Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Медико-социальная значимость проблемы инсульта 12
1.2. Классификация и патогенез развития инсульта 14
1.2.1. Этиопатогенез инфаркта мозга 14
1.2.2. Этиопатогенез при внутримозговом кровоизлиянии 16
1.2.3. Этиопатогенез субарахноидального кровоизлияния 17
1.3. Эпидемиологические показатели инсультов по данным популяционных регистров 19
1.4. Факторы риска развития инсульта 27
1.4.1. Немодифицирумые факторы риска 27
1.4.2. Модифицируемые факторы риска 29
1.4.3. Потенциально - модифицируемые факторы риска 36
1.5. Экологические факторы: общая характеристика, влияние на сердечно сосудистую и нервную системы 41
1.6. Пути профилактики развития инсульта 65
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 71
2.1. Характеристика административного района г.Новосибирска 71
2.2. Общая характеристика клинического материала 71
2.3. Методы исследования 74
2.3.1. Клинико-эпидемиологический метод изучения инсульта 74
2.3.2. Методы изучения факторов риска развития инсульта 78
2.3.3. Статистические методы исследования 79
Глава 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ИНСУЛЬТА В ИССЛЕДУЕМОЙ ПОПУЛЯЦИИ 81
3.1. Распространенность инсульта и его клинических форм в разных половозрастных группах 81
3.1.1. Структура и частота инсульта в группе молодого, среднего и пожилого возраста 82
3.1.2. Клинические формы инсульта в разных половозрастных группах..85
3.2. Анализ летальных случаев инсульта 89
3.3. Первичные и повторные случаи инсульта 92
3.4. Локализация очага поражения при инсульте 94
3.5. Анализ частоты развития инсультов в различные сезоны года 97
Глава 4. ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ 99
4.1. Климатическая характеристика города 99
4.2. Особенности экологической ситуации в городе 100
4.3. Показатели загрязнения атмосферы в исследуемом районе 106
Глава 5. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА И ИХ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛОВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ 112
5.1. Распространенность факторов риска в зависимости от пола 113
5.2. Факторы риска в группе молодого возраста 119
5.3. Факторы риска в группе среднего возраста 121
5.4. Факторы риска в группе пожилого возраста 123
5.5. Сравнительная оценка факторов риска в разных возрастных группах..126
Глава 6. ПРОГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИСХОДАХ ИНСУЛЬТА 131
6.1. Распределение факторов риска у мужчин и женщин зависимости от исхода заболевания 132
6.2. Факторы риска развития инсульта у больных молодого возраста в зависимости от исхода 135
6.3. Факторы риска развития инсульта у больных среднего возраста в зависимости от исхода 136
6.4. Факторы риска развития инсульта у больных пожилого возраста в
зависимости от исхода 137
6.5. Влияние экологических факторов на уровень заболеваемости инсультом 138
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 143
ВЫВОДЫ 164
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 166
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 176
ПРИЛОЖЕНИЕ 189
- Медико-социальная значимость проблемы инсульта
- Общая характеристика клинического материала
- Распространенность инсульта и его клинических форм в разных половозрастных группах
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного его проявления - церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость в России, как и во всем мире.
Особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизации и социальной дезадаптации перенесенных его пациентов. С 2001 по 2007 год в России от болезней системы кровообращения умерло 6,4 млн. человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2006).
Общее число проживающих в мире людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в настоящее время превышает 50 млн. человек. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн. человек, а в России - более 450 000. В нашей стране проживает более 1 млн. людей, перенесших инсульт, причем 80% из них - инвалиды (Суслина З.А., 2003).
Заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 гг. составляла 3,36, а стандартизованная заболеваемость - 2,39 на 1000 населения в год (у мужчин 3,24 на 1000 населения, у женщин 2,24 на 1000). При этом наблюдается «омоложение» инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста.
Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран инсульт занимает второе - третье место в структуре обшей смертности населения, в России — второе место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии (смертность от инсульта составляет 39% в структуре болезней системы кровообращения, и 23,4% в общей смертности населения) (Скворцова В.И., 2005). Ежегодно смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения и занимает одно из первых мест в мире. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличиваясь к концу
первого года, после перенесенного инсульта до 50%, то есть каждый второй заболевший инсультом погибает в течение года (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005).
По данным ВОЗ, инсульт является ведущей причиной инвалидизации у взрослого населения. По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуется посторонняя помощь, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 20% выживших больных возвращаются к прежней работе.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Сибири, в рамках программы ВОЗ «Регистр мозгового инсульта и МОНИКА», заболеваемость инсультом всех исследованных городах Сибири самая высокая в мире и с возрастом экспоненционально растет как у мужчин, так и у женщин (Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Вибере Д.О., 2001) и достигает 33%, а инвалидизация - 70% (Тарасова Г.В., Шевченко Л.А., 1997; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000).
Для эффективного планирования лечебно - профилактических
мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространенности инсульта в разных возрастных группах и факторах риска \ с учетом возрастных особенностей его развития в определенных климатогеографических регионах (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., 1982; Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1996).
Регистр инсульта — это достоверный единственный метод определения заболеваемости, смертности, летальности, медицинских и социально-экономических последствий инсульта. Известна его важная роль в вопросах разработки популяционной и целевой стратегии предупреждения сосудистых заболеваний головного мозга (Верещагин Н.В., 2002; Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айрикян Н.Ю., 2003).
Наиболее информативными факторами риска мозгового инсульта являются: артериальная гипертензия, атеросклероз, возраст, пол, отягощенная по сердечно- сосудистым заболеваниям наследственность, заболевания сердца
7 и периферических сосудов, ПНМК, нарушения липидного обмена и
свертывающей свойств крови, сахарный диабет, особенности питания,
избыточный вес, нервно-психическое перенапряжение, злоупотребление
алкоголем и курение, гиподинамия, особенности профессии, повышенная
метеолабильность, а также некоторые климато-метеорологические и
гелиофизические факторы (Фейгин В.Л., 1984; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.,
1996; Фишер М., Фритас Де Г.Р., 2001; Виленский Б.С, Преображенский Д.В.,
2002; Рябова B.C., 2003; Wolf Р.А., 1988; Jonas Н., Pindola R., 1994; Sacco R.L.,
1995; Greenwald В., Kramer-Ginsberg E., Ranga R., 1998; David 0., Robert D.,
1999; DykenM.L., 2001).
Доказана возможность снижения заболеваемости инсультом вследствие
воздействия на «корригируемые» факторы риска. В то же время экологические
факторы могут влиять на уровень сердечно-сосудистых заболеваний. В
настоящее время важной проблемой является влияние среды обитания на
здоровье человека. По оценкам многих авторов факторы окружающей среды
определяют состояние здоровья и находятся на втором месте после образа
жизни (Толоконцев Н.А., Толоконцев Д.Н. 1989). В рекомендациях ВОЗ
определена формула соотношения вклада в нарушение здоровья таких
обобщенных факторов, как генетика (около 20%), экология (около 20%), образ
жизни (порядка 50%) и система здравоохранения (менее 10%). В нашей стране,
где экологический кризис прогрессирует, долевой вклад факторов
окружающей среды в ухудшение здоровья и основные формы патологии
составляет от 40% до 60% (Гичев Ю.П., 2005). Одним из факторов
окружающей среды, оказывающих наибольшее влияние на состояние здоровья
большинства населения Российской Федерации, является качество
атмосферного воздуха. При этом считается, что, если даже загрязнения
окружающей среды вносят относительно небольшой вклад в развитие
сердечно-сосудистой патологии, устранение их влияние может внести
значительный вклад в улучшение здоровья населения в силу широкого
распространения названного заболевания (Гичев Ю.П., 2002).
8 Цель исследования:
изучить региональные особенности факторов риска развития инсульта по данным регистра крупного промышленного города Западной Сибири в открытой популяции для оценки их влияния на уровень заболеваемости инсультом и летальности.
Задачи:
1 .Исследовать структуру заболеваемости, летальности при инсультах в исследуемой популяции.
2.Определить особенности распределения факторов риска развития инсульта по половозрастным категориям в условиях промышленного города Западной Сибири.
3.Выявить и оценить факторы риска и их комбинации при различных исходах инсульта.
Изучить атмосферные экологические факторы, характерные для промышленного города Западной Сибири, и оценить их влияние на уровень заболеваемости инсультом.
Разработать рекомендации по снижению риска заболеваемости инсультом в условиях промышленного города Западной Сибири.
Научная новизна исследования.
Впервые установлена взаимосвязь между уровнем заболеваемости инсультом и показателями концентрации отдельных загрязняющих веществ в атмосферном воздухе в разные периода года в условиях промышленного города Западной Сибири, что подтверждается сильной корреляционной связью между количеством больных инсультом и уровнем концентрации в атмосфере диоксида азота и средней корреляционной связью с уровнем концентрации взвешенных веществ. Также установлена взаимосвязь между уровнем летальности при инсульте и показателем концентрации диоксида азота в разные периоды года, что подтверждается средней корреляционной связью.
9 Охарактеризованы особенности распространения факторов риска
развития инсульта в условиях промышленного города Западной Сибири , в
зависимости от пола, возраста и при различных исходах инсульта.
Установлено, что в структуре факторов риска развития инсульта в исследуемой популяции, ведущими факторами риска являются - артериальная гипертензия, заболевания сердца, дислипидемия, стресс.
Установлены прогностически значимые факторы риска для летального исхода заболевания. Артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс оказывают влияние на исход заболевания в общей группе независимо от пола. У мужчин на исход заболевания влияют: инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия и стресс, у женщин — курение, дислипидемия, стресс. В группе молодого возраста установлено влияние на исход заболевания только фактора стресса. В группе среднего возраста -заболевания сердца, дислипидемия и стресс в общей группе, для женщин также курение, для мужчин дислипидемия и стресс. В группе пожилого возраста - заболевания сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемия, стресс, для женщин также фактор курения.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о механизмах острого мозгового инсульта. Полученные материалы расширили имеющиеся знания в зависимости от экологических факторов региона. Разработанные диагностические критерии в рамках программы профилактики острого мозгового инсульта, позволят сформировать группы больных и их родственников для проспективного наблюдения и определения тактики дальнейшего лечения.
Определены ранговые места независимых факторов развития инсульта в соответствии с половозрастными характеристиками. В соответствии с этим разработаны рекомендаций по снижению риска (в том числе экологического) развития инсульта в зависимости от половозрастных категорий.
10 Полученные результаты имеют важное теоретическое значение для
понимания механизма развития и клинического течения отдельных вариантов
мозгового инсульта. Сформулированные критерии подверженности и
протективности к развитию острого мозгового инсульта с учетом оценки
влияния отдельных загрязняющих веществ окружающей среды, представляют
интерес и для науки, и для практической неврологии при разработке новых
методов лечения и реабилитации.
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, используются в диагностическом и лечебном процессе МБУЗ ГКБ№1, ФГУ «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наибольшая частота мозгового инсульта в исследуемой популяции
выявлена у мужчин в молодом и среднем возрасте, у женщин - в пожилом
возрасте. Доля геморрагических форм инсульта преобладает в группе
молодого и среднего возраста, а ишемический инсульт и неуточненный
инсульт - в группе пожилого возраста. Установлен рост летальности с
возрастом.
2. Ведущими факторами риска развития инсульта в исследуемой
популяции, независимо от пола, является — артериальная гипертензия,
заболевания сердца, дислипидемия, стресс. При летальном исходе у мужчин
ведущими факторами являются - курение, стресс, у женщин — заболевания
сердца, дислипидемия, сахарный диабет.
3. На уровень заболеваемости инсультом в условиях промышленного
города Западной Сибири оказывает влияние уровень концентрации в
атмосферном воздухе, в отдельные периоды года, диоксида азота и
взвешенных веществ.
Апробация работы.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации
докладывались и обсуждались на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-
практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии»
(Новосибирск, май и ноябрь 2008г.), на конкурс-коференции студентов и
молодых ученых НГМУ «Авиценна - 2008».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Текст иллюстрирован 44 таблицами, 24 рисунками. Список литературы содержит 219 отечественных и 115 иностранных источников.
Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.
Медико-социальная значимость проблемы инсульта
По данным ВОЗ цереброваскулярными болезнями в мире страдают 9 млн. человек (0,15% населения). Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней; смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает второе - третье место, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12% (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2005; Bonita R., Beaglehole R., Asplund К., 1994; Fogelholm R., Rissanen A., 1998).
Развитию и манифестации сосудистых заболеваний способствуют как общее «постарение» населения нашей планеты, так и многие особенности современной жизни. К ним следует отнести рост числа экстремальных факторов и воздействий, урбанизацию, усложнение и ускорение трудовых процессов и ритма жизни в целом, психоэмоциональные перегрузки, гипокинезию, которые в значительной мере обусловили «омоложение» как инсультов, так и инфарктов миокарда (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Ч.Ф., 2003).
Заболеваемость инсультом колеблется в различных регионах мира в значительных пределах от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения (Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж., 1998; Парфенов В.А., 2000). В Западной Европе ежегодно регистрируется от 100 до 200 случаев инсульта на 100 000 жителей, всего около 1 млн. в год (Asplund К., Bonita R., Kuulasmaa К., 1995; Bost M.L., Salonen J.T., 2002). В Японии этот показатель составляет 2,56-3,94, в Австралии 3,1, в Росси 2,5-3,82, в странах СНГ - 1,5 -3,0 случая на 1000 населения (Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Холодов В.А., 1996). Причем городские жители обоего пола заболевают инсультом значительно чаще, чем сельские (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Ч.Ф., 2003).
При прогнозируемом в некоторых развитых странах Европы снижении заболеваемости населения инсультом на 35% ожидается, что в последующие 20 лет абсолютное число больных инсультом увеличится на 11%, главным образом из-за старения населения (Neissen L.W., 1993; Brown R.B., 2000). Финансовые затраты на это заболевание огромны. В Германии ежедневные затраты на лечение одного больного с ИИ составляют 320 евро, а ВМК - 350 евро. В Великобритании лечение инсульта и связанные с ним экономические потери составляют 8 млрд.фунтов стерлингов. На эти затраты приходится 6% ассигнований на здравоохранение (Isard Р.А., 1992; Argentine С, Prencipe М., 2000). Хотя прямые затраты на лечение инсульта в больнице в остром периоде являются существенными, однако для всего периода жизни после инсульта основное значение имеет стоимость длительной помощи инвалидизированным больным (Bergman L., 1995).
Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медикаментозную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс.руб. в год, то есть общая сумма расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в год) составляет 63,4 млрд.руб. По данным ВОЗ, за период 2005-2015, потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн.руб. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2007).
ВОЗ, Всемирная Федерация Инсульта и Всемирный Конгресс по проблеме инсульта (Ванкувер, Канада) в июне 2004г. обратились к мировой общественности с воззванием, в котором инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира.
Общая характеристика клинического материала
Клинико-эпидемиологическое изучение мозгового инсульта проводилось в течение трех лет (в период с 01.01.2004 по 31.12.2006) в открытой популяции. В исследование были включены пациенты, госпитализированные в указанные сроки с диагнозом инсульт в 1 и 2 неврологические и нейрохирургические отделения МБУЗ ГКБ №1 г. Новосибирска, а также больные с диагнозом инсульт, получавшие лечения в амбулаторных условиях. Кроме этого были включены больные, которым диагноз инсульт был поставлен при выполнении аутопсии. Все они были постоянными жителями одного территориального (Заельцовского района) района г. Новосибирска.
По приказу № 387 от 04.07.2001 УЗ г. Новосибирска «Об экстренной госпитализации больных с неотложными неврологическими состояниями в учреждения здравоохранения города» все жители Заельцовского района с первичным и повторным инсультом госпитализируются в неврологические отделения МБУЗГКБ№1.
Информацию о пациентах выверяли по госпитальным историям болезни. Два раза в месяц сведения получали из врачебных свидетельств о смерти и из заключений судебно-медицинской экспертизы (в ЗАГСе). Кроме того, с целью максимального полного выявления всех новых и повторных случаев инсульта производился учет всех больных, обратившихся на скорую помощь (карты вызова) и в поликлинику (амбулаторные карты) по поводу инсульта (ежемесячно).
Все исследования проводились по протоколу, включающему стандартизированную анкету «Регистр инсульта и его факторов риска» под руководством Российской НАБИ (форма 01, версия 01 - Методические рекомендации по проведению исследования, Москва, 2001) (форма анкеты указана в приложении).
На каждый случай инсульта заполнялась анкета НАБИ «Регистр инсульта» и вводилась в электронную базу данных. В анкете регистрировали идентификационные данные больного (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, контактные телефоны), диагноз, дату начала инсульта, место лечения, наличие инсульта в анамнезе, сопутствующие заболевания, кодированные по МКБ - X, в случае летального исхода - дату и причину смерти, время выживания в днях, проведение аутопсии, КТ (МРТ) головного мозга, наличие основных факторов риска, результаты клинического и лабораторного исследования.
При постановке клинического диагноза применялась разработанная в НИИ неврологии РАМН и принятая в нашей стране классификация ЦВЗ (Шмидт Е.В., 1985), и отражающая этиологию, тип, характер нарушения мозгового кровообращения, клинические синдромы. При клиническом обследовании больных тщательно учитывались данные анамнеза, жалоб, объективного обследования.
Распространенность инсульта и его клинических форм в разных половозрастных группах
Изучение частоты ИИ в различных половозрастных группах показало рост числа случаев с увеличением возраста. При переходе из молодой в среднюю возрастную группу отмечается увеличение частоты ИИ в 8,9 раз, у мужчин в 12 раз, у женщин в 5,9 раз. При переходе из средней в пожилую возрастную группу отмечается увеличение частоты ИИ в 1,8 раз, у мужчин в 1,3 раз, у женщин в 2,8 раз. Соотношение мужчин и женщин с ИИ в молодом возрасте составило 1 : 1, в среднем возрасте 2 : 1, в пожилом 1:1,1 (табл.7).
Число случаев ВМК преобладает в средней возрастной группе (особенно у мужчин). Если у женщин происходит увеличение числа ВМК с возрастом, то у мужчин в пожилом возрасте количество ВМК снижается. При переходе из молодой в среднюю возрастную группу увеличение частоты ВМК в 11,2 раза, у мужчин в 18,5 раз, у женщин в 6,3 раза. При переходе из средней в пожилую возрастную группу отмечается снижение частоты ВМК в 1,2 раза, у мужчин в 1,4 раза, а у женщин недостоверное увеличение (р 0,05). Соотношение мужчин и женщин с ВМК в молодом возрасте 1 : 1,5, в среднем 1,9 : 1, в пожилом 1,3 : 1. Количество мужчин с ВМК достоверно (р 0,05) преобладало в среднем и пожилом возрасте (табл.8).
