Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 22
Хроническая ГБ: актуальность, определение, классификация 22
Хроническая ГБ: Факторы, способствующие трансформацииэпизодической в хроническую цефалгию 24
Функциональные особенности мозга (по данным когнитивного 42
Лечение хронической ГБ 50
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 61
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРОГНОЗ
Закономерности формирования хронической ГБ в школе-интернате: 6-летняя динамика цефалгии, клинические особенности
Закономерности формирования хронической ГБ в общеобразовательной школе: 7-летняя динамика цефалгии, клинические особенности ГБ
Закономерности формирования хронической ГБ - влияние семьи и школы
ГЛАВА IV. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГБ: КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ....
Клинико-психофизиологические особенности ГБН в сравнении с контролем
Клинико-психофизиологические особенности ГБН в зависимости от частоты ГБ
Клинико-психофизиологические особенности ГБН в зависимости от интенсивности ГБ
Клинико-психологические особенности ГБН в зависимости от возраста
- Хроническая ГБ: актуальность, определение, классификация
- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Закономерности формирования хронической ГБ в школе-интернате: 6-летняя динамика цефалгии, клинические особенности
Хроническая ГБ: актуальность, определение, классификация
В последние годы в научной литературе все чаще обсуждается и более активно привлекает внимание со стороны исследователей проблема хронической головной боли [8, 28, 55]. В литературе часто используется в контексте понятия хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) [29, 113].
ХЕГБ - собирательное понятие, объединившее различные формы первичной головной боли, возникающие чаще 15 дней в месяц или более 180 дней в году, при этом продолжительность каждого эпизода составляет не менее 4 часов. Термин впервые предложен N. Mathew в 1987 году, для обозначения ГБ, которая возникает ежедневно или почти ежедневно, трансформируясь по тем или иным причинам из эпизодической ГБН или мигрени [284]. Ранее в научной литературе встречались и другие ее названия - мигрень с межпароксизмальными ГБН, эволюционированная мигрень, смешанная ГБ и др [56].
По данным W. Stewart, R. Lipton and all (1992) более 5% популяции страдает различными вариантами ХЕГБ, при этом 0,5% населения имеет ежедневные ГБ [90, 365]. 15% повторных обращений в специализированные клиники с ГБ формируют амбулаторные пациенты, страдающие рецидивирующими ГБ, а по данным N. Mathew (1991) 40% больных, обращающихся в клинику с жалобами на цефалгию, попадают в категорию пациентов с ХЕГБ [285]. V. Pfaffenrath и Н. Isler приводят данные о том, что 56% пациентов, нуждающихся в профилактическом лечении антидепрессантами соответствовали критериям ХЕГБ [319].
Однако в исследовании, проведенном Messinger Н., Spierings Е. and Vincent А. (1991) показано, что из 410 пациентов, страдающих рецидивирующими ГБ не менее 2 лет, 36% больных не подходят под общепринятые критерии цефалпш (МОПГБ, 1988) [297]. Аналогичные результаты были получены и другими исследователями. Тем не менее, нарастающая частота пациентов с хроническими ГБ, необходимость их лечения и систематизации информации дали основание S. Silberstein и соавт. в 1994 году предложить возможную схему классификации ХЕГБ, основанную на клинических критериях [356].
Было предложено разделить всех пациентов с хроническими ГБ на 4 категории: трансформированная мигрень, хроническая ГБН, новая ежедневная персистирующая ГБ и hemicrania continua. Каждый из представленных подтипов ХЕГБ может возникать на фоне или без передозировки лекарственных препаратов (простые и комбинированные анальгетики, эрготаминовые и др. препараты).
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЕЖЕДНЕВНОЙ ГБ
(по S. Silberstein, 1994)
1) Трансформированная мигрень на фоне передозировки ЛС
без передозировки ЛС
2) Хронический вариант ГБН
на фоне передозировки ЛС
без передозировки ЛС
3) Новая ежедневная персистирующая ГБ
на фоне передозировки ЛС
без передозировки ЛС
4) Hemicrania continua.
на фоне передозировки ЛС
без передозировки ЛС Примечание: - во втором издании МКГБ (2003) термин «трансформированная» заменен на «хроническая» мигрень.
Несмотря на то, что это понятие появилось до введения в клиническую практику международной классификации ГБ (МКГБ) (1988)
[172], ХЕГБ не признана МОПГБ в качестве отдельной нозологической формы [173], даже в ее втором пересмотре (2003) [31]. В то же время, R. Peatfild и D. Dodick (2003) во втором издании МКГБ предлагают отдельную рабочую классификацию ХЕГБ, отличающуюся от предложенного варианта S. Silberstein, (1994) введением подтипов хронических ГБ, длящихся менее 4 часов [321]:
1) ХЕГБ длительностью более 4 часа в день. К этой категории следует относить хроническую (трансформированную) мигрень, хроническую ГБН, новую ежедневігую персистирующую ГБ и продолжительную ГБ (Hemicrania continua).
2) ХЕГБ длительностью менее 4 часов в день (пароксизмальная гемикрания, пшническая ГБ и SUNCT-синдром) [8].
Наиболее традиционным является отнесение к ХЕГБ ГБ первой категории, однако обсуждается возможность внесения в рабочую классификацию и раздела вторичных ХЕГБ - связанных с травмой головы, изменениями в шейном отделе позвоночника или сосудистыми расстройствами и др.
Материал и методы исследования
Методы исследования
Клннико-нсврологическое и анамнестическое исследование включало (у 361 пациента): детальный сбор и анализ анамнеза заболевания с использованием оригинального опросника особенностей ГБ (возраст начала ГБ, сторона и преимущественная локализация цефалгии, время возникновения, начало и характер ГБ, провоцирующие, сопровождающие и облегчающие факторы, а также наличие похожих ГБ у близких родственников и длительность болезни); десятибалльную визуально-аналоговую шкалу с разделением по интенсивности боли на слабую (1-3 балла), умеренную (4-6 баллов) и сильную (7-10 баллов); неврологическое н соматическое обследование.
Кроме этого в рамках катамнестического обследования (у 115 пациентов) проводился анализ заболеваемости по амбулаторным картам ребенка, составу и полноценности семьи, а также уровню занятости родителей.
Психологическое исследование
Наряду с изучением жалоб на ГБ, анамнеза болезни, а также клинико-неврологического осмотра, проводилось исследование особенностей личности с использованием индивидуальных анкет по следующим методикам [94, 139]: 1) изучение реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Хапина. Данный метод является информативным для оценки состояния беспокойства, напряженности в момент исследования и для выявления устойчивой склонности ребенка воспринимать -большой круг ситуаций, как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Шкала самооценки состоит из 40-а утверждений, на которые анкетируемому необходимо ответить одним из вариантов ответов: «нет», «это не так», «пожалуй так», «верно», «совершенно верно». Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по унифицированной формуле. При интерпретации результаты оценивались: до 30-ти баллов - низкая тревожность, 31-45-ти баллов — умеренная, а 46-ти и более баллов как высокие показатели тревожности [131].
2) исследование на наличие депрессии по опроснМетоды исследования
Клннико-нсврологическое и анамнестическое исследование включало (у 361 пациента): детальный сбор и анализ анамнеза заболевания с использованием оригинального опросника особенностей ГБ (возраст начала ГБ, сторона и преимущественная локализация цефалгии, время возникновения, начало и характер ГБ, провоцирующие, сопровождающие и облегчающие факторы, а также наличие похожих ГБ у близких родственников и длительность болезни); десятибалльную визуально-аналоговую шкалу с разделением по интенсивности боли на слабую (1-3 балла), умеренную (4-6 баллов) и сильную (7-10 баллов); неврологическое н соматическое обследование.
Кроме этого в рамках катамнестического обследования (у 115 пациентов) проводился анализ заболеваемости по амбулаторным картам ребенка, составу и полноценности семьи, а также уровню занятости родителей.
Психологическое исследование
Наряду с изучением жалоб на ГБ, анамнеза болезни, а также клинико-неврологического осмотра, проводилось исследование особенностей личности с использованием индивидуальных анкет по следующим методикам [94, 139]: 1) изучение реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Хапина. Данный метод является информативным для оценки состояния беспокойства, напряженности в момент исследования и для выявления устойчивой склонности ребенка воспринимать
-60-большой круг ситуаций, как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Шкала самооценки состоит из 40-а утверждений, на которые анкетируемому необходимо ответить одним из вариантов ответов: «нет», «это не так», «пожалуй так», «верно», «совершенно верно». Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по унифицированной формуле. При интерпретации результаты оценивались: до 30-ти баллов - низкая тревожность, 31-45-ти баллов — умеренная, а 46-ти и более баллов как высокие показатели тревожности [131]. 2) исследование на наличие депрессии по опроснику Бека. Опросник состоит из 21 утверждения [159]. Внимательно прочитав каждую группу утверждений, пациенту необходимо было определить в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как он себя чувствовал на данной неделе и в день обследования. Прежде, чем сделать свой выбор, пациенту необходимо было прочитать все утверждения в каждой группе. По результатам опросника Бека определялись - общий фон настроения, беспокойство о своем будущем и здоровье, удовлетворенность от жизни и др. факторы. Первый из возможных ответов опросника оценивался в 0 баллов, второй - в 1 балл, третий - в 2 и четвертый - в 3. Уровень депрессии выше 19 баллов считалося клиническим нарушением. 3) исследование качества жизни пациентов по модифицированному комплексному болевому опроснику, в ходе которого изучалось влияние ГБ на качество жизни. Пациентам предъявлялось 20 вопросов-утверждений, которые необходимо было ранжировать по десятибалльной шкале (рис.2). 4) исследование на наличие депрессивного состояния по шкале Т.И.Балаиювой (у 31 ГБН-пары «родитель-ребенок» и 28 учителей). Опросник состоит из 20-ти утверждений, на каждое из которых необходимо выбрать один ответ: «никогда или изредка», «иногда», «часто», «почти всегда или постоянно». В результате подсчета уровня депрессии (УД) делается вывод о ее отсутствии (до 50-ти ику Бека. Опросник состоит из 21 утверждения [159]. Внимательно прочитав каждую группу утверждений, пациенту необходимо было определить в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как он себя чувствовал на данной неделе и в день обследования. Прежде, чем сделать свой выбор, пациенту необходимо было прочитать все утверждения в каждой группе. По результатам опросника Бека определялись - общий фон настроения, беспокойство о своем будущем и здоровье, удовлетворенность от жизни и др. факторы. Первый из возможных ответов опросника оценивался в 0 баллов, второй - в 1 балл, третий - в 2 и четвертый - в 3. Уровень депрессии выше 19 баллов считалося клиническим нарушением. 3) исследование качества жизни пациентов по модифицированному комплексному болевому опроснику, в ходе которого изучалось влияние ГБ на качество жизни. Пациентам предъявлялось 20 вопросов-утверждений, которые необходимо было ранжировать по десятибалльной шкале (рис.2). 4) исследование на наличие депрессивного состояния по шкале Т.И.Балаиювой (у 31 ГБН-пары «родитель-ребенок» и 28 учителей). Опросник состоит из 20-ти утверждений, на каждое из которых необходимо выбрать один ответ: «никогда или изредка», «иногда», «часто», «почти всегда или постоянно». В результате подсчета уровня депрессии (УД) делается вывод о ее отсутствии (до 50-ти
Закономерности формирования хронической ГБ в школе-интернате: 6-летняя динамика цефалгии, клинические особенности
При изучении клинических особенностей ГБН, в ходе обследования 96 подростков (65 пациентов страдали эпизодической, а 31 - хроническим вариантом заболевания) нами отмечено, что средняя интенсивность ГБ по ВАШ составила 5,8±0,11 баллов.
Анализ клинической картины ГБН показал (табл. 10), что ГБ носит двустороннюю (88,4%), преимущественно височно-лобную (69,5%)
-локализацию. В 32,3% отмечалась хроническая форма болезни. Часто ГБН носила сжимающий (34,7%) или давящий (31,6%) характер (табл.). В качестве провоцирующих ГБН факторов важную роль играли эмоциональное напряжение (52,6%), перемена погоды (42,1%), физическая нагрузка (27,4%) или плохой сон (16,8%). ГБ чаще всего возникала в дневное (38,9%) или в вечернее (35,8%) время, сопровождалось желанием лечь (65,3%), тошнотой (35,8%), свето- (27,4%) или звукобоязныо (22,1%). У 18,9% детей ГБ проходила самостоятельно, но 47,4% детей для ее облегчения использовали аналКак видно из таб. 12, бальные оценки по данным категориям вопросов составили соответственно 5,6±0,39, 6,1±0,40 и 6,2±0,40 баллов.
При проведении клинико-психологического обследования подростков получены данные о достоверном преобладании в группе детей с ГБН показателей реактивной (28,1±1,01 балла) и личностной (47,8±0,99 балла) тревожности, а также уровня депрессии (13,7±0,95 балла) в сравнении с контрольной группой (рис. 13), в которой данные параметры соответствовали: РТ (20,8±1,63 балла), ЛТ (37,3±1,49 балла) и УД (8,4±1,40 балла).
ьгетики (табл. 11).от 287,3 до 307,5 мс, то в группе ГБН латентности РЗОО распределялись по скальпу от 305,0 мс до 322,6 мс.
Последовательное выделение РЗОО на счет в условиях предъявления 3-х серий слуховых стимулов в сравниваемых группах выявило тенденцию к уменьшению латентности при повторном (РЗОО счет 2) и увеличению при последующем (РЗОО счет 3) выделении потенциала. Значимой асимметрии латентных периодов компонента РЗОО у здоровых испытуемых и в группе ГБН не отмечалось.
Амплитуда РЗОО, определяемая как межпиковая составляющая N2VP3, в контрольной группе при первом выделении находилась в пределах от 9,9±1,34 мкВ до 18,4±2,74 мкВ, а максимальные их значения локализовались в теменных областях («Р4» - 18,4±2,74 мкВ), аналогично, как и в группе ГБН - «Р4» -16,3±1,91 мкВ (амплитуда РЗОО варьировала от 13,4±1,02 мкВ до 16,3±1,91 мкВ). В то же время, в отличие от здоровых испытуемых, у пациентов с отмечалась тенденция к наличию более высоких значений амплитуды РЗОО на счет (табл.14).
При анализе латентности потенциала РЗОО, с условием, когда испытуемому необходимо было обращать внимание на целевой слуховой стимул нажатием кнопки правой рукой (РЗОО на кнопку), значимых различий между контролем и пациентами, страдающими ГБН, не выявлено (табл. 15). Диапазон латентных периодов РЗОО в контрольной группе находился в пределах от 284,8 мс до 296,5 мс, аналогично, как и в группе больных ГБН, где латентности РЗОО составляли от 296,6 мс до 305,9 мс. В отличие от представленной выше динамики латентности РЗОО на кнопку, амплитуда потенциала в сравнении с контролем отличалась тенденцией к более высоким значениям в группе детей, страдающих ГБН (табл. 16), однако достоверные отличия между группами не получены.
