Клинико-патофизиологические характеристики головных болей, вызванных избыточным приемом лекарственных препаратов Мещерина, Мария Игоревна

Введение к работе

Актуальность темы.

Головная боль, вызванная избыточным приемом анальгетиков (лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), абузусная головная боль (АГБ) является третьим по распространенности типом головной боли после мигрени и головной боли напряжения (ГБН) и встречается в популяции по разным источникам в 1-4%, а в специализированных центрах по лечению головной боли частота встречаемости может достигать 60-70% [Sher A. с соавт, 2003, Bigal M. с соавт., 2004, Goadsby P. с соавт., 2005 ].

Патогенез ЛИГБ в настоящее время неизвестен и продолжает активно изучаться. На сегодняшний день существует несколько гипотез возникновения ЛИГБ [Srikiatkhachorn A. с соавт., 2002, Meng I. с соавт., 2011], в основе которых лежит предположение о реадаптации антиноцицептивной системы под действием абузусного фактора.

Предложено множество подходов к лечению ЛИГБ, однако эффективность этих схем недостаточна, так как рецидив ЛИГБ в течение первого года после успешной отмены «виновного» препарата происходит в 30-45% случаев [Sances G. с соавт., 2009, Evers S. с соавт., 2011].

Детальное изучение течения периода отмены у пациентов с различными клинико-психологическими особенностями, а также проспективное исследование с оценкой предикторов персистенции ЛИГБ имеет важное практическое значение и открывает новые возможности дифференцированного терапевтического подхода при ЛИГБ.

Цель работы.

Исследовать клинические, психофизиологические особенности ЛИГБ и течения периода отмены абузусного препарата в зависимости от типа головной боли, ее тяжести, класса абузусного препарата, тяжести абузуса; определение предикторов эффективности дифференцированной терапии.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1. Уточнение клинических особенностей абузусных головных болей в зависимости от класса абузусного препарата и от тяжести абузуса.

2. Исследование влияния тяжести абузусного фактора на качество жизни пациентов с ЛИГБ.

3. Исследование механизмов пороговой возбудимости головного мозга при различных типах абузусных головных болей до, на фоне и после отмены абузусного препарата.

4. Анализ качественных и количественных характеристик головной боли во время синдрома отмены и сопоставление их с исходными характеристиками абузусной головной боли.

5. Проспективный анализ эффективности и переносимости лечения.

Научная новизна

1. Впервые на основании проспективного исследования ЛИГБ проанализированы прогностические факторы течения и эффективности ее терапии; выявлены предикторы рецидива и персистирования ЛИГБ: ранний возраст дебюта, длительное течение заболевания, невозможность проведения одномоментной отмены абузусного препарата, выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревога), высокий уровень лекарственной зависимости и прием анальгетиков, содержащих барбитураты.

2. Впервые проведен анализ течения периода отмены абузусного препарата при ЛИГБ в зависимости от типа первичной головной боли, класса «виновного» анальгетика и типа отмены препарата; показано, что период отмены протекает легче у пациентов с ХМ и ЛИГБ, при одномоментной отмене и не зависит от типа принимаемого абузусного препарата, одномоментная отмена выполнима у пациентов с высокой степенью приверженности терапии вне зависимости от других факторов.

3. Впервые изучена динамика показателей зрительных вызванных потенциалов на обращенный шахматный паттерн (ЗВП-ШП) у пациентов с ЛИГБ до отмены абузусного препарата и на фоне периода отмены, проведено сопоставление с группой контроля и группой хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ); установлена неоднородность изменений нейрофизиологических показателей, показана ведущая роль дисфункции корковой возбудимости в патогенезе ЛИГБ.

4. Показана клинико-патофизиологическая неоднородность группы ЛИГБ; выделено два типа ЛИГБ: 1й тип – ЛИГБ без лекарственной зависимости и коморбидной психиатрической патологии, с высокой эффективностью профилактической терапии и благоприятным прогнозом; 2й тип – ЛИГБ с коморбидными психиатрическими расстройствами (депрессия, тревога), лекарственной зависимостью, низкой эффективностью профилактической терапии и высоким риском рецидива.

Практическая значимость

1. Анализ полученных данных позволил выявить предикторы исходов терапии ЛИГБ, что позволяет определять прогноз течения заболевания и эффективности лечения. В группу риска рецидива и персистирования ЛИГБ входят пациенты, принимающие анальгетики, содержащие барбитураты, с ранним возрастом дебюта заболевания, длительным болевым анамнезом, постепенной отменой абузусного препарата, выраженными коморбидными нарушениями (депрессия, тревога), высоким уровнем лекарственной зависимости по данным Лидского опросника зависимости.

2. Результаты клинико-нейрофизиологического исследования дают возможность прогнозировать течение периода отмены абузусного препарата: период отмены протекает достоверно легче у пациентов с одномоментной отменой абузусного препарата. Полученные данные позволяют считать одномоментную отмену анальгетиков у пациентов с ЛИГБ одним из наиболее эффективных методов терапии, как при краткосрочном, так и при долгосрочном прогнозе.

3. Выявление прогностических факторов эффективности профилактического лечения, выделение двух типов ЛИГБ позволили оптимизировать оказание как амбулаторной, так и стационарной медицинской помощи данной группе пациентов, что используется в клинической практике Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова: пациенты, злоупотребляющие приемом барбитурат и кодеин-содержащих анальгетиков, нуждаются в длительном динамическом наблюдении. Представленные результаты легли в основу создания и внедрения образовательных программ для врачей и пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

3. 1. 1. 1. ЛИГБ характеризуется особенностями клинических характеристик, что отличает ее от пациентов с ХЕГБ по клиническим, нейропсихологическим и нейрофизиологическим характеристикам, в структуре которой можно выделить 2 типа. 1й тип - ЛИГБ без лекарственной зависимости и коморбидной психиатрической патологии, с высокой эффективностью профилактической терапии и благоприятным прогнозом; 2й тип – ЛИГБ с выраженными коморбидными психиатрическими расстройствами (депрессия, тревога), злоупотреблением анальгетиками, содержащих барбитураты, лекарственной зависимостью, низкой эффективностью профилактической терапии и высоким риском рецидива

         2. Клинические характеристики период отмены абузусного препарата зависят от типа проводимой отмены – одномоментной или постепенной, и не зависят от типа принимаемого анальгетика, длительности головной боли или длительности злоупотребления. Наиболее эффективным методом является одномоментная отмена «виновного» анальгетика. Постепенная отменна является предиктором неблагоприятного течения ЛИГБ и рецидива заболевания в течение 1 года. У пациентов с ЛИГБ отмена абузусного характеризуется развитием синдрома отмены, проявляющегося головной болью отмены с сопутствующими симптомами, прежде всего различными вегетативными нарушениями (потливостью, лабильностью пульса). При купировании симптомов отмены и назначении профилактического лечения у большинства пациентов наступает регресс болевого синдрома в течение 8-10 дней.

         3. Предикторами эффективности терапии и возврата к эпизодическому паттерну ГБ через 1 год являются: исходно низкая интенсивность ГБ, небольшое количество анальгетиков в день (<60 доз/месяц), отсутствие лекарственной зависимости и тяжелой депрессии. Предикторами рецидива ЛИГБ в течение года являются: невозможность проведения одномоментной отмены абузусного препарата, длительное течение заболевания, ранний возраст дебюта заболевания, наличие выраженных коморбидных нарушений (депрессия, тревога), высокий уровень лекарственной зависимости, прием анальгетиков с барбитуратами. Выделение двух типов ЛИГБ позволяет оптимизировать оказание, как амбулаторной, так и стационарной медицинской помощи данной группе пациентов: пациенты с ЛИГБ 2 типа нуждаются в длительном динамическом наблюдении и своевременной коррекции схемы профилактического лечения при ее неэффективности.

         Реализация результатов исследования.

         Результаты исследования внедрены в повседневную работу в Клинике нервных болезней имени А.Я. Кожевникова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

         Личный вклад.

         Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследования на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами, статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций.

         Апробация работы.

         Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, май 2011г.), XXI конференции Европейского неврологического общества (Лиссабон, июнь 2011г.) и XV конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Будапешт, сентябрь 2011г.).Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова 22 марта 2012 года, протокол № 19.

         Публикации.

         По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

         Структура и объем диссертации.

         Похожие диссертации на Клинико-патофизиологические характеристики головных болей, вызванных избыточным приемом лекарственных препаратов

         

         Клинико-функциональная характеристика головной боли напряжения у детей 7-10 лет, прогнозирование её хронического течения и дифференцированная коррекцияДмитриева Оксана Владимировна

         Клинико-функциональная характеристика головной боли напряжения у девочек 15-17 лет с разными типами конституцииЕпифанова, Оксана Сергеевна

         Хроническая головная боль напряжения (Клинико-нейрофизиологическая характеристика, механизмы, лечение)Якупова, Аида Альбертовна

         

         Клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристика головной боли напряжения у детей школьного возраста, подходы к терапииКрымская Олеся Сергеевна

         Функциональное состояние эфферентной и афферентной проводящих систем головного мозга в остром периоде ишемического инсульта, на фоне приема метаболически активных препаратов: пикамилон, кронасснал (результаты клинического и нейрофизиологического исследования)Коваленко, Андрей Владимирович

         

         Терапевтический лекарственный мониторинг антиэпилептических препаратов: клинико-фармакологическое обоснованиеПрокудин Михаил Юрьевич

         

         Клинико-энцефалографическое тестирование нейропротективных препаратов у больных с хронической ишемией головного мозгаАмчеславская Елена Владимировна

         Клинико-экспериментальное обоснование применения некоторых вазоактивных препаратов и гипербарической оксигенации при алкогольной полиневропатииАстапенко, Анна Викторовна

         Клинико-электроэнцефалографические сопоставления в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта на фоне лечения метаболически активными препаратамиБогомолова, Марина Анатольевна

         

         Клинико-нейрофизиологические характеристики болевого синдрома в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрацииМорозова Полина Николаевна