Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эпидемиологическая ситуация по дифтерии в России до сих пор расценивается как напряженная. Среди 12 административных территорий, наиболее неблагополучных по этому заболеванию, Москва занимает пятое место после Санкт-Петербурга, Ленинградской, Тульской и Тверской областей (Эмироглу Н., 2004).
Дифтерия долгое время считалась заболеванием детского возраста. Однако в настоящее время ситуация изменилась. Основную группу риска составляют пенсионеры и инвалиды. Опасность дифтерии для жизни человека возрастает со степенью ее токсичности, поэтому токсические формы дифтерии Ш - IV степени у взрослых протекают, как правило, наиболее тяжело. Острый период заболевания обычно сопровождается развитием миокардита, полиневропатии, нередко нефроза. Дифтерийная полиневропатия (Дії) занимает особое место среди всех осложнений дифтерии, так как ее появление может значительно утяжелять состояние пациентов не только в острый, но и в отдаленный период. По данным разных авторов, частота ее варьирует от-8 до 66% (Апполонова И.В., 1994, McDonald and Kocen, 1995). Развитие ДП связано с угнетающим действием дифтерийного токсина на синтез миелина в шванновских клетках периферической нервной системы, что приводит к демиелинизации чувствительных, вегетативных и двигательных нервных волокон.
Клиническая картина генерализованной ДП, включая ее наиболее тяжелые формы, хорошо изучена. Во многом это было сделано в 1990-х годах (Piradov М.А. et al., 2001), когда в странах СНГ и Восточной Европы развилась эпидемия дифтерии, сопровождавшаяся высоким процентом возникновения тяжелых форм ДП с вялыми грубыми тетрапарезами/параличами мышц конечностей, туловища и дыхательной мускулатуры, что нередко требовало перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких (ИВД), при этом смертность достигала 50% даже в условиях спсщіалшироиишіьіх медицинских
ВІЇС. НАЦИОНАЛЫ* И
БИБЛИОТЕКА j
1 ' ^
учреждений (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996, Rakhmanova A.G. et al., 1996). Но пациенты, которые переживали этот трудный период, уже через несколько месяцев выписывались домой и возвращались к обычной жизни. Именно поэтому изучение особенностей течения тяжелых форм ДП бесспорно является актуальной проблемой современной неврологии.
Большой интерес в плане изучения особенностей развития и дальнейшего течения ДП, наряду с клиническими, вызывают нейрофизиологические исследования, так как до настоящего времени нет единой точки зрения о ведущем патологическом процессе в периферической нервной системе при ДП и основных причинах, определяющих тяжесть состояния пациентов. Окончательно не изучен вопрос о наличии поражения центральной нервной системы при данном заболевании.
Важной является и проблема развития ДП у лиц, злоупотребляющих алкоголем, что по мнению ряда исследователей (Чухловина М.Л. и соавт., 1995, Гинзбург Е.А., 2000) приводит к более тяжелому и длительному течению ДП вследствие наличия у них предшествующей алкогольной полиневропатии. Однако полной ясности в этом вопросе до сих пор нет, то есть не установлено, утяжеляет ли хронический алкоголизм, нередко встречающийся у лиц, заболевающих дифтерией, течение ДП. Нет единой точки зрения и об эффективности кортикостероидов, а иммуноглобулины класса G никогда в мире при этой патологии не применялись. Так же не ясно, являются ли процессы демиелинизации при ДП полностью обратимыми или нет; наблюдаются ли остаточные явления после перенесенных тяжелых форм ДП в отдаленном периоде, в чем они выражаются и каков их характер.
Целью настоящей работы явилось изучение клинико-нейрофизиологических особенностей течения и оценка эффективности проводимой терапии при тяжелых формах ДП.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести анализ нейрофизиологических феноменов при тяжелых формах ДП. Определить характер поражений двигательных нервов при тяжелых формах ДП.
-
Выявить нейрофизиологические критерии тяжести поражения периферических нервов у обследованных больных.
-
Оценить влияние хронического алкоголизма на тяжесть и течение ДП.
-
Оценить эффективность лечения тяжелых форм ДП кортикостероидами и иммуноглобулинами класса G.
-
Провести клинико-нейрофизиологический анализ последствий тяжелых форм ДП в отдаленном периоде.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование больных с тяжелыми формами ДП, в том числе находившихся на ИВЛ. Проанализированы нейрофизиологические особенности течения тяжелых форм ДП. Показано, что во всех случаях ДП обусловлена демиелинизацией, однако в большинстве случаев тяжелые формы также сопровождаются повреждением аксонов двигательных нервов, то есть ДП носит смешанный характер. Установлено, что тяжесть состояния пациентов с тяжелыми формами ДП обусловлена не столько величиной замедления скорости распространения возбуждения по двигательным нервам, сколько степенью выраженности моторных блоков проведения.
Показано, что хронический алкоголизм не утяжеляет течение ДП. Аксональная дегенерация двигательных нервов при алкогольной полиневропатии встречается только в 15% случаев, что не может рассматриваться в качестве основной причины выявленного аксонального компонента при тяжелых формах ДП.
Впервые проведено исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) при ДП. Показано, что поражение ЦНС при ДП
наблюдается только у лиц с сопутствующим хроническим алкоголизмом. При отсутствии хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ДП патологический процесс ограничен исключительно периферической нервной системой.
Впервые проанализировано влияние малых доз иммуноглобулинов класса G на течение ДП. Показано отсутствие значимого эффекта этого вида терапии, равно как и кортикостероидов у больных с тяжелыми формами данного заболевания.
Впервые проведено катамнестическое клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов, перенесших тяжелые формы ДП. Показана обратимость демиелинизации при ДП. Во всех случаях выявлены остаточные явления, связанные только с аксональным поражением периферической нервной системы.
Практическая значимость. Доказана важность проведения
комплексного нейрофизиологического исследования при ДП, включая стимуляционную электронейрографию (ЭНГ) и игольчатую электромиографию (ЭМГ). Показана необходимость регистрации спонтанной активности мышечных волокон в динамике. Установлен электрофизиологический прогностический признак развития крайне тяжелой формы ДП. Продемонстрировано отсутствие значимого эффекта кортикостероидов и малых доз иммуноглобулинов класса G при тяжелых формах ДП,
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущим патологическим процессом при ДП является демиелинизация периферических нервов, которая является полностью обратимой. Тяжелые формы почти в 3/4 случаев сопровождаются повреждением аксонов двигательных нервов. Остаточные явления перенесенных тяжелых форм ДП характеризуются исключительно аксональным уровнем поражения чувствительных и, реже, двигательных нервов.
-
Хронический алкоголизм встречается у трети больных с тяжелыми формами ДГТ, но не влияет на ее течение. Центральный уровень поражения слухового анализатора, по данным акустических стволовых вызванных потенциалов, зарегистрирован у пациентов с ДП только при наличии у них хронической алкогольной интоксикации.
-
Кортикостероиды и малые дозы иммуноглобулинов класса G не показали своей клинической эффективности при тяжелых формах ДП.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (2004, 2005), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), Конференции молодых ученых под эгидой Европейской Федерации Неврологических Обществ (Стары Сплавы, Чехия, 2002), клинической конференции для врачей-инфекционистов (Москва, 1-я клиническая инфекционная больница, 2005). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников реанимационного, нейроинфекционного, 1-го, 2-го и 3-го сосудистых, нейрогенетического, нейрохирургического отделений, лабораторий клинической нейрофизиологии, патологической анатомии, экспериментальной нервной системы НИИ неврологии РАМН 26 октября 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 7 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 139 источников, из них 84 зарубежных.
