Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные проблемы острых нарушений мозгового кровообращения
1.1. Организация помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения 18
1.2. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе и США 28
1.3. Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения 36
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 64
2.2. Методы исследования 73
2.2.1. Клинические методы 73
2.2.2. Метод регистра мозгового инсульта 76
2.2.3. Компьютерная программа анализа эпидемиологического мониторинга по алгоритму "Регистр инсульта" 83
2.2.4. Вычисление эпидемиологических показателей 94
2.2.5. Методы математической статистики 98
Глава III. Клинико-эпидемиологическая характеристика церебрального инсульта в г. Орле по данным регистра
3.1. Эпидемиологическое исследование церебрального инсульта 108
3.2. Математическое прогнозирование заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в г. Орле на 2005-2009 гг 130
Глава IV. Оптимизация системы этапной неврологической помощи больным с ишемическим инсультом в условиях крупного города России (на примере г. Орла)
4.1. Организация экстренной специализированной помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями в г. Орле 133
4.2. Совершенствование ведения больных с ишемическим инсультом в стационаре (по данным госпитального регистра инсульта) 145
Глава V. Организация работы нейрососудистого отделения с помощью информационных компьютерных технологий 180
Глава VI. Исследование безопасности и эффективности нейро-протекторов пептидной природы — церебролизина и семакса в терапии острого церебрального ишемического инсульта
6.1. Определение эффективности нейропротектора церебролизина в остром периоде ишемического инсульта 202
6.2. Изучение интерферон-индуцирующего действия церебролизина 218
6.3. Исследование эффективности нейропротектора семакса (1% раствор для интраназального применения) в остром периоде ишемического инсульта 225
Заключение 240
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Приложения 254
Список литературы 292
- Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе и США
- Эпидемиологическое исследование церебрального инсульта
- Совершенствование ведения больных с ишемическим инсультом в стационаре (по данным госпитального регистра инсульта)
- Определение эффективности нейропротектора церебролизина в остром периоде ишемического инсульта
Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе и США
Учитывая огромный ущерб, наносимый обществу цереброваскулярными заболеваниями, было проведено большое число исследований по оценке эффективности различных подходов к оказанию медицинской помощи больным с инсультом на разных этапах [248, 250, 258] для определения ее оптимальной системы. Анализ полученных результатов показал, что хорошо организованная инсультная служба способствует снижению смертности, потребности в длительном пребывании в стационаре, степени выраженности неврологического дефицита и ограничения социально-бытовой активности [176, 205, 210, 218, 219, 222, 224, 225, 255, 256].
В нашей стране впервые была сформулирована концепция системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК, включающая неврологические бригады службы Скорой помощи (СП), специализированные отделения для лечения больных с инсультом (нейрососудистые отделения), реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения поликлиник [165, 166, 172]. В 1974 году она рекомендована Всемирной организацией здравоохранения для внедрения во всех странах мира, однако до настоящего времени система оказания медицинской помощи в различных странах значительно различается.
Диагноз инсульта является показанием для госпитализации пациента, в то же время процент больных, получающих лечение в условиях стационара, различен в разных странах [64, 65, 124]. Так, доля госпитализированных больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Великобритании в целом составляет 55% [239], в Южной Англии - 71% [270], в Италии (Умбрия) - 85% [242].
Следующая важная характеристика организации помощи больным с инсультом - сроки поступления больных в стационар. Из числа пациентов, поступивших в отделение для больных с ОНМК в г. Лионе (Франция), 75% были доставлены в первые 6 часов после развития заболевания [197]. В исследовании, проведенном в Нью-Джерси (США), показано, что 32% пациентов поступили в приемное отделение в течение 1,5 часа с момента возникновения инсульта, 46% - в течение 3 часов, 61% - через 6 часов [229].
Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с ОНМК варьируется от 8,3 дня в Минорке (Испания) и 11 - в Альмаде (Португалия) до 36,8 дня в Турку (Финляндия) и 39 - в Лондоне (Англия) [207]. В США в течение 1988-1997 гг. госпитализация больных с инсультом увеличилась на 18,6%, однако средняя продолжительность пребывания в стационаре снизилась с 11,1 до 6,2 дня [36].
Различия в сроках стационарного лечения в разных странах определяются не только тяжестью состояния госпитализированных пациентов и уровнем сознания при поступлении, но и тем фактором, что медицинская помощь им оказывается разными специалистами.
Каждый год в мире происходит 20 000 000 инсультов. Кто лечит этих больных?
В Северной Америке ведущими специалистами по изучению и лечению инсульта являются неврологи. В Швеции это в основном терапевты, в Британии - врачи обеих специальностей. Однако большую часть работы выполняют неврологи, работающие в команде с представителями других дисциплин — сосудистыми хирургами и интервенционными рентгенологами [159].
В Нидерландах практически всех больных с ОНМК ведут неврологи, в Великобритании чаще всего — врачи общей практики [176]. У пациентов, которые лечились у невролога, был гораздо лучшим исход, чем при лечении у других специалистов [236]. Неврологи чаще использовали для уточнения диагноза дополнительные методы — ангиографию, неинвазивные исследования сонных артерий, КТ или мапшторезонансная томография (МРТ) головного мозга; правильно оценивалась значимость ухода и лечения больных с ОНМК мультидисциплинарной командой [205]. Лечившиеся у невролога больные, перенесшие инсульт, чаще выписывались непосредственно домой по сравнению с теми, кто лечился у других специалистов, — здесь был выше процент выписки в дома ухода. Кроме того, после выписки из стационара для предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения пациенты, наблюдавшиеся в остром периоде неврологами, чаще получали современные профилактические средства.
Среди всех врачей такими возможностями в большей степени обладают неврологи, у которых есть интерес и опыт работы с больными с инсультом [236].
Невролог, прошедший узкую специализацию по инсульту, по праву может возглавить бригаду специалистов разного профиля [236].
Для успешной диагностики и терапии инсульта требуются широкие знания всех аспектов этой проблемы. Ни врач общей практики, ни невролог «общего» профиля не имеют достаточной квалификации в вопросах диагностики и терапии инсульта без специальной подготовки.
Многие зарубежные невролога считают целесообразным введение специальности «гшсулыполог» (strokologist), которую могут получать врачи разного профиля (невролог, терапевт, кардиолог, реаниматолог) [159].
R. Beech с соавт. [180] провели мультицентровое, многонациональное исследование организации помощи пациентам с инсультом в 22 клиниках семи европейских стран: Англии, Франции, Германии, Венгрии, Португалии, Италии, Испании. В течение года регистрировались больные, поступившие с впервые возникшим инсультом. Показано, что средний возраст госпитализированных пациентов варьировался от 63,8 в Ринеланде (Германия) до 75,1 года в Тунбридже (Уэльс), при этом в последнем была максимальной летальность, составившая 46%, в то время как в Гамбурге она была минимальной - 4%. Были выявлены также значительные различия в использовании диагностических и лечебных мероприятий у больных с ОНМК в европейских больницах. Наиболее часто (от 68 до 98% госпитализированных пациентов) использовались методы нейровизуализации, обычно в форме КТ, за исключением больницы в Тунбридже, которая хотя и была оборудована КТ, однако для пациентов с ОНМК это оборудование использовалось всего в 30% наблюдений. Различной была и частота применения ангиографии (от 0 до 30%); ультразвуковой допплерографии (от 0 до 97,1%) и эхокарднографии (от 0,4 до 55,9%). Использование нейрохирургических методов терапии и возможностей сосудистой хирургии было ограничено, за исключением одной из больниц в Ринеланде (Германия). Из современных средств реабилитации чаще всего (40-84% госпитализированных пациентов) использовалась физиотерапия; значительно реже - кинезотерапия (0-35%) и речевая (логопедическая) терапия (0-62%).
Широко обсуждается в литературе и вопрос о целесообразности ведения больных с инсультом в специализированных отделениях. Показано, что лечение пациентов с ОНМК в нейрососудистом отделении уменьшало летальность, время пребывания в больнице, снижало частоту выписки в стационары по уходу и потенциально снижало стоимость лечения [254]. В то же время другие исследователи полагают, что лечение в сосудистом отделении, в том числе и с наличием реанимационного подразделения, оказывает незначительный эффект на уровень смертности, хотя и снижает необходимость в длительной госпитализации [220, 230, 264]. R. Lane с соавт. подчеркивают, что пребывание больного в специализированном отделении снижает смертность без существенного влияния на продолжительность и затраты на лечение [230]. Большинством исследователей отмечены лучшие исходы заболевания у лиц, находившихся на лечении в нейрососудистых отделениях, по сравнению с пациентами, лечившимися в общепрофильных палатах [45, 220, 251, 253].
В последних статистических обзорах показано, что пациенты, поступавшие в сосудистые отделения, имеют меньшую вероятность умереть или остаться инвалидами [154, 231, 251, 255, 256, 265]. Практически ни одно отдельно взятое рандомизированное клиническое исследование не выявило преимуществ помещения пациентов с инсультом в специальные отделения и палаты перед ведением их в обычных условиях. Однако при проведении мета-анализа, позволяющего значительно увеличить выборку больных и, соответственно, статистическую достоверность результатов, показано, что риск смертности и инвалидизации среди больных, леченных в специальных инсультных отделениях, на 29% ниже. Иными словами, на каждые 1000 больных, леченных в таких отделениях, умерло на 50 человек меньше, общее число умерших и инвалидов сократилось на 180 человек, при этом число умерших и переведенных в отделения по уходу уменьшилось на 150 человек [202]. Кроме того, не увеличилась продолжительность пребывания больного в стационаре. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что смертность в течение первых 4 месяцев после инсульта была ниже на 28% у пациентов, лечившихся в сосудистом отделении, по сравнению с теми, кто лечился в общепрофильных отделениях [251], меньшей была частота инвалидизации и потребность в постороннем уходе [231]. Лечение пациентов в отделении острых инсультов приводило к уменьшению частоты тромбоэмболических осложнений, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, тромбозов глубоких вен нижних конечностей [196, 201, 215, 226, 241]. Программы ранней активации и мобилизации, применяемые в сосудистых отделениях, позволяют снижать риск венозной тромбоэмболии или кардиоваскулярных осложнений.
Эпидемиологическое исследование церебрального инсульта
Методом регистра в течение четырех лет (с 01.01.2001 по 31.12.2004 г. включительно) в г. Орле проводилось исследование эпидемиологических характеристик церебрального инсульта. Согласно данным Орловского областного комитета государственной статистики, население г. Орла в 2001 г. составляло 338 846, в 2002 г. - 337 469, в 2003 г. - 335 374 и в 2004 г. -331 328 жителей. Из них мужчин в 2001 г. - 153 732, в 2002 г. - 152 822, в 2003 г. - 151 626, в 2004 г. - 149 699; женщин в 2001 г. - 185 114, в 2002 г. -184 647, в 2003 г. - 183 748, в 2004 г. - 183 629.
Среди постоянных жителей г. Орла лица в возрасте старше 60 лет составляли в 2001 г. 64 714 (19,1%), в 2002 г. - 65 377 (19,4%), в 2003 г. - 64 472 (19,2%) и в 2004 г. - 61 144 (18,5%). В возрасте 25-64 лет (для сравнения с данными по программе ВОЗ «МОНИКА») эти показатели были следующие: 2001 год - 196 312 человек (57,9% от общей численности населения всех возрастных групп) (мужчин - 90 914, женщин - 105 398); 2002 год - 195 343 (57,9%) (мужчин - 90 382, женщин - 104 961); 2003 год - 193 520 (57,7%) (мужчин - 89 434, женщин - 104 086) и 2004 год - 182 096 (55,0%) (мужчин -81 940, женщин- 100 156).
За последние годы отмечается снижение численности населения г. Орла с 338 846 чел. (2001 г.) до 331328 чел. (2004 г.). Причинами уменьшения численности населения являются снижение рождаемости и увеличение смертности.
Общая заболеваемость церебральным инсультом
В течение 2001-2004 годов в г. Орле по рекомендуемым ВОЗ критериям выявлено 4296 случая инсульта. Показатели заболеваемости ОНМК в зависимости от возраста и характера инсульта представлены в таблицах 6, 21, на диаграммах 1, 2, 4, 5.
Анализ таблиц показывает, что заболеваемость в 2001 г. составила 3,16 случая; в 2002 г. - 3,08; в 2003 г. - 3,42 и в 2004 г. - 3,18 случая на 1000 населения. Из числа заболевших мужчин было 1878 (43,7% от общего числа заболевших): в 2001 г. - 459 (42,9%), в 2002 г. - 467 (45,0%), в 2003 г. - 469 (41,2%), в 2004 г. - 483 (46,0%). Число заболевших женщин составило 2418 (56,3%) от общего числа заболевших: за 2001 г. - 610 (57,1%), 2002 г. - 570 (55,0%), 2003 г. - 670 (58,8%), 2004 г. - 568 (54,0%). Больных трудоспособного возраста зарегистрировано 861 (20,0% от общего числа больных), а старше пенсионного возраста - 3435 (80,0%). Среди лиц трудоспособного возраста в 2001 г. заболело инсультом 201 чел.: мужчин - 129 (64,2%), женщин - 72 (35,8%), в 2002 г. - 221: мужчин - 157 (71,0%), женщин - 64 (29,0%), в 2003 г. -233: мужчин - 162 (69,5%), женщин - 71 (30,5%) и в 2004 г. - 206: мужчин -147 (71,4%о), женщин - 59 (28,6%). Таким образом, среди лиц трудоспособного возраста ОНМК чаще заболевали мужчины. В возрасте старше 70 лет женщины статистически достоверно заболевают инсультом в 2 раза чаще, чем мужчины (1425 против 663 мужчин; р 0,01). Статистически достоверных различий в частоте случаев церебрального инсульта за период исследования 2001-2004 гг. выявить не удалось (р 0,05).
Частота новых случаев церебрального инсульта на 1000 взрослого населения составила в 2001 г. - 2,82; в 2002 г. - 2,76; в 2003 г. - 3,04 и в 2004 г. -2,64.
Абсолютные показатели числа случаев инсульта среди населения в целом, а также по возрастным группам с интервалом 5 лет с учетом пола обследованных приведены в таблице 6. Как видно из таблицы, среди 4296 обследованных больных с МИ за 4 года наблюдения женщин было больше, чем мужчин (соответственно 2418 и 1878).
Наибольший рост числа инсультов выявлялся в возрастной группе от 40 до 64 лет.
Заболеваемость церебральным инсультом в зависимости от месяца года представлена на диаграмме 4. Анализ диаграммы показывает, что наибольшая заболеваемость инсультом приходится на апрель-май и ноябрь-декабрь.
Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в зависимости от характера инсульта представлена на диаграммах 1 и 2.
Сравнение заболеваемости разными формами инсульта выявило значительное преобладание инфарктов мозга. Ишемические инсульты (2,59 на 1000 жителей в год) преобладали над геморрагическими (0,62 на 1000 жителей) в соотношении 4:1.
При 10-летнем интервале анализа влияние возраста больных на частоту возникновения инсульта прослеживается более заметно: статистически значимый рост числа мозгового инсульта через каждые 10 лет происходит в возрасте старше 40 лет. Наибольшая заболеваемость отмечалась в возрастных группах 50-59 лет (650 чел. - 15,1%; р 0,05), 60-69 лет (1222 чел. - 28,4%; /? 0,05) и старше 70 лет (2088 чел. - 48,6%; р 0,05). Отмечено статистически достоверное (р 0,05) увеличение заболеваемости у женщин в возрасте 70 лет и старше - 1425 (58,9%), у мужчин - 663 (35,3%). Мужчины в возрасте 60-69 лет заболевали чаще, чем женщины этого же возраста. Количество заболевших женщин было 602 (24,9%), а мужчин - 620 (33,0%).
Заболеваемость ишемическим инсультом представлена в таблице 21 и на диаграмме 5. Анализируя заболеваемость ишемическим инсультом, следует отметить, что за период 2001-2004 гг. среднегодовая частота случаев ИИ составила 2,59 на 1000 населения (2001 г. - 2,60; 2002 г. - 2,39, 2003 г. - 2,81; 2004 г. - 2,55). Наибольшая заболеваемость ишемическим инсультом отмечена в мае-июне и ноябре-декабре. Наибольшая заболеваемость ИИ отмечается в возрасте старше 60 лет: 60-69 - 7,18 (2001 г. - 7,67; 2002 г. - 6,92; 2003 г. - 6,82; 2004 г. — 7,31). В возрасте 70 лет и старше заболеваемость ИИ была 15,29 (по годам соответственно - 15,45; 13,34; 17,70; 14,66). Наибольшая заболеваемость в 2001 г. в возрасте старше 60 лет отмечалась в апреле — 16,34, а наименьшая — в июне — 5,71. Наибольшая заболеваемость в 2002 г. в возрасте старше 60 лет отмечалась в декабре — 17,21, а наименьшая - в марте - 5,02. Наибольшая заболеваемость в 2003 г. в возрасте старше 60 лет отмечалась в июне - 16,93, а наименьшая - в феврале — 9,08. Наибольшая заболеваемость в 2004 г. в возрасте старше 60 лет отмечалась в феврале - 15,2, а наименьшая - в сентябре - 8,63. Ишемическим инсультом чаще заболевали женщины - 2,69 на 1000 населения, мужчины — 2,46.
Средний возраст всех больных с ишемическим инсультом за 2001-2004 гг. составил 68,6 года (среди мужчин - 65,1; среди женщин - 71,3). По годам: 2001 г. - 68,6 (мужчин - 65,6; женщин - 70,8); 2002 г. - 67,8 (мужчин -64,3; женщин - 70,5); 2003 г. - 69,3 (мужчин - 65,6; женщин - 71,9); 2004 г. -68,7 (мужчин - 65,0; женщин - 71,8). Таким образом, следует отметить, что женщины статистически достоверно (р 0,02) заболевают ишемическим инсультом на 6 лет позднее, чем мужчины. Абсолютное число случаев ИИ с учетом пола и возраста обследованных (при 5- и 10-летнем интервале анализа) приведено в таблице 21. Из таблицы видно, что среди больных, заболевших ишемическим инсультом (3460 чел.), мужчин зарегистрировано 1482 (42,8%), а женщин - 1978 (57,2%). За 2001 год зарегистрировано 878 больных с ишемическим инсультом: мужчин - 369 (42,0%), женщин - 509 (58,0%). За 2002 г. зарегистрировано 804 больных: мужчин - 355 (44,2%), женщин - 449 (55,8%); за 2003 г. - 937 больных: мужчин - 439 (46,9%), женщин - 558 (53,2%); за 2004 г. - 841 больной: мужчин - 379 (45,1%), женщин - 462 (54,9%).
Анализ абсолютных показателей ИИ среди мужчин и женщин внутри отдельных возрастных групп (интервал 5 лет) показывает, что в группах больных 60-64, 65-69, 70 лет и старше отмечался рост заболеваемости ишемическим инсультом среди женщин достоверно больше, чем среди мужчин (р 0,02). При 10-летнем интервале за годы исследования статистически достоверный рост абсолютного количества ИИ происходит в возрасте старше 50 лет. Из таблиц видно, что показатели абсолютного количества ИИ среди мужчин от 50 лет и старше статистически достоверно нарастают с каждым последующим десятилетием жизни. Отмечено более низкая заболеваемость ИИ у женщин старше 70 лет - 14,6 на 1000 населения женского пола — по сравнению с мужчинами старше 70 лет — 17,1 на 1000 мужского населения в этом же возрасте.
Среднегодовая частота ИИ у женщин в целом за 4 года исследования составила 2,69 на 1000 населения женского пола. Рост данного показателя у пациенток констатируется через каждые 5 лет от 35 до 74 лет. При этом статистически достоверной значимости достигают сопоставления следующих возрастных групп: 50-54 и 55-59 лет (р 0,02); 65-69 и 70-74 года (р 0,02). Далее, у женщин в возрасте 70 лет и старше отмечается незначительный спад среднегодовой частоты инфарктов мозга (рассматриваемый показатель у них все же выше по сравнению с пациентками моложе 70 лет).
Совершенствование ведения больных с ишемическим инсультом в стационаре (по данным госпитального регистра инсульта)
При поступлении больным с ОНМК проводятся следующие исследования:
клиническое неврологическое и кардиологическое исследование, включая ЭКГ и Эхо-КГ, с целью исключения патологии сердца как одной из причин вероятной эмболии (ишемическая болезнь сердца и др.) и для определения возможности проведения КЭ;
оценка гемостаза, включая основные реологические свойства крови;
дуплексное сканирование магистральных артерий головы: оценка степени стеноза, характера атеросклеротической бляшки и состояния ее поверхности;
компьютерная и/или мапшторезонансная томография головного мозга (по показаниям).
Нейрофизиологическое обследование включает:
электроэнцефалографию;
реоэнцефалографию;
эхоэнцефалоскопию.
Назначается необходимый минимум лабораторных исследований:
- клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов (выявление патологии крови, системных заболеваний, вторичных осложнений). Гематокрит является основным показателем эффективности проводимой гемодилюцни. Исследование числа тромбоцитов в динамике позволяет своевременно распознать вторичное нарушение гемостаза, в т.ч. ДВС-синдром;
- определение группы крови, резус-фактора, анализ крови на ВИЧ, реакция Вассермана;
- биохимический анализ крови с определением глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, ACT, АЛТ, холестерина, ТАГ, ЛПВП, ЛПНП, СРБ;
- электролиты (натрий, калий), осмолярность плазмы;
- газовый состав крови, КОС - необходимо прежде всего для определения показаний к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- коагулограмма с определением фибриногена, фибринолитической активности, тромбинового времени, протромбина, времени свертываемости крови, MHO, АЧТВ;
- анализ мочи.
Определение этиологических подтипов ишемических инсультов проводится в соответствиями с критериями TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment).
Основные показатели работы нейрососудистого отделения за 2000-2004 гг. представлены в таблицах 29, 30.
За период 2000-2004 гг. из нейрососудистого отделения выбыло 6659 больных. Основной контингент составляют больные с цереброваскулярными заболеваниями (5049 чел. - 75,8%), с церебральными инсультами — 2623 чел. (51,2%), из них с ишемическим инсультом - 1986 чел. (75,7%), с геморрагическим инсультом - 637 (24,3%), с транзиторными ишемическими атаками - 1822 (36,1%), с церебральными сосудистыми кризами - 625 (12,4%). Следует отметить уменьшение общей летальности с 13,8%о (2000 г.) до 8,9%) (2004 г.), снижение летальности у больных с ЦВЗ с 15,3% (2000 г.) до 8,1% (2004 г.) и летальности при церебральных инсультах с 25,4% (2000 г.) до 19,8% (2004 г.), при ишемических - соответственно с 13,9 до 12,0%, при геморрагических - с 57,0 до 50,0%.
Больных с судорожным синдромом госпитализирорвано 297 чел. (4,5%), с токсико-метаболическими нарушениями на фоне злоупотребления алкоголем госпитализирорвано 280 чел. (4,2%), с острыми менингитами - 108 чел. (1,6%), с заболеваниями периферической нервной системы - 119 чел. (1,8%).
Структура цереброваскулярных заболеваний представлена в таблице 30. Из таблицы видно, что за эти годы больных с инсультом было 2623. Следует отметить уменьшение летальности у больных с МИ с 25,4% (2000 г.) до 19,8% (2004 г.). С геморрагическим инсультом было 637 человек. Летальность уменьшилась с 57% (2000 г.) до 50% (2004 г.). С ишемическим инсультом пролечено 1986 чел., что составляет 75,7% от всех больных с инсультом.
При ишемическом инсульте увеличение летальности отмечено с 60 лет -13,1%, а старше 70 лет - 21,6%. Особенно это заметно у женщин, где летальность в возрасте 60-64 составила 11,5%, а старше 70 лет — 21,6%. У мужчин эти показатели были соответственно 14,5 и 18,7%. У больных с геморрагическим инсультом летальность в возрасте старше 70 лет была больше у мужчин и составляла 66,3%, а у женщин - 5 6,8%. При геморрагическом инсульте отмечаются высокие показатели летальности в возрасте 45-49 лет и составляют у мужчин 66,7%, а у женщин - 57,1%.
В связи с тем, что более 70% больных доставляется в отделение в первые 6 часов от начала заболевания, с каждым годом увеличивается число больных с ПНМК - с 325 (2000 г.) до 396 (2004 г.). Особенно возросло число больных с церебральными сосудистыми кризами - с 61 (2000 г.) до 270 (2004 г.).
Госпитальный регистр инсульта был проведен в 2002-2004 гг. Данные его представлены в таблицах 30-38. За этот период в нейрососудистое отделение больницы им. Н.А. Семашко было госпитализировано 1398 больных с ОНМК. Распределение выбывших больных с ОНМК по характеру инсульта и полу представлено в таблицах 31, 35, 36, 37 и 38. Больных с ишемическим инсультом за эти годы госпитализировано 1085 чел., из них мужчин - 500 (46,1%), а женщин - 585 чел. (53,9%). В 2002 г. госпитализировано 558 человек (с ИИ -424, с ГИ - 134), в 2003 г. - 421 чел. (с ИИ - 328, с ГИ - 93), в 2004 г. - 419 чел. (с ИИ - 333, с ГИ - 86). Уменьшение общего количества госпитализированных больных в нейрососудистое отделение больницы им. Н.А. Семашко связано с открытием в 2002 году второго нейрососудистого отделения на 60 коек в областной клинической больнице. Следует отметить, что острым инсультом чаще заболевали женщины - 748 чел. (53,5%), чем мужчины, - 650 чел. (46,5%). Возрастной состав госпитализированных больных представлен в таблицах 37 и 38.
Анализ таблиц показывает, что ОНМК чаще заболевают люди старше 50 лет. Из 1398 больных, госпитализированных в нейрососудистое отделение больницы, в возрасте 50-59 лет было 290 человек, в возрасте 60-69 лет - 426 чел., а в возрасте 70 лет и старше — 527 чел. Отмечено возникновение ОНМК и в более молодом возрасте: 30-39 лет - 24 чел., 40-49 лет - 130 чел.
Ишемическим инсультом чаще заболевали люди старше 50 лет. Из 1085 заболевших ишемическим инсультом в возрасте 50—59 лет было 215 человек (мужчин - 122, женщин - 93), в возрасте 60-69 лет - 323 человека (мужчин -170, женщин - 153). Особенно увеличение заболевания отмечено в возрасте 70 лет и старше - 443 чел. (мужчин - 144, женщин - 299). В возрасте 70 лет и старше женщины заболевали ишемическим инсультом в 2 раза чаще, чем мужчины.
С геморрагическим инсультом за период 2002-2004 гг. госпитализировано 313 чел., мужчин - 150 (47,9%), женщин - 163 (52,1%). До 50 лет госпитализировано 51 чел., мужчин — 31, женщин - 20. В возрасте 50-59 лет - 75 чел. (мужчин - 35, женщин - 40), в возрасте 60-69 лет - 103 чел. (мужчин - 50, женщин - 53), старше 70 лет - 84 чел. (мужчин - 34, женщин - 50).
Фоновые заболевания больных с ОНМК представлены в таблицах 39 и 40. Анализ таблиц показывает, что наиболее часто острые нарушения мозгового кровообращения были отмечены у больных, страдающих артериальной гипертонией, - 1110 чел. (79,4%). Сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза отмечено у 1167 больных (84,1%). Ишемическая болезнь сердца была у 828 человек (59,2%). Инфаркт миокарда в анамнезе зарегистрирован у 109 человек (7,8%). Нарушение сердечного ритма выявлено у 341 больного (24,4%). Сахарный диабет в анамнезе был у 468 больных (33,5%). Ожирение отмечено у 185 чел. (13,2%). Ревматизм наблюдался у 38 чел. (2,7%).
Определение эффективности нейропротектора церебролизина в остром периоде ишемического инсульта
Нейрохимические процессы, разыгрывающиеся при цереброваскулярной ишемии, представляют собой комплекс реакций, включающих эксцессивное накопление экстрацеллюлярного глутамата, нарушение ионного гомеостаза, с образованием токсических свободных радикалов и активных форм кислорода, с непреложностью ведущих к некротической или/и апоптической гибели нейронов. Такова «классическая» схема молекулярных процессов, которая лежит в основе различных клинических и экспериментальных форм ишемической патологии мозга. Поэтому можно априори определить, что вещества, блокирующие компоненты этого каскада антагонисты рецепторов глутамата, блокаторы ионных каналов, нейтрализаторы свободных радикалов, -могут рассматриваться как потенциальные средства терапии церебральной ишемии [9, 151, 153, 193].
Открытие и продолжающиеся интенсивные исследования нейротрофических ростовых факторов побудили к развитию новой стратегии "пептидергической, или нейротрофной" терапии сосудистых и дегенеративных патологий мозга.
Исследования двух последних десятилетий позволили определить ряд базисных посылок, важных для нейропротективной терапии ишемического инсульта. По выражению В.И. Скворцовой, речь идет о "предуготовленности вещества мозга к формированию очагового повреждения, отсроченности необратимых изменений от момента острого нарушения мозгового кровообращения и появления первых симптомов заболевания". Важным является установление факта, что в период первых часов "удара" центральный "точечный" инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью, зоной так называемой пенумбры ("полутени"), в которой в значительной степени еще сохраняется энергетический метаболизм и наличествуют лишь функциональные, но не структурные изменения нейроналыюй ткани. "Область ишемической полутени может быть спасена восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применением нейропротективных средств [102].
Именно пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания" [49].
Эти представления соответствуют современному пониманию патохимических механизмов развития инфаркта мозга на фоне фокальной ишемии. Последовательность развивающихся процессов включает: (а) энергетический дефицит в клетках мозга, занимающий первые минуты и первую половину суток заболевания; (б) глутаматное отравление клеток (экзайтотоксичность), резкое увеличение уровня Са++ в нейронах пораженных участков и лактатный ацидоз (максимальное развитие к концу первых суток и вплоть до 3-7 дней заболевания); (в) окислительный стресс, развивающийся к 4-му часу и максимальный в период 1-3-х суток; (г) дисбаланс цитокинов, ведущий к развитию локальных воспалительных процессов и, соответственно, клеточно-органных нарушений (от 3-го часа до 7-х суток ишемии мозга) [49, 51,52, 101,102,104,105].
Соответственно этой динамике строится терапевтическая стратегия в остром и последующем периодах ишемического инсульта:
Реперфузионная терапия (антикоагулянты, тромболитики) - от первых минут до 3-6-го часов заболевания.
Первичная нейропротекция (антагонисты глутамата и Са++) — вплоть до 6-7 суток.
Вторичная нейропротекция, использующая ингибиторы провоспалительных цитокинов и. адгезивных молекул, антиоксиданти и ингибиторы окислительного стресса. Важной частью этого периода лечения является применение нейротрофической терапии - от первых часов развития случая до 7-го, 10-го и последующих дней восстановительной фазы.
Стадия усиления репаративных процессов, когда используются препараты гамма-аминомасляной кислоты и нейротрофическая терапия: от начала вторых суток заболевания и в течение недель и месяцев (в повторных курсах).
Церебролизин "EBEWE Pharma" (Австрия) представляет собой естественно сбалансированную смесь пептидов и аминокислот. Получаемый из мозга свиней путем специализированной ферментативной обработки препарат включает около 15% пептидов с низким молекулярным весом (до 10 тыс. дальтон) и набор основных аминокислот. Эти олигопептиды проявляют действие, сходное с эффектами нейротрофических факторов.
Принято считать, что благодаря уникальному природному набору активных субстанций церебролизин воздействует на различные «мишени» нейрональных структур и, соответственно, корригирует различные звенья патологического процесса в мозге. В результате сложного взаимодействия комплекса факторов, входящих в состав церебролизина, с нейрональными структурами может быть достигнута нейротрофическая стимуляция различных популяций клеток центральной и периферической нервной системы [39].
Терапевтические свойства церебролизина как эффективного нейротрофического препарата были использованы при лечении ишемического инсульта. В клинических исследованиях, проведенных в разные годы в Австрии, Германии, России, Венгрии, Польше и других странах, приняло участие более тысячи больных. Ряд этих работ включал рандомизированные, двойные-слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания, выполняемые в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики (GCP).
Первичный опыт терапии ишемического инсульта предусматривал применение с 5-7-го дней заболевания суточных доз церебролизина 1-2 мл. В 80-90-х годах тактика лечения была усилена введением суточных доз церебролизина более 5-10 мл/сутки, назначаемых в пределах «терапевтического окна» (2-6 часы от начала заболевания).
Первые полновесные клинические публикации относятся к 1994 году, в которых описывается опыт изучения эффектов церебролизина в остром и реабилитационном периодах полу тарного ишемического инсульта [44].
Наиболее эффективной оказалась терапия церебролизином умеренных форм ишемического поражения мозга с преимущественным восстановлением моторной функции.
Подробный анализ тактики и эффективности лечения церебролизином ишемического инсульта приведен в публикации Коппи С. и Баролин Г.С. (1998), сопоставлявших результативность метаболической и нейротрофической терапии [77].
При раннем назначении препарата и его дополнительное применение к другой специальной терапии инсульта достигался более эффективный результат. Терапевтический эффект церебролизина определяется:
а) позитивным действием препарата на зону ишемического поражения мозга за счет сохранения нейронов, еще не подверженных необратимому процессу гибели;
б) поддержанием статуса других клеток мозга, которые, образуя клеточный пул, способны взять на себя функции нейронов пораженной зоны [77].
Особую тактику применения церебролизина при полушарном ишемическом инсульте использовали Б.С. Виленский и соавт. [32]. Церебролизин вводили в двух режимах: однократно эндолюмбально в дозе 5 мл в первые 12 часов после развития инсульта и в/венно по 10 мл. В первом случае отмечались более высокая эффективность терапии и улучшение функционального восстановления больных по сравнению с плацебо и с результатами лечения только в/в вливаниями церебролизина.
Сравнение оптимальной и высокой доз церебролизина было проведено в рандомизированном, двойном-слепом, плацебо-контролируемом исследовании
В.И. Скворцовой и сотрудников [107, 161]. 24 больным в период острого полушарного ишемического инсульта церебролизин вводили на протяжении первых 10 дней заболевания в дозах 10 и 50 мл/сутки.
Общий анализ подтвердил высокую эффективность церебролизина в сравнении с плацебо в острой стадии инсульта. Наблюдались опережающая динамика регресса неврологических нарушений по шкале NIH и функциональное восстановление индекса Бартела, которые развивались с 6-10-х суток лечения и вплоть до 30-го дня исследования. Эти положительные эффекты были более выражены в группе больных, получавших церебролизин в дозе 50 мл в сутки, нежели в группе пациентов, получавших церебролизин в дозе 10 мл. Ранее назначение препарата (в течение первых 6 часов от развития инсульта) имело значительные преимущества и как итог — более достоверный клинический эффект, который выражался в сокращении зоны инфаркта мозга и нормализации функционального состояния.
