Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность функциональных нарушений и заболеваний позвоночника среди детей и подростков, факторы риска (обзор литературы) 9
1.1. Состояние здоровья современных подростков, значение нарушений осанки, опорно-двигательного аппарата и нервной системы в комплексной оценке их здоровья 9
1.2. Формирования нарушений со стороны позвоночника среди детей и подростков, факторы риска 25
1.3. Оздоровительные и профилактические мероприятия для детей и подростков с нарушениями позвоночника 28
Глава 2. Объем и методы исследования 32
2.1. Этапы, объем и методы исследования 32
2.2. Методика статистической обработки полученных данных 36
Глава 3. Распространенность вертеброневрологических нарушений среди подростков 44
Глава 4. Факторы риска, влияющие на распространенность
вертеброневрологических нарушений среди подростков, прогнозирование степени риска 62
Глава 5. Пути совершенствования организации вертеброневрологической помощи подросткам 78
Обсуждение результатов 103
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Состояние здоровья современных подростков, значение нарушений осанки, опорно-двигательного аппарата и нервной системы в комплексной оценке их здоровья
- Этапы, объем и методы исследования
- Распространенность вертеброневрологических нарушений среди подростков
Введение к работе
Актуальность. Состояние здоровья подростковой популяции является основой благополучия общества, государства в ближайшем будущем. По данным официальной статистики в нашей страны за последние десятилетия связи с переходным периодом социально-экономического развития, произошел рост заболеваемости детского населения, особенно значительный среди лиц подросткового возраста. Именно среди подросткового контингента определяется самый интенсивный рост случаев хронической патологии и инвалидности (Бережков Л.Ф., Бондаренко Н.М., Зутлер А.С. и др., 1993; Баранов А.А.,1999; Пляскина И.В., 2001; Кучма В.Р., 2002; Звездина И.В.,. Рапопорт И.К, Ямпольская Ю.А., 2006). Отклонения в состояние здоровья существенно снижают социальные возможности современных подростков: треть из них имеют ограничения в получении желаемого образования и службе в Вооруженных Силах (Гребняк Н.П., Шелех ГЛ., Якимова К.А. и др., 2001; Кучма, 2005).
В настоящее время, в реформах отечественного здравоохранения приоритетным направлением является создание системы государственных мер по сохранению и укреплению здоровья подростков (Куценко Г.И., 2002; Галиуллин А.Н., 2004; Грачева А.Г., 2004; Жданова Л.А., Нуждина Г.Н., Кутин В.А., Кудрявцева Н.А., Крупина И.А., 2004; Грачева А.Г., 2004). Значительное место в данной системе отводится профилактике заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Актуальность разработки медико-профилактических мер данного направления обусловлена высокой распространенностью хронических заболеваний нервной системы: наблюдается их рост по сравнению с началом 80-х годов в 3 раза; в структуре подростковой инвалидности болезням нервной системы принадлежит первое место (Гудинова Ж.В., 2002; Михайлова С.А.,
Шерстенина Ж.Г., 2002; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2004; Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д., Самусенко И.Ю., 2004).
Из числа функциональных нарушений наиболее распространенными среди подростков также являются отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы: они диагностируются у каждого десятого современного подростка (Ветков В.И., Г.А. Оглезнев, О.В. Веткова, Ж.В. и др., 2002; Делягин В.М., Румянцев А.Г., Чернов В.М., Чечельницкая СМ. и др., 2004; Коломенская А.Н., Мирская Н.Б., Самусенко И.Ю. Синякина А.Д., 2004). В исследованиях последних лет многими учеными установлено пятикратное увеличение распространенности нарушений со стороны позвоночника у школьников в период от начала до окончания школьного обучения (Латышевская Н.И., М.Ю. Соломин, О.Э. Лаврентьев 2002; Давыденкова Н.В., 2003; Афанасенкова Н.В., Макарова В.И., 2004; Барсукова Н.К., Храмцов П.И., Бесстрашная Н.А., 2004; Полякова А.Н, В.Л. Стародумов, Н.Б. Денисова др., 2004).
Нарушения осанки и другие функциональные нарушения со стороны позвоночника рассматриваются как «предвестники» вертеброгенных заболеваний нервной системы, доказывая, что формирование клинических форм остеохондроза начинается в детском и подростковом возрасте (Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А.,1982; Илизаров Г.А., Мархашов A.M., Имерлишвили И.А, 1984; Хабриев Р.У., Веселовский В.П., 1992; Васильева Л.Ф., 1993; Максимов Ю.Н., 1998; Зарецков В.В., Норкин И.А., Зарецков А.В., Куркин С.А., Арсениевич В.Б., 1999; Козлов Э. С, 1999; Хайбуллина Д.Х., 1999; Колесник П.Ф., 2001).
Ряд исследователей выявляет среди подростков рост «преостеохондроза», «дисфункции позвоночно-двигательного сегмента» или «первой стадии дискогенной» болезни, а также различных проявлений вертебрального синдрома от стертых субклинических форм до умеренно выраженных и выраженных,
отмечая, что при отсутствии своевременной диагностики этих состояний и адекватных мер коррекции они легко переходят в стойкие хронические формы (Веселовский В.П., Билалова А.Ш., 1989; Карлов А.В. 1998; А. А. Кореневская, Н. О. Цитович, 1999; Кочергина О.С., Хайбуллина Д.Х, 2000; Карлов А.В., 2002; Киричук СВ., Крымский Е.Ф., Храмцов П.И., 2002).
Многими авторами доказана роль медико-биологических, социально-
гигиенических, поведенческих и других факторов на формирование
вертеброневрологических нарушений (Хабриев P.M., Веселовский В.П., 1992;
Григорьев М. А., Яруллин А. X., Исмагилова Г. И., Андрюков А. И., 1992;
Кучма В.Р., Суханова Н.Н., Катечкина Н.А., Каретина С.А., 1996; Верес
А.И.,1999; Зорина И.Г., 2001; Кушнир СМ., 2002; Пляскина И.В.,2002;
Литюшов СИ., 2004). Однако исследования по изучению многочисленных
факторов риска вертеброневрологических нарушений среди лиц подросткового
возраста проводились без учета всего многообразия факторов риска,
программы профилактики и оздоровления строились без анализа различных
организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи
подросткам. Поэтому, проблема комплексного изучения особенностей
распространенности среди подросткового контингента
вертеброневрологических нарушений и факторов их определяющих, в целях разработки путей совершенствования медико-профилактической помощи, представляется актуальной.
Цель исследования: На основе медико-социального исследования совершенствовать программу оказания лечебно-профилактической помощи лицам подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями и оценить ее эффективность.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности распространенности вертеброневрологических нарушений у подростков, определить клиническую характеристику вертеброгенных заболеваний нервной системы у подростков.
Выявить медико-биологические, социальные, гигиенические факторы риска развития вертеброневрологических нарушений у подростков.
Разработать персонифицированную прогностическую модель формирования вертеброневрологических нарушений у подростков.
Разработать программу совершенствования лечебно-профилактической помощи лицам подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями, оценить ее эффективность.
Научная новизна: 1. По результатам проспективного медико-социального исследования лиц подросткового возраста определены современные особенности распространенности вертеброневрологических нарушений с определением факторов риска их формирования.
2. Впервые разработана прогностическая матрица для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений у лиц подросткового возраста.
3.Научно обоснована комплексная программа профилактики и оздоровления подростков с вертеброневрологическими нарушениями.
Практическая значимость работы: 1.Получены современные данные о распространенности вертеброневрологических нарушений у подростков г. Казани, которые могут использоваться как основа планирования мероприятий по совершенствованию специализированной вертеброневрологической помощи подростковому населению.
2. Внедрение разработанной прогностической матрица для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений служит
базой для мероприятий по раннему выявлению, своевременной коррекции и профилактики спондилогенных нарушений среди подростков.
3. Предложена модель медико-организационных мероприятий по оздоровлению подростков с вертеброневрологическими нарушениями, реализация которой, позволит повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за данным контингентом подростков.
Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:
І.Вертеброневрологические нарушения у подростков 14-17 лет имеют высокую распространенность, частота их распространенности достоверно увеличивается с возрастом подростков.
2. Медико-биологические, социально-гигиенические, поведенческие факторы риска влияют на развитие у подростков вертеброневрологических нарушений, при их своевременном анализе существует возможность индивидуального прогноза и разработки персонифицированной программы оздоровления и профилактики.
3.Программа оздоровления подростков с вертебрневрологическими нарушениями и профилактики данных нарушений, основанная на принципах преемственности и непрерывности, с обязательным использованием немедикаментозных методов, имеет высокую медицинскую эффективность.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), на X Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Казанского государственного медицинского университета, посвященной 75-летию медико-профилактического факультета (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (КГМА, 2006).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической больницы восстановительного лечения и детской поликлиники № 9 г. Казани, используются в учебном процессе кафедр вертеброневрологии и мануальной терапии, детской неврологии, общественного здоровья, экономики и управления ГОУ ДПО « Казанская государственная медицинская академия» ФАЗ и СР.
Состояние здоровья современных подростков, значение нарушений осанки, опорно-двигательного аппарата и нервной системы в комплексной оценке их здоровья
Согласно данным ВОЗ, негативные изменения в показателях здоровья подросткового населения особенно ярко проявляются в переходные периоды социально-экономического развития, в периоды коренных преобразований в государстве. В силу анатомо-физиологических особенностей, подростковый период называют критическим; в этом возрасте организм является наиболее уязвимым и незащищенным от воздействия различных средовых факторов. Подростковый организм отличается способностью особо остро реагировать на все изменения окружающей среды, поэтому ломка сложившихся социальных стереотипов способствует значительному ухудшению показателей состояния здоровья подростков. Ситуацию усугубляет и то, что «реализация» наследственной предрасположенности к патологическим отклонениям, также чаще происходит именно в этом возрастном диапазоне (Бережков Л.Ф.,.Бондаренко Н.М., Зутлер А.С. и др.,1993; Баранов А.А., 1998; Вахрушева Л.А., 2002; Гуро О.А., Мандриков В.Б., Квартовкина Л.К., Гуро В.А., 2004; Авота М.А., Авотс А.Ю., Пандере Д.3,2004)
Как показали проводимые многочисленные исследования и результаты Всероссийской диспансеризации (2002г), возрастная группа 15-17 лет по состоянию здоровья может быть охарактеризована как критическая. Самый значительный рост в заболеваемости за последние десятилетия отмечается именно в группе подростков: болезни эндокринной системы выросли в 1,9 раза, аллергических заболевания — в 1,6 раз, новообразования — в 1,8 раза, болезни мочеполовой системы — в 1,5 раза, костно-мышечной системы — в 1,9 раза и т.д. (Баранов А.А, 2000; Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Звездина И.В. и др., 2002, Баранов А.А. 2003). В целом за десять лет показатели заболеваемости детей увеличились на 42,5%, а подростков — на 64%. Только за три года ( с 2001 по 2003 гг.) уровень первичной заболеваемости среди детей возрос на 29%, а среди подростков 15-17 лет - на 41%.
Важнейшим показателем уровня здоровья детей и подростков служит потребность в оказании им различных видов лечебно- профилактической помощи. По данным диспансеризации, необходимость проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях поликлиники максимальна в возрастной группе 15-17 лет, в них нуждаются 82,9% подростков этого возраста. Такая же тенденция зарегистрирована и в отношении потребности в других видах медицинской помощи: лечение в условиях стационара необходимо 18,75% подростков, что в три раза выше, чем у дошкольников (6-7%) и в 2 раза выше, чем у школьников 7-14 лет (9,3%), проведение санаторно-курортного оздоровления показано 29% подростков (Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М.,2006).
В последние годы, в состоянии здоровья подростков, отчетливо стала проявляться тенденция нарастания распространенности функциональных нарушений организма и по темпам роста распространенности они в настоящее время стали опережать хронические заболевания. Особенно интенсивно растут в подростковой популяции показатели функциональных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В структуре функциональных отклонений их удельный вес, соответственно, составляет 15,8 - 18,0 % и 11,0 - 13,6%. Специалисты объясняют рост данных показателей не только социальными причинами, но и интенсивным влиянием «школьной» среды (запредельными учебными нагрузками, нерациональным режимом обучения), доля этого влияния в структуре значимых факторов составляет 20% (Зорина И.Г.,2001; Ветков В.И., Оглезнев Г.А., Веткова О.В., Гудинова
Т.А. и др., 2002; Кучма В.Р., 2002; Лебедева М.А., Кожевникова М.И., Пивоваров В.В. и др., 2004).
Этапы, объем и методы исследования
В основу настоящего исследования положено определение состояния распространенности вертеброневрологических нарушений среди подростков г. Казани, а также оценка степени влияния различных социальных, медико-биологических, гигиенических, поведенческих и других факторов, характерных для образа жизни подростков.
Исследование выполнялось по программе, в которой выделяются 4 этапа (табл. 2.1). На каждом этапе применялись соответствующие поставленным задачам методы исследования: клинические, статистические, аналитические, социально-гигиенические, физиометрические, социологические и др. В начале проводилось изучение распространенности вертеброневрологических нарушений по данным проспективного сплошного обследования школьников-подростков 14- 17 лет. Для максимально полной характеристики вертеброгенного статуса и оценки факторов риска применялись специально разработаные карты, заполняемые в ходе вертеброневрологического осмотра. Затем была проведена оценка влияния медико-биологических, социально-гигиенических, гигиенических, поведенческих факторов на формирование вертеброневрологических нарушений. Влияния каждого фактора оценивалось с помощью методов математической статистики с применением компьютерной программы Statistica - soft, 6. На основании статистического анализа была разработана прогностическая матрица вероятности риска развития вертеброневрологических нарушений.
На третьем этапе проводился анализ заболеваемости по обращаемости детей и подростков за консультативно-диагностической помощью в РКБВЛ. Была проведена выкопировка их 756 амбулаторных карт, находящихся на учете в Республиканской клинической больнице восстановительного лечения.
На четвертом этапе осуществлялась разработка основных путей совершенствования специализированной вертеброневрологической помощи подростковому населению и ранней профилактики заболеваний позвоночника.
На пятом - проведена оценка эффективности предложенной программы совершенствования лечебно-профилактической помощи подросткам с вертеброневрологическими нарушениями на основе динамического полугодового наблюдения (15сентября по 15 марта 2006-2007года) за 107 подростками в возрасте 15-17 лет, составившими экспериментальную и контрольную группы.
В ходе проведения специализированного вертеброневрологического осмотра учащихся-подростков применялись унифицированные методы. Осмотр начинался со сбора анамнеза, выяснения жалоб. Для определения возраста учитывалась дата рождения ребенка и дата осмотра. Затем в соответствии с правилами определения возрастных группировок за конкретный возраст принимался интервал: N лет = от (N - 1) лет + 6 мес. до N лет+ 5 мес. 29 дней
Осмотр проводился по общепринятой схеме неврологического и вертеброневрологического осмотров, с использованием элементов мануального тестирования, с оценкой общего вида больного, соматоскопических признаков - положения головы, формы позвоночника, симметричности контуров спины, физиологических изгибов, положения таза, формы грудной клетки, формы живота, рельефа мышц, походки, симметричности и формы нижних конечностей и типа осанки. Для этого пациент осматривался в теплом помещении, обнаженным, стоя на твердой поверхности, спереди, сзади, сбоку.
Обращалось внимание на состояние черепно-мозговых нервов, признаки поражения двигательной, рефлекторной, чувствительной и координационной сфер. Отмечались имеющиеся признаки дизэмбриогенезе. В вегетативном статусе выявлялись симптомы общей и местной вегетативной дисфункций.
Распространенность вертеброневрологических нарушений среди подростков
В силу сложившихся традиций в учетно-отчетных формах медицинских учреждений и, как следствие, в документах официальной медицинской статистики по состоянию здоровья детского и подросткового населения, отсутствуют сведения о распространенности вертеброневрологических нарушений. Данный факт объясняется тем, что в приказах и рекомендациях по процедуре организации и проведению углубленных медицинских осмотров и диспансерного наблюдения за детьми и подростками, участие специалистов-вертеброневрологов не предусматривается.
О состоянии проблемы заболеваний позвоночника у детей и ее тенденциях, можно судить лишь по данным отчетов учреждений здравоохранения и Госкомстата, характеризующим распространенность нарушений осанки и сколиозов среди различных детских контингентов. Так, в отчетах Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РТ) за 2005 год отмечается, что сохранилась высокая распространенность нарушений осанки среди детского населения - 72,8 на 1000 осмотренных (в 2004г.- 71,8). Обобщенные данных ежегодных профилактических осмотров свидетельствуют о том, что за время учебы в школе нарушения осанки возрастают в 2 раза, а сколиозы - в 5,5 (табл. 3.1).
Таблица 3.1 Данные профилактических осмотров школьников РТ перед поступлением и окончанием школы за 2002-2005 гг. ( %о).
Выявленные нарушения Годы
В 2002-2005 гг. среди всех осмотренных подростков 15-17 лет в РТ частота встречаемости нарушений осанки составила 11,5- 12,2%. Столь низкие показатели выявляемости нарушений осанки в ходе профилактических осмотров свидетельствуют, на наш взгляд, о недостаточном внимании к данной проблеме педиатрической службы и отсутствии у врачей-педиатров необходимых навыков экспресс-диагностики нарушений позвоночника. В настоящее время особо актуально проявляется проблема оценки состояния позвоночника у лиц подросткового возраста, что связано, в первую очередь, с современной реорганизацией подростковой службы и увеличением влияния факторов риска в подростковой среде.
Для решения поставленной задачи по комплексному изучению распространенности вертеброневрологических нарушений среди подростков, было проведено сплошное обследование 340 подростков в возрасте 14-17 лет. Местом проведения обследования были общеобразовательные учреждения и летние оздоровительные лагеря, медицинские кабинеты которых были предварительно подготовлены для диагностической работы.
Обследование проводилось по программе, состоящей из двух эпатов:
медико-социологическое исследование и специализированный
вертеброневрологический осмотр. Результаты обследования заносились в специально разработанную карту, содержащую разделы: социальный статус, наследственность, образ жизни и поведенческие особенности, субъективная оценка своего здоровья, показатели состояния здоровья по данным углубленных осмотров, в том числе вертеброневрологического.
Возрастно-половой состав обследованных подростков представлен в таблице 3.2. Из 340 обследованных больше число составляют девочки - 235 человек, мальчики значительно чаще отказывались от осмотра.
