Содержание к диссертации
4.6. Влияние антидепрессантов на параметры ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с хронической ежедневной головной болью 140
4.7. Резюме 143
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЕЖЕДНЕВНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ 146
5.1. Характеристика больных и переносимость антиконвульсантов у пациентов с хронической ежедневной головной болью 146
5.2. Влияние антиконвульсантов на клинические характеристики головной боли 151
5.3. Влияние антиконвульсантов на качество жизни, повседневную активность и сопутствующую тревогу и депрессию у больных с хронической ежедневной головной болью 156
5.4. Влияние антиконвульсантов на параметры ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с хронической ежедневной головной болью 159
5.5. Резюме 162
Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, ВЫЗВАННОЙ ИЗБЫТОЧНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (АБУЗУСНАЯЦЕФАЛГИЯ) 166
6.1. Исследование эффективности транскраниальной стимуляции, вальпроата и амитриптилина 166
6.2. Исследование эффективности (Хг-агонистов 180
6.3. Резюме 189
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 194
ВЫВОДЫ 203
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 206
ЛИТЕРАТУРА 208
ПРИЛОЖЕНИЯ 227
3.2. Результаты опроса-анкетирования неврологов по вопросам диагностики и лечения хронической ежедневной головной боли 65
3.3. Хроническая ежедневная головная боль травматического происхождения 70
3.4. Хроническая ежедневная головная боль и арахноидит 76
3.5. Хроническая ежедневная головная боль и гипертензионно-гидроцефальный синдром 81
3.6. Хроническая ежедневная головная боль и церебральный васкулит 84
3.7. Хроническая ежедневная головная боль и дисциркуляторная энцефалопатия 91
3.8. Хроническая ежедневная головная боль и патология позвоночника 95
3.9. Хроническая ежедневная головная боль и лекарственные препараты 99
ЗЛО. Хроническая ежедневная головная боль и депрессия 103
3.11. Методы лечения хронической ежедневной головной боли 105
3.12. Резюме 107
Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЕЖЕДНЕВНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПО
4.1. Характеристика больных и переносимость лечения 110
4.2. Влияние антидепрессантов на клинические характеристики головной боли 115
4.3. Влияние антидепрессантов на сопутствующую депрессию 131
4.4. Влияние антидепрессантов на сопутствующую тревогу 135
4.5. Влияние антидепрессантов на качество жизни и повседневную активность пациентов с хронической ежедневной головной болью 137
4.6. Влияние антидепрессантов на параметры ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с хронической ежедневной головной болью 140
4.7. Резюме 143
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИКОНВУЛЬСАНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЕЖЕДНЕВНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ 146
5.1. Характеристика больных и переносимость антиконвульсантов у пациентов с хронической ежедневной головной болью 146
5.2. Влияние антиконвульсантов на клинические характеристики головной боли 151
5.3. Влияние антиконвульсантов на качество жизни, повседневную активность и сопутствующую тревогу и депрессию у больных с хронической ежедневной головной болью 156
5.4. Влияние антиконвульсантов на параметры ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с хронической ежедневной головной болью 159
5.5. Резюме 162
Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, ВЫЗВАННОЙ ИЗБЫТОЧНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (АБУЗУСНАЯЦЕФАЛГИЯ) 166
6.1. Исследование эффективности транскраниальной стимуляции, вальпроата и амитриптилина 166
6.2. Исследование эффективности (Хг-агонистов 180
6.3. Резюме 189
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 194
ВЫВОДЫ 203
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 206
ЛИТЕРАТУРА 208
ПРИЛОЖЕНИЯ 227
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди различных форм хронических болевых синдромов головные боли занимают одну из ведущих позиций (Яхно Н.Н. и др., 2000; Жулев Н.М. и др., 2005; Rasmussen В.К., 1992; Silberstein S.D., 2005; Dodick D.W., 2006). По данным ряда эпидемиологических исследований, 4-5% населения различных стран жалуются на хронические ежедневные головные боли (ХЕГБ) (Lanteri-Minet М. et al., 2003; Dodick D.W., 2006). В специализированных центрах по лечению цефалгий доля таких больных составляет от 35 до 85% (Scher A.I. et al., 1998; Castillo J. et al., 1999; Silberstein S.D., 2005). По данным литературы, в 95-98% случаев основными причинами ХЕГБ являются хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения и цефалгия, вызванная излишним применением анальгетиков, и лишь в 2-5% случаев ХЕГБ имеет симптоматическое происхождение (Табеева Г.Р., Вейн A.M., 1999; Goadsby P.J., Boes С, 2002; Welch К.М., Goadsby P.J., 2002; Dodick D.W., 2006). Отечественные эпидемиологические и клинические исследования хронических головных болей немногочисленны и противоречивы (Куцемелов И.Б., 2005; Алексеев В.В., 2006).
Международная и отечественная практика показывает, что поиск органических причин ХЕГБ зачастую заканчивается безрезультатно, а обнаруженные при обследовании данные порой необоснованно используются для объяснения этиологии и патогенеза боли, умножая число симптоматических цефалгий и отрицательных результатов лечения (Яхно Н.Н. и др., 2000; Peatfield P., Dodick D.W., 2003). Патогенетические аспекты хронических первичных и симптоматических головных болей по-прежнему обсуждаются с позиций нарушения функционирования тригемино-васкулярной и тригеми-но-цервикальной систем (Амелин А.В. и др., 2001; Алексеев В.В., 2006, Bigal М.Е. et al., 2002; Welch К.М., Goadsby P.J., 2002; Silberstein S.D., 2005). Хронический характер боли делает цефалгий одной из самых частых причин снижения качества жизни пациентов, длительной нетрудоспособности и дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни (Оси-пова В.В., 2005; Guitera V. et al., 2002; D Amico D. et al., 2003; Colas R. et al., 2004).
Хроническая головная боль, независимо от этиологии, является состоянием, которое включает психическую составляющую с доминированием эмоциональных нарушений. Многие исследователи этой проблемы убеждены, что сопутствующие психоэмоциональные расстройства наряду с другими причинами участвуют в этиопатогенезе хронической боли (Goadsby P.J., Sil-berstein S.D., 1997; Verri A.P. et al., 1998; Welch K.M., Goadsby P.J., 2002). В связи с малочисленностью и противоречивостью таких исследований трудно сказать, насколько часто практикующие врачи выявляют и лечат сопутствующие хронической головной боли психические расстройства (Яхно Н.Н. и др., 2000; Dodick D.W., 2006)
Злоупотребление анальгетиками часто сопутствует хронической головной боли, но редко выявляется и исследуется в повседневной врачебной практике (Colas R. et al., 2004). Хорошо известно, что токсическое действие анальгетиков на различные системы и органы и развитие «лекарственно индуцированных», «абузусных» головных болей искажают клиническую картину це-фалгии и значительно затрудняют лечение больных (Феоктистов А.П., 2001; Limmroth V., Katsarava Z., 2004; Dodick D.W., 2006).
Отсутствие понятной органической причины, вольная трактовка найденных при обследовании изменений, недооценка соматического статуса, а также сопутствующие психические расстройства и длительное употребление анальгетиков затрудняют диагностику и выбор правильной тактики лечения пациентов с хронической головной болью. Применение традиционных схем лечения, направленных на улучшение мозгового кровотока, метаболизма мозга, снижение внутричерепного давления, не позволяет добиться высоких результатов лечения. Лекарственными средствами, потенциально способными оказать позитивное влияние на течение хронической боли, считают три циклические антидепрессанты, антиконвульсанты и ряд других психотропных препаратов (Табеева Г.Р., Вейн A.M., 1999; Амелин А.В. и др., 2001; Осипова В.В. и др., 2001; Limmroth V., Katsarava Z., 2004; Saper J.R. et al., 2004; DodickD.W., 2006).
Побочные эффекты, возникающие при длительном использовании традиционных антидепрессантов и антиконвульсантов, а также сопутствующие заболевания ограничивают широкое применение этих препаратов у пациентов с хронической головной болью. В связи с этим актуальным становиться поиск новых методов лечения, которые позволят добиться хорошего эффекта с низким риском развития нежелательных побочных явлений. Появление в последние годы антидепрессантов и антиконвульсантов с новыми механизмами действия и улучшенными показателями безопасности возродило интерес к проблеме фармакотерапии хронических цефалгий (Wang SJ. et al., 2000; Silvestrini M. et al., 2003; Silberstein S.D. et al., 2004). Однако исследований, посвященных сравнительному анализу эффективности и безопасности традиционных и новых антидепрессантов и антиконвульсантов, в зарубежной и отечественной медицинской литературе крайне мало, а их результаты весьма противоречивы (Pini L.A. et al., 2001; Krymchantowski A.V. et al., 2002; Peat-field R., Dodick D.W., 2003; Limmroth V., Katsarava Z., 2004). Возможным -способом повышения эффективности и безопасности лечения больных с хронической головной болью может быть разработка новых методов комбинированного применения немедикаментозных способов лечения и лекарственных препаратов. Однако до настоящего времени не выработано эффективной тактики лечения различных форм хронических головных болей.
В связи с этим хроническая головная боль является в настоящее время серьезной медико-социальной, медико-биологической и клинической проблемой. Поэтому дальнейшие исследования, направленные на выяснение распространенности этой патологии, её диагностику и поиск эффективных методов лечения, представляются весьма актуальными.
Цель исследования - повышение качества диагностики хронической головной боли на основании выявления и изучения эпидемиологических, клинических особенностей этой гетерогенной группы заболеваний и разработка новых подходов к их лечению и профилактике.
Задачи исследования
1. Изучить структуру, особенности клинических проявлений различных форм хронической ежедневной головной боли, проанализировать используемые врачами критерии диагностики цефалгий у пациентов Самарского городского центра лечения боли и центра диагностики и лечения головной боли кафедры неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
2. Оценить эффективность и достоверность инструментальных и лабораторных методик, используемых для диагностики различных форм хронической ежедневной головной боли.
3. Проанализировать эффективность лекарственных препаратов, используемых врачами Самары и Санкт-Петербурга для лечения различных форм хронических цефалгий.
4. Провести прямую сравнительную оценку клинической эффективности и безопасности антидепрессантов, обладающих различными нейрохимическими механизмами действия, при лечении пациентов с хронической ежедневной головной болью.
5. Оценить и сопоставить клиническую эффективность и безопасность «традиционных» и новых антиконвульсантов при лечении больных с хронической головной болью.
6. Сопоставить эффективность транскраниальной электрической стимуляции мозга, антиконвульсантов, антидепрессантов, агонистов ос2-адрено-рецепторов и их сочетанного применения при лечении головной боли, вызванной избыточным применением обезболивающих препаратов.
Положения, выносимые на защиту
1. Анализа первичной медицинской документации больных с ХЕГБ выявляет их нозологическую неоднородность со значительным преобладанием диагнозов симптоматических форм цефалгий.
2. Недостаточное владение принципами диагностики первичных и симптоматических головных болей, незнание Международной классификации головных болей, а также ошибочная трактовка результатов дополнительных методов обследования приводит к необоснованному росту диагнозов симптоматических цефалгий и ошибочной тактике лечения пациентов.
3. Недиагностируемые и некорригируемые аффективные расстройства и злоупотребление обезболивающими препаратами являются основными факторами, определяющими недостаточную эффективность лечения пациентов с различными формами ХЕГБ.
4. Антидепрессанты, одновременно модулирующие активность серото-нинергической и норадренергической нейромедиаторных систем, эффективнее препаратов селективно действующих на обмен серотонина и норадрена-лина при лечении хронической ежедневной головной боли. Антидепрессанты одинаково эффективны как при первичных, так и симптоматических формах хронических ежедневных головных болей.
5. Среди исследованных антиконвульсантов наибольшей эффективностью при лечении первичных форм хронической головной боли обладают топирамат и вальпроат. Эффективность антиконвульсантов выше при лечении хронической мигрени, чем головной боли напряжения.
6. Пациенты с депрессией более склонны к злоупотреблению ненаркотическими анальгетиками и триптанами. Лечение в стационаре, применение вальпроата, тизанидина и транскраниальной электрической стимуляции мозга повышает эффективность терапии головной боли, вызванной излишним употреблением обезболивающих средств.
Научная новизна
1. Установлено, что ведущими факторами, способствующими гипердиагностике вторичных симптоматических форм хронических головных болей, являются редкое применение врачами диагностических критериев Международной классификации головных болей и неверная трактовка результатов нейровизуализационного обследования больных.
2. Впервые показано, что у пациентов с хронической головной болью выявляемые на МРТ и КТ изменения, трактуемые как проявления церебрального арахноидита, наблюдаются так же часто, как и у пациентов контрольной группы без цефалгии. Установлено, что у пациентов с хронической цефалги-ей артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов шеи и мозга встречаются с такой же частотой, что и у пациентов без головной боли.
3. Впервые выявлено, что антидепрессант двойного механизма действия милнаципран эффективен и безопасен для лечения пациентов с первичными и симптоматическими формами хронических головных болей.
4. Предиктором высокой эффективности антиконвульсантов у пациентов с хронической мигренью можно считать наличие признаков аллодинии, которая является клиническим отражением сенситизации болевых структур.
5. Новый антиконвульсант топирамат эффективен не только при лечении хронической мигрени, но и хронической головной боли напряжения и абузусной цефалгии.
6. Установлено, что высокоэффективный при профилактическом лечении хронической головной боли амитриптилин не предупреждает развития синдрома отмены и рикошетной головной боли у пациентов с цефалгией, обусловленной избыточным применением анальгетиков (абузусной головной боли).
7. Впервые показано, что транскраниальная электрическая стимуляция мозга и тизанидин могут использоваться для эффективного профилактического лечения цефалгии, обусловленной избыточным применением анальгетиков (абузусной головной боли).
8. Применение комбинации транскраниальной электрической стимуляции мозга и вальпроата вводимого внутривенно предупреждает развитие синдрома отмены и рикошетной головной боли после одномоментной отмены абузусного анальгетика.
Научно-практическое значение работы. Данные, полученные в результате анкетирования неврологов и анализа медицинской документации, указывают на необходимость дальнейшего повышения уровня подготовки врачей различных специальностей по вопросам диагностики и терапии ХЕГБ и подтверждают актуальность развития медицинских центров, специализирующихся на исследовании этой проблемы. Это позволит существенно улучшить диагностику головных болей, выбрать оправданное патогенетическое лечение и снизить риск хронизации головных болей и развития лекарственного абузуса. Продемонстрирована необходимость избирательного применения у пациентов с ХЕГБ антидепрессантов с различными механизмами действия. Показано, что наиболее эффективными при лечении ХЕГБ являются антидепрессанты, одновременно модулирующие активность серотонинер-гической и норадренергической нейромедиаторных систем. Практическое значение работы определяется данными по эффективному применению анти-конвульсанта топирамата при лечении не только хронической мигрени, но и хронической головной напряжения. Приведены доказательства, что применение агониста центральных (Хг-адренорецепторов тизанидина и ГАМК ми-метика вальпроата уменьшает риск развития синдрома отмены у больных с абузусной головной болью. Сочетанное применение транскраниальной электрической стимуляции мозга и вальпроата внутривенно повышает эффективность лечения головной боли, вызванной излишним применением лекарственных препаратов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Самарского городского центра лечения боли, Областного клинического кардиологического диспансера, Самарской городской клиниче ской больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Самарской городской клинической больницы №2 им. А.Семашко, Медико-санитарной части №1, Медико-санитарной части №12, ОАО Санатория им. В.П. Чкалова, городской многопрофильной клинической больницы №2 Санкт-Петербурга, клиники неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, поликлиники №31, центра диагностики и лечения головной боли кафедры неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы используются в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Изданы утвержденные министерством здравоохранения и социального развития Самарской области методические рекомендации для врачей «Как диагностировать и лечить мигрень», «Острая головная боль», «Хроническая головная боль». Результаты диссертационной работы использованы при издании монографии «Эпизодическая и ежедневная головная боль». Главные результаты исследования размещены на информационном портале «Боль» ("http://paininfo.ra).
Апробация результатов работы. Материалы исследования представлены и обсуждены на конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» (Москва, 2004), IX съезде неврологов России (Ярославль, 2006), XIV Международном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), Выездном заседании Президиума Всероссийского Общества Неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007), Научно-практической конференции «Психиатрия консультирования» (Санкт-Петербург, 2007), III съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007), заседаниях про блемной комиссии «Фармакологическая регуляция гомеостаза» (2006, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии. Ми-тохондриальные дисфункции» (Санкт-Петербург, 2007), заседании научного общества неврологов Самары и Санкт-Петербурга (2006, 2007).
Личное участие автора в исследовании. Автором сформулирована концепция исследования, составлен план её выполнения. Лично автором за период с 2002 по 2008 год проведено обследование 1225 пациентов с острыми и хроническими головными болями. Обследование включало неоднократный неврологический осмотр, оценку паттерна головных болей с позиций диагностических критериев Международной классификации головных блей и МКБ-10, оценку по различным шкалам, анкетирование неврологов. Автором анализировались первичная медицинская документация пациентов, результаты всех инструментально-лабораторных исследований, назначалось лечение, и осуществлялась оценка его эффективности и безопасности.
Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 40 работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, из них 7 статей в журналах рекомендуемых ВАК для докторских диссертаций, 19 тезисов, 3 методические рекомендации для врачей, монография «Эпизодическая и ежедневная головная боль», глава в «Справочнике врача-невролога», а также интернет-публикации на информационном портале «Боль».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с обсуждениями, общего заключения и выводов. Работа содержит 38 рисунков и 73 таблицы. Указатель литературы включает 39 названий работ отечественных и 164 иностранных авторов.
