Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. клинико-организационные вопросы острых нарушений мозгового кровообращения 10
1.1. Эпидемиологические аспекты ОНМК 10
1.2. Система медицинской помощи больным ОНМК (организация, диагностика, лечение) 13
1.3. Факторы, влияющие на развитие ОНМК 20
1.4. Факторы, влияющие на исходы МИ 25
1.5. Перспективы совершенствования медицинской помощи больным ОНМК 30
Глава 2. Материал и методы исследования 33
Глава 3. Оценка эпидемиологической ситуации по острым нарушениям мозгового кровообращения в республике Татарстан за период 2002 - 2008 гг. 41
3.1. Основные эпидемиологические показатели ОНМК в Республике Татарстан за период 2002 — 2008 гг 41
3.2. Скорая медицинская помощи больным ОНМК в г. Казани в период 2000 -2008гг 44
Глава 4. Медицинская помощь больным острыми нарушениями мозгового кровообращения на этапах скорой помощи и в условиях стационара 48
4.1. Клинико-организационные аспекты медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе 48
4.2. Клинико-организационные аспекты медицинской помощи больным ОНМК в условиях стационара 54
Глава 5. Анализ факторов, влияющих на исход мозгового инсульта 71
5.1. Факторы, влияющие на исход МИ 71
5.2 Оценка степени влияния факторов, определяющих исход МИ 79
Глава 6. Пути оптимизации медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения 82
6.1. Протоколы ведения больных ОНМК в условиях неврологического стационара 82
6.2. Математическое моделирование и прогнозирование риска летального исхода у госпитализированного больного МИ в зависимости от клинико-организационных факторов 85
6.2.1. Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на исход у госпитализированного больного ИМИ 86
6.2.2. Математическое моделирование риска летального исхода у госпитализированного больного ИМИ в зависимости от клинико- организационных факторов 86
6.2.3. Прогнозирование риска летального исхода у госпитализированного больного ИМИ 88
6.2.4. Математическое моделирование и прогнозирование риска летального исхода у госпитализированного больного ГМИ в зависимости от клинико- организационных факторов 90
Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Система медицинской помощи больным ОНМК (организация, диагностика, лечение)
- Скорая медицинская помощи больным ОНМК в г. Казани в период 2000 -2008гг
- Клинико-организационные аспекты медицинской помощи больным ОНМК в условиях стационара
- Оценка степени влияния факторов, определяющих исход МИ
Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и наиболее тяжелые их формы — мозговые инсульты (МИ) из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему.
Показатель заболеваемости МИ в России возрос за период 2001 — 2006 гг. на 10,9% (с 450 до 499 на 100 тыс. населения) [Виленский Б.С., 2008]. В нашей стране смертность вследствие МИ - одна из самых высоких в мире. За последние 10 лет она возросла более чем на 30% и в 2006 г. составила 175 на 100 тыс. населения [Скворцова В.И., 2008]. Показатели заболеваемости МИ и смертности от него в Республике Татарстан (РТ) за последние годы также имеют тенденцию к росту (2001 г. - 214,1 и 140,0, 2005 г. - 254,0 и 170,0 на 100 тыс. населения соответственно) [Исмагилов М.Ф., 2006].
В Российской Федерации постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации, составляя 3,2 на 10 тыс. населения [Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р., 2002]. Показатель инвалидизации больных, перенесших МИ в РТ значительно выше и держится на уровне 5,0 на 10 тыс. населения [Исмагилов М.Ф., 2006]. Среди лиц трудоспособного возраста к труду после перенесенного МИ возвращается только каждый четвертый из выживших больных [Суслина З.А., 2008].
Помощь больным МИ оказывается в недостаточном объеме. Так, доля госпитализированных больных МИ даже в крупных городах колеблется от 59,9 до 73,4% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю., 2005; Исмагилов М.Ф., 2006]. В пределах «терапевтического окна» доставляется от 35 до 79% больных МИ [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006]. Наблюдаются существенные различия в оказании помощи больным ОНМК, связанные с отсутствием единых принципов их ведения.
На исходы МИ влияют различные факторы, зависящие от возраста больного, тяжести заболевания, сочетанности факторов риска, интенсивности помощи на догоспитальном этапе, сроков госпитализации, адекватности своевременной комплексной терапии и др. [Подлипалин А.Ю., Белопасов В.В., 2003; Пономарева Е.Н., Короткевич Е.А., Сидорович Э.К. и др., 2003; Радоуцкая Е.Ю., 2005; Федин А.И., Ермошкина Н.Ю., 2006].
В снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ существенные результаты дает, наряду с мероприятиями по их первичной профилактике, оптимизация системы медицинской помощи больным ОНМК [Исмагилов М.Ф., Хабиров Ф.А, Абашев Р.З. и др., 2006; Скворцова В.И., 2008]. Перспективным направлением является прогнозирование исхода МИ [Дегтярь И.И., 2006; Ершов В.И., 2007].
В настоящее время многие аспекты ОНМК недостаточно изучены. Остаются малоизученными региональные эпидемиологические, этиологические, клинические особенности, организационные и терапевтические подходы к ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Выяснение факторов, влияющих на исход МИ на разных этапах, позволит оптимизировать диагностический подход, выбор лечебных мероприятий больным ОНМК и совершенствовать оказание медицинской помощи больным данной патологией на региональном уровне.
В связи с чем, остается актуальным изучение эпидемиологии ОНМК, факторов, влияющих на клиническое течение и исход МИ, организационных, диагностических и терапевтических особенностей ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях стационара и разработка научно обоснованных единых принципов ведения больных ОНМК.
Цель исследования:
Изучение клинико-организационных аспектов медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения и факторов, влияющих на исходы МИ, на догоспитальном и стационарном этапах с разработкой мероприятий по оптимизации этой помощи данной категории больных.
Задачи исследования:
Определить динамику основных эпидемиологических показателей ОНМК в Республике Татарстан за период 2002-2008 гг.; показателей деятельности скорой медицинской помощи больным ОНМК г. Казани за 2000-2008 гг.
Оценить состояние медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе.
Провести клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК с учетом клинических проявлений, течения и этиологических факторов в условиях неврологического стационара.
Выявить факторы, влияющие на исход МИ на догоспитальном и стационарном этапах, с оценкой степени их влияния.
Разработать комплекс мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным ОНМК.
Научная новизна
Установлены особенности динамики основных эпидемиологических показателей ОНМК в РТ за последние 7 лет и показателей скорой медицинской помощи больным ОНМК в г. Казани за последние 9 лет. Осуществлен клинико-организационный анализ медицинской помощи больным ОНМК на догоспитальном и стационарном этапах. Выявлены факторы, влияющие на исход МИ, на разных этапах и проведена оценка степени их влияния. Впервые разработаны и внедрены в практику здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара». Предложены модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ, способствующие оптимизации специализированной медицинской помощи больным данной патологией.
Практическая ценность работы
Полученные достоверные данные о динамике основных эпидемиологических показателей ОНМК способствуют правильной организации и планированию неврологической службы в РТ.
Внедренные в учреждения практического здравоохранения РТ «Протоколы ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара» способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных в условиях неврологического и реабилитационного отделений.
Предложенные модели прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ оптимизируют выбор тактики ведения этих больных.
Положения, выносимые на защиту:
Динамика основных эпидемиологических показателей ОНМК является отражением уровня медицинской помощи больным данной категории и основой для планирования адекватной ангионеврологической помощи населению региона.
Течение и исход МИ определяются совокупностью организационных (диагностических, терапевтических) и клинических факторов.
3. Разработанные рекомендации позволяют соблюдать научно обоснованный принцип ведения больных ОНМК и оптимизировать медицинскую помощь больным данной патологией на догоспитальном этапе и в условиях стационара.
4. Предложенные модели прогнозирования летального исхода у госпитализированных больных ишемическим и геморрагическим МИ позволяют прогнозировать вероятность развития летального исхода на основе комплекса клинико-организационных факторов и помогают в выборе тактики ведения больных этой патологией.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику неврологических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2» и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики (2003, 2004, 2007, 2009), международной конференции «Проблемы информатизации в третьем тысячелетии» (Казань, 2004), IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), X научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2005), научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009), Коллегии Минздрава РТ (Казань, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.
Система медицинской помощи больным ОНМК (организация, диагностика, лечение)
В 1972 г. Е.В. Шмидтом была разработана модель системы этапной помощи больным МИ и рекомендована в 1974 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для внедрения во всех странах мира. Система включала три последовательных этапа: 1) неврологические бригады службы скорой помощи; 2) специализированные отделения для лечения больных ОНМК (нейрососудистые отделения); 3) реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения городских поликлиник.
На догоспитальном этапе помощь в подавляющем большинстве случаев оказывается врачами линейных бригад скорой медицинской помощи (СМП), участковыми терапевтами, а в крупных городах только 15 - 48% больных - специализированными неврологическими бригадами СМП [Виленский Б.С., Аносов Н.Н.,1980; Скворцова В.И., 2008]. Врачи линейных бригад СМП в 61% случаев диагностируют «ОНМК», тип МИ распознается ошибочно в 21% случаев и только у 18% больных диагнозы, установленные на догоспитальном этапе, совпадают с заключительными в стационарах.
Многолетний опыт работы нейрореанимационных бригад в Санкт-Петербурге свидетельствует о безусловных преимуществах оказываемой ими помощи по сравнению с помощью, оказываемой врачами линейных бригад СМП [Случек Н.И., Жуков В.А., Скочкова В.М. и др., 1997]. Например, участие неспециализированных бригад СМП в диагностике ГМИ приводит к большому числу ошибочных диагнозов (77%), гипердиагностике (3%), поздней госпитализации (24%) и поступлению больных в непрофильные отделения — в кардиологические, хирургические и т.д. (8% ) и в неспециализированные стационары [Крылов В.В., Кондаков Е.Н., 2002].
Диагноз МИ является показанием к экстренной госпитализации пациента. В то же время процент больных, получающих лечение в условиях стационара, варьирует в разных странах. Так, доля госпитализированных больных ОНМК составляет в Великобритании — 55% [Oxfordshire Community Stroke Project, 1983], в Южной Англии - 71% [Wolfe CD.A., Taub N.A.,Woodrow J. et al., 1993], в Италии (Умбрия) - 85% [Ricci S., Celani M.G., La Rosa F. et al., 1991], а в России от 36 до 74% [Коносов А.С., Осетров А.С., Тихомирова Т.И. и др., 1999; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2001]. В Казани процент госпитализации за 2001 — 2002 гг. составлял 62-63% [Исмагилов М.Ф., 2003].
Полноценный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при МИ может быть осуществлен только в стационаре. Данное положение подтверждается частотой летальных исходов. Так, по данным В.И. Скворцовой, Л.В. Стаховской, Н.Ю. Айриян (2005), наименьшая летальность наблюдается при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому она выше более чем в 3 раза (66,8%), максимальной является в домах для престарелых и при отсутствии медицинской помощи (89,5% и 98,8% соответственно). В г. Казани летальность оставленных дома больных МИ варьирует от 45 до 63% [Исмагилов М.Ф., 2003].
Важной характеристикой организации помощи при МИ являются сроки поступления больных в стационар. Определяющее значение в достижении максимально возможного терапевтического эффекта при МИ на догоспитальном этапе имеет фактор времени [Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 1999; Бердичевский М.Я., Кармирян С.А., Гиринчир В.К., 2002; Donnan G.A., Baron J.C., Ma Н. et al., 2009]. Перспективность возможно более раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна». Этим термином обозначается отрезок времени, равный 4 — 6 ч с момента формирования в мозге необратимых морфологических изменений. В России в период «терапевтического окна» доставляется от 35 до 79% больных МИ [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006]. В исследовании, проведенном в Нью-Джерси (США), показано, что 32% пациентов поступили в приемное отделение в течение 1,5 ч с момента возникновения МИ, 46%о - в течение 3 ч, 61% - через 6 ч [Lacy C.R., Suh D.C., Bueno М. et al., 2001]. Высокий процент госпитализации, в том числе в период «терапевтического окна» ведет к более низким показателям смертности и летальности [Антухова О.М., 2005].
Неудовлетворительное положение с экстренной госпитализацией больных МИ обусловлено порочным представлением у некоторых врачей догоспитального этапа о якобы нетранспортабельности таких больных. В ряде случаев участковые терапевты, да и врачи линейных бригад СМИ не знакомы с уже четко сформулированными противопоказаниями к госпитализации больных МИ из дома. Число таких больных не превышает 12-15%) от общего числа лиц с острой неврологической патологией различного генеза [Виленский Б.С, Валенкова В.А., Яхно Н.Н., 1997].
Широко обсуждается в литературе вопрос о целесообразности ведения больных МИ в специализированных отделениях. По данным одних авторов при лечении пациентов ОНМК в нейрососудистом отделении ниже летальность, меньше время пребывания в больнице, ниже стоимость лечения [Сорокоумов В.А., 2002; Брайнин М., 2003; Измайлов И.А., 2005]. В то же время другие исследователи полагают, что лечение в сосудистом отделении, в том числе с наличием реанимационного подразделения, незначительно влияет на исходы, хотя и уменьшает необходимость в длительной госпитализации [Колесников М.В., Густов А.В., 2002].
Скорая медицинская помощи больным ОНМК в г. Казани в период 2000 -2008гг
В течение 2000-2008 гг. в г. Казани среди вызовов на ССМП по поводу сердечнососудистых заболеваний отмечалась тенденция к росту вызовов к больным ОНМК с 8,3% до 10,4%. Причем среди жителей столицы РТ ОНМК встречаются чаще более чем в 2 раза, чем острые инфаркты миокарда (ОИМ) (рис.5).
В пределах «терапевтического окна», т.е. в течение первых 3 — 6 часов после ОНМК обращаются за СМП 46,6-60,4% больных МИ. Вместе с тем число больных, обратившихся за СМП после 6 часов, за последние годы увеличилось. Если в 2000 г. число больных, обратившихся за СМП в период 6-24 часов после возникновения ОНМК, было 13,0%, то в 2008 г. - 20,9% (р 0,05). Также возросло число больных, обратившихся за СМП после 24 часов с момента возникновения первых признаков ОНМК. В 2000 г. такие больные составляли 27,0%, а в 2008 г. - 30,8% (рис. 6).
Больные ОНМК обращаются за СМП более суток от начала заболевания: по вине самого больного в 85,2-100% случаев, в случае не выставленного диагноза при первом обращении в поликлинику - 0,04—7,0%) и при первом обращении за СМП - 0,1- 5,2%.
За изучаемый период наблюдения уровень госпитализации по линии СМП возрос незначительно с 64,0% (2000 г.) до 73,4%) (2008 г.). В неврологические стационары госпитализируются 62,5-73,4% больных ОНМК, но значительная часть больных (26,1-36,8%)) остается на дому: 23,8-31,8% больных по причине отказа самого больного от госпитализации или его родственников и 2,3-5,0% нетранспортабельных больных. Летальный исход во Среди всех больных, умерших во время оказания СМП, 7,0-13,4% составляли больные ОНМК. Летальные исходы вследствие ОНМК наблюдались у 6,2-12,5%) больных - в присутствии бригады СМП, у 0,8-0,9% больных - при транспортировке их в стационар (рис.8).
Отмечается тенденция к незначительному снижению летальных исходов вследствие ОНМК за 2000-2008 гг. с 12,1 до 10,1%.
Таким образом, анализ СМП больным ОНМК в г. Казани в период 2000 — 2008 гг. показал, что возросло количество вызовов на ССМП к больным ОНМК (с 8,3 до 10,4%). В казанской популяции ОНМК встречаются более чем в 2 раза чаще, чем ОИМ. За СМП обращаются лишь 46,6-60,4%) больных в пределах «терапевтического окна». В неврологические стационары по линии СМП госпитализируются 62,5-73,4% больных с некоторой тенденцией к увеличению процента госпитализации. Во время оказания СМП остаются на дому - 26,1-36,8%) (в том числе нетранспортабельные - 2,3-5,0%) и умирают - 0,5-0,7% больных ОНМК. Летальные исходы вследствие ОНМК наблюдаются у 7,0-13,4% среди всех больных, умерших во время оказания СМП, из них у 6,2-12,5%) больных - в присутствии бригады СМП и у 0,8-0,9% больных - при транспортировке их в стационар, с незначительной тенденцией к снижению.
Итак, представленные в данной главе результаты исследования свидетельствуют о том, что проблема ОНМК весьма актуальна для Республики Татарстан. За исследуемый семилетний период (2002 - 2008 гг.) в РТ показатели заболеваемости ОНМК, инвалидизации, смертности вследствие МИ продолжают расти. Отрицательная динамика показателей ОНМК, особенно МИ, обусловлена не только социально-экономическими, но и медицинскими причинами. Даже в столице РТ уровень госпитализации больных ОНМК остается невысоким, хотя наметилась тенденция к его увеличению. Население обращается за СМП поздно, за пределами «терапевтического окна». Несмотря, на тенденцию к снижению показателя летальности вследствие МИ в РТ высокая догоспитальная летальность в Казани вызывает особую тревогу. Полученные данные доказывают необходимость научно обоснованного планирования и организации действенной системы оказания помощи больных ОНМК.
Клинико-организационные аспекты медицинской помощи больным ОНМК в условиях стационара
Все больные были распределены по возрасту и полу. Среди больных ИМИ преобладали женщины - 54,86%», мужчины составляли - 45,14%. ГМИ чаще наблюдались у мужчин -57,78%), женщины составляли - 42,22%). В группе больных ТИА преобладали женщины - 57,14%), чем мужчины -42,86%. ОГЭ возникали также чаще у женщин -60,0%, чем у мужчин -40,0%. Только среди больных СМИ достоверно преобладали женщины -70,0%, по сравнению с мужчинами (р 0,05) (табл. 2). Все формы ОНМК чаще развивались у больных в возрасте 65 - 69 лет -23,78±2,01% (р 0,05). Анализ возрастного состава больных ОНМК выявил на увеличение частоты ОНМК с увеличением возраста, причем, в возрастных группах 55—59 лет, 65—69 лет преобладают ГМИ, а в возрастных группах 65-69 лет, 70-74 лет, 75—79 лет преобладают ИМИ. ТИА преобладают в возрастной группе - 65-69 лет. ИМИ чаще возникал у больных в возрасте 65-69 лет - 23,43±2,0% (р 0,05). Среди больных ИМИ до 75 лет преобладали мужчины — 52,23%, чем женщины - 47,77%. После 75 лет ИМИ развивался чаще у женщин —75%, чем у мужчин - 25,% (р 0,05) (рис. 13). ГМИ преобладал у больных в возрасте 55-59 лет - 20,0±1,89%. До 60 лет ГМИ развивался чаще у мужчин —75,0%, чем у женщин -25,0% (р 0,05), а после 60 лет чаще у женщин - 61,90%, чем у мужчин -38,10% (р 0,05) (рис. 14). ТИА отмечались чаще у женщин в возрасте 65-69 лет (35,0±2,25%). В возрасте 75-79, 80-84 лет ТИА одинаково часто развивались у мужчин и женщин (50,0%) (рис. 15). Среди больных ОГЭ преобладали больные в возрасте 55-59 лет -40,0±8,28%, из них мужчины - 40,0%, женщины -60,0%. В возрасте 50 - 54 лет и 80 - 84 лет ОГЭ развивалась только у женщин в 100% (р 0,01). Подавляющая часть больных различными формами ОНМК (73,78%) не имели группы инвалидности, 4,67% больных имели I группу инвалидности, 17,56% больных - II группу и 4,0% больных - III группу. Среди больных различными формами ОНМК, имеющие II группу инвалидности, преобладали больные ТИА (20,0%) и ОГЭ (20,0%). Установлено, что 81,33% больных различными формами ОНМК госпитализируются в стационар в период 6.01 - 21.00 часов. Причем 60,0% больных САК госпитализируются в ночное время (период 21.01 - 6.00 часов). Среди всех госпитализированных больных ОНМК в первые 6 часов от начала заболевания были доставлены в стационар 48,22%. В эти же сроки Основные жалобы больных ИМИ были на нарушение речи (43,71%), больных ГМИ - на слабость в левых конечностях (33,33%)), больных ТИА -на головокружение (51,43%) и больных ОГЭ на головную боль (80,0%). Общемозговой синдром (головная боль, головокружение, тошнота) отмечался у 80,0%) больных ОГЭ, 51,43%) больных ТИА, 37,14% больных ИМИ и 22,22% больных ГМИ. Жалобы пациента в полном объеме описывались врачами стационара в историях болезни у 73,71%) больных ОНМК. У 62,22%) больных ГМИ жалобы пациента описывались неполно в связи с тяжестью состояния больного при сборе жалоб. У большинства больных различными формами ОНМК (61,56%) заболевание имело острое начало, за исключением больных ТИА, у которых в 51,43% наблюдений отмечалось постепенное развитие заболевания. У 15,06%о больных ОНМК анамнез развития заболевания был собран в недостаточном объеме. Среди них в историях болезни 35,56% больных ГМИ, 40,0% больных НМИ, 17,14% больных ТИА, 20,0% СМИ отмечались скудные анамнестические данные. Это связано как с тяжестью самого пациента, так и игнорированием врачей сбора и записи анамнеза от окружающих и родственников. У 88,29% больных ИМИ был полный анамнез в связи с отсутствием тяжелых нарушений сознания. Одним из важнейших этапов исследования явилось изучение заболеваний, приводящих к развитию ОНМК. Рис. 17. показывает, что основными заболеваниями, на фоне которых развивались ОНМК, были АГ (96,89%), ЦА (79,75%) и ИБС (45,56%). АГ наблюдалась у 96,57% больных ИМИ, 94,29% больных ТИА, всех больных ГМИ и ОГЭ. ЦА отмечался у 75,43% больных ИМИ, 24,44% больных ГМИ, 68,57% больных ТИА и 20,0% больных ОГЭ. Среди больных ИБС были выявлены больные, страдающие постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) -32,68% и МА - 38,54%о. В анамнезе у 126 (28,0%) больных различными формами ОНМК присутствовали перенесенные МИ. СД страдали 79 (17,56%) больных, хроническим алкоголизмом - 18 (4,0%) больных, ревматизмом - 11 (2,44%) больных, нарушениями ритма (желудочковой экстрасистолией) - 17 (3,78%) больных разными формами ОНМК. Ревматизм наблюдался у 81,82% больных ИМИ и 18,18% больных ТИА.
Оценка степени влияния факторов, определяющих исход МИ
В ходе исследования были выделены различные клинико-организационные факторы, влияющие на исход МИ. Для определения степени влияния этих вкладов на исход ИМИ и ГМИ, был произведен дисперсионный анализ. Весьма высокие значения л объясняются тем, что статистически значимые вклады факторов в исход госпитализации включают в себя и вклады факторов, не показанных в табл. 8.
В табл. 8 и 9 представлены значимые вклады факторов в исход ИМИ и ГМИ у госпитализированного больного в ранжированном виде.
Существенно меньшее количество факторов, имеющих значимые вклады в исход ГМИ говорит о том, что данное заболевание имеет большую чувствительность к широкому кругу факторов, нежели ИМИ.
Таким образом, существенный вклад в исход МИ у госпитализированного больного вносят следующие факторы: возраст пациента, общее состояние и состояние сознания на момент поступления больного в стационар, своевременное оказание скорой медицинской помощи. Наиболее высокими по своему рангу вклада в исход МИ оказались такие факторы как, наличие жалоб на головокружение и перенесенные ранее МИ. На исход ИМИ также существенное влияние оказывают перенесенные ОИМ в анамнезе, достаточность осмотра специалистами (терапевтом, окулистом, нейрохирургом), оказание комплексной дифференцированной терапии с применением гепарина, адекватность и достаточность проводимой терапии, дефекты в описании жалоб и соматическом статусе пациентов и др. На исход ГМИ влияние оказывает правильно выставленный клинический диагноз.
Итак, резюмируя вышеизложенное по данной главе, можно сделать вывод о том, что исход МИ определяют как некоррегируемые - клинические факторы (возраст, пол, ранее перенесенные и хронические заболевания, локализация и размер патологического очага, уровень угнетения сознания и общее состояние при первичном осмотре врача СМИ и на момент госпитализации, уровень АД, соматические осложнения основного заболевания, склонность к гипергликемии и гиперкоагуляции), так и коррегируемые - организационные (сроки оказания скорой и специализированной помощи в пределах «терапевтического окна», объем проводимых методов диагностики и лекарственной терапии).
![Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4426/192082.png "Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Измайлов Иван Александрович")
