие достоверных отличий показателей по подгруппам, следует отметить, что в подгруппе ХГБН достоверно чаще, чем в группе контроля, выявлялись следующие особенности: в ЭЭГ доминировал бета-ритм (30%), билатерально-синхронная тета-активность регистрировалась не только по передним, но и по задним проекциям полушарий (20%), определялись диффузные дельта колебания (35%) и заостренные потенциалы альфа- и бета-диапазонов (55%). По всем перечисленным выше показателям подгруппа больных ТМ не имела существенных отличий от группы контроля. В обеих подгруппах достоверно чаще, чем в группе контроля, отмечалось изменение характера биоэлектрической активности при ГВ-нагрузке: в подгруппе ТМ в 42% случаев отмечалось распространение альфа-активности на передние проекции коры, а в 29% - нарастание билатерально-синхронной медленноволновой активности; в подгруппе ХГБН эта реакция выражалась только в виде нарастания медленноволновой активности и отмечалась в 40% случаев. Примечательным оказалось то, что распространение альфа-активности на передние проекции коры, характерное для большинства паттернов ЭЭГ покоя в группе мигрени с типичным течением заболевания (М), в ЭЭГ пациентов с ТМ в покое наблюдалось не чаще, чем в группе контроля. Этот показатель увеличивался, достигая уровня достоверности по сравнению с контрольным, только при ГВ-нагрузке (см. таблицу 33).
Таким образом, по данным визуального анализа подгруппы различались по характеру общих изменений биоэлектрической активности: они были чаще легкими в подгруппе ТМ и чаще умеренным в подгруппе ХГБН. В обеих подгруппах эти изменения были связаны с признаками дезорганизации альфа-ритма, обогащением паттернов билатерально-синхронной тета-активностыо, а в подгруппе ХГБН еще и дельта-колебаниями и заостренными потенциалами альфа- и бета-диапазонов. ГВ-нагрузка изменяла характер биоэлектрической активности в обеих подгруппах. При этом только в ЭЭГ пациентов подгруппы ТМ в ряде случаев реакция на ГВ выражалась в виде распространения альфа-активности на передние проекции коры.
Результаты сравнительного анализа показателей спектральной мощности ЭЭГ подгрупп больных трансформированной мигренью и хронической головной болью напряжения
Обе подгруппы достоверно отличало от группы контроля повышение показателей СМ ЛО (46±13 мкВ7Гц в подгруппе ТМ и 45±20 мкВ7Гц - ХГБН) и мощности тета-диапазона в составе ОСМ, выраженных в абсолютных (33±20 мкВ2/Гц и 32±17 мкВТГц соотв.) и относительных (26±12% и 26±8 соотв.) величинах. Следует также отметить сопоставимость как по подгруппам, так и с группой контроля показателя мощности тета-диапазона лобных отделов полушарий (10±4 мкВ7Гц и 23±13% в подгруппе ТМ и 16±9 мкВ2/Гц и 25±8% -ХГБН) и показателя мощности альфа-диапазона затылочно-теменных отделов коры (22±10 мкВ7Гц и 54±30% в подгруппе ТМ и 31±18 мкВ2/Гц и 65±18% -ХГБН) (см. таблицу 34).
Таким образом, спектральный анализ ЭЭГ продемонстрировал, что показатели ЭЭГ больных ТМ и ХГБН имеют однонаправленные отличия от показателей группы контроля и существенно не отличаются друг от друга, что связано с отсутствием в спектральных паттернах ЭЭГ пациентов с хроническим течением мигрени и ГБН тех особенностей, которые были выявлены для паттернов ЭЭГ пациентов с типичным течением мигрени и с эпизодически возникающими ГБН.
Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных трансформированной мигренью и хронической ГБН
Таким образом, можно заключить, что трансформированная мигрень не является следствием простого сочетания или «суммации» изменений, характерных для пароксизмальной и хронической ГБ. С большим основанием можно предположить, что в данном случае имеет место трансформация клинико-нейрофизиологического паттерна «пароксизмальной» ГБ в паттерн «хронической» ГБ.
Механизмы поддержания мозгового гомеостаза при мигрени представляются нам более сложными и совершенными, что, по нашему мнению, может объяснять тот факт, что мигрень в течение длительного времени имеет типичное пароксизмальное течение, и только с течением времени и при наличии определенных факторов (избыточная афференттация от перенапряженных перикраниальных мышц, лекарственный абузус, расстройства эмоциональной сферы) происходит истощение функциональной активности таламокортикальной системы, в результате чего приступы головной боли становятся более частыми и длительными, приближаясь по клиническим характеристикам к ГБН. Нарастающая в этих условиях активность системы С-1 не может обеспечить поддержание адекватного мозгового гомеостаза. В результате чего в процессе трансформации мигрень приобретает клинико-нейрофизиологический паттерн хронической головной боли.
Таким образом, в результате нашего исследования удалось выявить, что для больных мигренью и ГБН характерны как общие изменения ЭЭГ, отличающие их от здоровых испытуемых, так и изменения, отличающие их друг от друга. Паттерны ЭЭГ пациентов с мигренью с аурой и мигренью без ауры не имели принципиальных различий.
ЭЭГ больных первичными головными болями отражало повышение активности обеих систем arousal-1 и arousal-2, причем у больных мигренью - А-1, а у пациентов с ГБН - А-2. Компенсаторные синхронизирующие влияния на кору полушарий при пароксизмальных и перманентных формах первичных головных болей были различны: при мигрени с типичным течением они были связаны с повышением функциональной активности таламокортикальной системы (С-2), при ГБН - ретикулокортикалыюй (С-1). Клинические признаки трансформации мигрени сочетались с нарушением баланса влияний активирующих и синхронизирующих систем в сторону снижения активности системы С-2 и относительного повышения активности С-1 в процессе трансформации мигрени.
В ходе исследования были выявлены универсальные характеристики спектральных паттернов ЭЭГ пациентов с первичными головными болями. Отличительной особенностью являлись достоверно более высокие, чем в паттернах здоровых испытуемых показатели мощности тета-диапазона в составе ОСМ и как следствие этого - повышение спектральной мощности передних проекций коры. Эти характерные признаки оставались неизменными при анализе групп больных с различными формами мигрени и ГБН.
Нами был проведен сравнительный анализ паттернов ЭЭГ больных первичными головными болями в зависимости от наличия факторов, усугубляющих клиническое течение заболевания: нарастания выраженности тревоги и депрессии, сочетание ГБ с паническими атаками, выраженного напряжения перикраниальных мышц, злоупотребления лекарственными препаратами. Было обнаружено, что повышение показателя спектральной мощности лобных проекций коры в сравнении с соответствующими показателями здоровых лиц наиболее четко проявляются в паттернах ЭЭГ тех пациентов, у которых течение заболевания не осложнялось наличием указанных факторов или они проявлялись в меньшей степени. Группы пациентов с более тяжелым течением заболевания, при сохранении общих тенденций формирования биоэлектрической активности коры, продемонстрировали меньшее число достоверных отличий от показателей группы контроля. Аналогичные результаты были получены при анализе спектральных характеристик в зависимости от временного фактора: чем моложе были пациенты, чем меньше длилась их болезнь, тем в большей степени были выражены отличия их спектрального паттерна ЭЭГ от паттерна нормы. Следует отметить, что степень интенсивности ГБ не оказывала существенного влияния на показатели спектральной мощности пациентов с первичными ГБ.
Полученные результаты позволяют заключить, что при всех формах мигрени и ГБН имеются единые механизмы, принимающие участие в формировании биоэлектрической активности мозга, что находит отражение в ЭЭГ в виде повышения мощности тета-диапазона и повышения спектральной мощности лобных проекций коры. Наиболее вероятным объяснением этого феномена представляется нам вовлечение структур, ответственных за процессы эмоционального переживания боли, а изменение характера спектральных паттернов с течением времени и при присоединении неблагоприятных факторов следует рассматривать как следствие истощения этих систем в процессе хронизации головных болей. В этом отношении интерес представляют данные литературы о связи переживания болевых ощущений с передними отделами коры головного мозга по результатам SPECT (117).
