Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
ГЛАВА 2. СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИОМ ПОЛУШАРИМ БОЛЬШОГО МОЗГА 44
2.1. Материал и методика исследования 44
2.2. Диагностика менингиом полушарий большого мозга в стадии ранних клинических проявлений 51
2.3. Диагностика менингиом полушарий большого мозга в стадии выраженных клинических проявлений 61
2.4. Клинические варианты развития и типы течения менингиом полушарий большого мозга 69
2.5. Особенности клинической картины менингиом полушарий большого мозга с инсультоподобным типом течения 76
ГЛАВА 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕНИНГИОМ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА 83
ГЛАВА 4. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОНВЕКСИТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
4.1. Общая характеристика наблюдений 122
4.2. Особенности неврологических проявлений в клинической картине конвекситальных менингиом 127
4.3. Клинико-топографические сопоставления у больных
с конвекситальными менингиомами 164
ГЛАВА 5.НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА 169
5.1. Общая характеристика наблюдений 169
5.2. Особенности неврологических проявлений в клинической картине менингиом верхнего сагиттального синуса 173
5.3. Клинико-топографические сопоставления у больных с менингиомами верхнего сагиттального синуса 208
ГЛАВА 6. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ СЕРПА БОЛЬШОГО МОЗГА 214
6.1. Общая характеристика наблюдений 214
6.2. Особенности неврологических проявлений в клинической картине менингиом серпа большого мозга 218
6.3. Клинико-топографические сопоставления у больных с менингиомами серпа большого мозга 247
ГЛАВА 7. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ БОКОВЫХ И ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКОВ 254
7.1. Общая характеристика наблюдений 254
7.2. Особенности неврологических проявлений в клинической картине менингиом бокового и третьего желудочков 256
7.3. Клинико-топографические сопоставления у больных с менингиомами бокового и третьего желудочков 266
ГЛАВА 8. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ИМИТИРОВАВШИХ МЕНИНГИОМЫ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА 269
8.1. Общая характеристика наблюдений 269
8.2. Особенности неврологических проявлений в клинической картине опухолей головного мозга, имитировавших ме-нингиомы полушарий большого мозга 273
8.3. Клинико-топографические сопоставления у больных с опухолями головного мозга, имитировшие менингиомы полушарий большого мозга 289
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 294
ВЫВОДЫ 318
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 323
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 325
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- Диагностика менингиом полушарий большого мозга в стадии ранних клинических проявлений
- НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МЕНИНГИОМ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА
Введение к работе
Актуальность работы
Во врачебной практике ошибки, к сожалению, не редкость. Их учет и статистика крайне неточны, и цифры, приводимые разными авторами, весьма разнятся. Регистрируются лишь те ошибки, которые привели к неправильной тактике или не были своевременно исправлены. Часть же ошибок не регистрируется вовсе [39, 99, 169].
Вопросы затруднений и ошибок в диагностике ОГМ в литературе освещены мало, а фундаментальные исследования К.В. Шиманского, Н.А. Попова и Л.Б. Лихтермана относятся к 60-70-м годам прошлого столетия. Появление и постоянное развитие КТ и МРТ переместило «центр тяжести» научных исследований из области клинической диагностики ОГМ в область инструментальной [61, 95]. В связи с этим публикаций, в которых рассматривались причины ошибок в клинической диагностике опухолей мозга, немного, и они касаются лишь частных вопросов данной патологии [2, 16, 19, 20, 56, 61, 77, 81, 98].
Современные методы диагностики существенно расширили возможности раннего выявления ОГМ и явились важнейшим из условий успешного хирургического лечения данной патологии. Однако до настоящего времени не везде и не всегда решена проблема доступности современных методов диагностики на уровне поликлинического звена [52, 90]. И это обстоятельство требует от неврологов и врачей общей практики хорошего знания данной патологии, поскольку значимым резервом улучшения результатов хирургического лечения нейроонкологических больных является своевременная диагностика ОГМ прежде всего на догоспитальном этапе [2, 16, 61, 81, 105, 152, 180].
Решение вопроса правильной и своевременной диагностики ОГМ требует от врача проведения комплексного обследования больного уже при появлении начальных симптомов заболевания. Применение современных методов исследования (КТ и МРТ) позволяет снизить количество ошибочных диагнозов, по крайней мере, в условиях специализированного учреждения. Однако
7 при недостаточном или несвоевременном их использовании или неправильной интерпретации полученных данных ошибки в диагностике заболевания избежать не удается, что приводит к запоздалому хирургическому лечению больных [2, 105, 128]. Поэтому основной составляющей диагностического процесса на этапах обследования и прежде всего на амбулаторном его звене является тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания и динамики развития разнообразных клинических признаков в течении заболевания [16, 20, 122, 134, 152]. При этом внимание врачей должно акцентироваться на изучении ранних признаков болезни - частоту и структуру неврологических признаков при дебюте заболевания, а также темп и характер их трансформирования в развитии патологического процесса. Это позволит определить наиболее значимые начальные клинические симптомы и их сочетания для обоснованного и своевременного направления больных на рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию [14, 60, 69, 124, 129, 218, 222, 230, 253, 268, 289].
Анализ врачебных ошибок по причинному признаку весьма затруднителен в связи с тем, что причин и конкретных поводов для ошибок может быть множество. Вследствие этого основным объектом изучения в общей структуре ошибок диагностики являются недостатки диагностического процесса, поскольку они связаны с объемом специальных знаний и качеством подготовки специалистов [39, 95, 130, 186].
При анализе причин конкретных ошибок следует учесть определенную долю субъективизма, допускаемого различными специалистами в оценке собранных данных. Наличие же объективных причин вынуждает считать определенную часть ошибок неизбежной, и пути их устранения связаны с дальнейшим развитием медицинской науки [39, 95].
Анализ причин диагностических ошибок при ОГМ необходим клиницистам для определения путей их устранения и повышения качества диагностики [2,95, 140, 145].
Таким образом, необходимость дальнейшего совершенствования лечения больных с ОГМ, в частности с менингиомами больших полушарий головного мозга, отсутствие отчетливой тенденции к уменьшению диагностических ошибок и научнообоснованных клинико-диагностических критериев при ранней диагностике заболевания определяют актуальность данного исследования.
Целью исследования является улучшение ранней диагностики менинги-ом полушарий большого мозга на основании анализа причин затруднений и ошибок диагностики, выявленных при многофакторном анализе клинической картины.
Задачи исследования:
Изучить анамнестические данные с выявлением особенностей пре-морбидного фона и частоты их встречаемости у данной категории больных при поражении различных отделов головного мозга.
Провести анализ состояния диагностики менингиом полушарий большого мозга на разных стадиях развития заболевания. Оценить ее эффективность и выявить основные причины низкого уровня диагностики на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах обследования.
Сравнить частоту и характер клинических вариантов развития и типов течения менингиом различной локализации и степени злокачественности. Сопоставить клинико-анамнестические данные с результатами КТ-исследований и интраоперационных находок с установлением синдромов соответствия и диссоциации.
Выявить частоту встречаемости, последовательность развития, выраженность и структуру неврологических признаков и особенности их трансформирования в развитии заболевания. Определить достоверность и силы влияния разных фаз заболевания на динамику клиниче-
ских и инструментальных признаков, а также достоверность и силу влияния объёма опухоли, степени окклюзии ВСС и вариантов направления роста опухоли на клиническую картину заболевания и тяжесть состояния больных.
Проанализировать частоту и причину обращений, рассмотренных в аспекте трансформирования неврологических признаков в течении заболевания, и основные тенденции в ошибочных интерпретациях выявленных нарушений различными специалистами.
Установить частоту и структуру неврологических признаков при дебюте менингиом различной локализации, проследить их динамику в развитии заболевания. Оценить соответствие характера клинических проявлений локализации менингиом при манифестации и в динамике заболевания.
Проанализировать клиническую картину опухолей головного мозга, маскирировавших менингиомы полушарий большого мозга, с определением дифференциально-диагностических критериев их распознавания.
Научная новизна. На примере менингиом полушарий большого мозга изучено состояние диагностики в медико-организационном и медико-клиническом аспекте с выявлением причин затруднений и ошибок диагностики, допущенных при анализе неврологической симптоматики и обследовании больных на всех этапах.
Сопоставлены варианты развития и темпы течения менингиом с характером морфологических изменений структуры опухоли, а также характер морфологических изменений с гистологической структурой опухоли.
Изучены частота встречаемости морфологических изменений структуры и объемов опухоли при различной локализации менингиом. Определена достоверность и сила влияния размеров опухоли на клинику заболевания на раз-
10 ных стадиях развития. Выделены варианты направления роста и распространения фалькс-менигиом с установлением силы их влияния на клинические фазы заболевания.
Проанализированы особенности структуры и трансформирования неврологических признаков течения менингиом, определены достоверность и сила влияния фаз заболевания на динамику функциональных, морфологических и инструментальных признаков. Установлено влияние локализации менингиом на характер клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания.
Результаты исследования с высокой степенью достоверности позволяют осуществить диагностику менингиом полушарий большого мозга на догоспитальном этапе и могут быть использованы в дифференциальной диагностике с заболеваниями головного мозга иной этиологии.
Практическая значимость. Результаты медико-организационного анализа, проведенного в ходе исследования, показали неудовлетворительное состояние организации специализированной помощи больным с менингиомами полушарий большого мозга и низкий уровень выявления данной патологии на всех этапах обследования. Полученные данные по организации медицинской помощи нейроонкологическим больным имеют практическое значение для выработки мер научнообоснованного планирования и дальнейшего совершенствования нейроонкологической помощи данной категории больных.
Результаты клинико-статистического анализа выявили частоту, характер клинических вариантов развития и типов течения менингиом различной локализации и степени злокачественности, определили соответствие характера клинических проявлений локализации менингиом при манифестации и в динамике заболевания, установили значимость различных неврологических признаков в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга, что позволит более эффективно использовать кадровый потенциал и материальные ресурсы медицинских учреждений.
п Использование выводов исследования будет содействовать совершенствованию организационных форм профилактики, своевременному выявлению и эффективному этапному лечению ОГМ, в частности менингиом полушарий большого мозга.
Основные положения, выносимые на защиту:
Состояние и качество оказания медицинской помощи больным с ме-нингиомами полушарий большого мозга не соответствуют диагностическим возможностям и требованиям современной медицины. Причины затруднений и ошибок диагностики сводятся преимуществе]]]] к недостаткам диагностики, чем к ее трудностям. Знание причин ошибок необходимо для определения путей их устранения и повышения качества диагностики, особенно в отношении причин, обусловленных недостатками диагностического процесса, поскольку они могут быть полностью устранены практическими врачами.
Недостаточное знание неврологами особенностей клинического развития и течения менингиом снижает неироонкологическую настороженность в целом, приводит к ошибкам в дифференциальной диагностике со сходными состояниями иной этиологии, несвоевременному обследованию больных и позднему выявление менингиом. Тщательный анализ характера клинических проявлений при манифестации и в динамике заболевания позволяет установить правильный топический диагноз на ранней стадии развития менингиом.
Многофакторный анализ разнообразных признаков заболевания позволил выделить среди них достоверно влияющие на диагностику менингиом полушарий большого мозга. Сила влияния разных фаз заболевания на проявления этих признаков была неодинаковой. Влияние степени окклюзии синуса и преимущественного направления роста менингиом серпа большого мозга на клинические фазы заболевания, проявляющиеся характерной динамикой симптоматики, не установлено.
Комплекс мероприятий по совершенствованию специализированной помощи данной категории больных должен включать повышение квалифика-
12 ции неврологов, нейрохирургов, врачей общей практики, соблюдение преемственности в их работе на всех этапах обследования, стандартизацию обследования с применением современных технологий и повышение гигиенической грамотности населения. Неудовлетворительное выявление менингиом диктует необходимость активизировать диагностическую направленность в работе медицинских учреждений, прежде всего его амбулаторного звена.
Апробация работы и внедрение её результатов в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.
Основные положения диссертации опубликованы в 26 печатных работах, в т.ч. 13 журналах. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (2006г.), на заседании проблемной комиссии отделения опухолей головного и спинного мозга ГУ РНХИ им. проф. Л.Л. Поленова (2007г.).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 12 рисунками. Список литературы содержит 194 отечественных и 110 зарубежных источников.
Обзор литературы
Аспекты диагностики многообразны и неправильное заключение порождается не одним, а, как правило, рядом дефектов в обследовании больного или погрешностей в трактовке полученных данных [186].
Первая из известных классификаций ошибок диагностики ОГМ принадлежит И.Я. Раздольскому, предложившему разделять ошибки на объективные и субъективные, что явилось существенным шагом в вопросе систематического изучения их причин.
Вопросы затруднений и ошибок в распознавании ОГМ в специальной литературе (отечественной и зарубежной) освещены мало, а фундаментальные исследования К.В. Шиманского, П.А. Попова и Л.Б. Лихтермана относятся к 60 - 70-м годам прошлого столетия.
Работа, обобщавшая опыт изучения всех основных сторон диагностического процесса в аспекте выявления причин неправильных диагностических выводов, принадлежит К.В. Шиманскому. При изучении данной проблемы К.В. Шиманский выделил ряд моментов (содержание, степень, причины, частота ошибок определенного содержания и своевременность распознавания опухоли), среди которых причины ошибок диагностики рассматривались им как центральная часть проблемы ошибок вообще.
Предложенная К.В. Шиманским классификация причин ошибок диагностики сводится к двум основным моментам - трудностям диагностики и недостаткам диагностического процесса.
К трудностям диагностики им были отнесены:
1. Вынужденная неполнота обследования больных.
2. Отсутствие симптомов или особенностей течения, характерных для клиники новообразования или для определенной его локализации.
3. Наличие в клинике черт сходства с проявлениями, свойственными другим заболеваниям или другими локализациями процесса.
4. Сложность симптомокомплекса.
5. Казуистичность наблюдения.
6. Несовершенство приемов и способов исследования, имеющихся в распоряжении врача.
К недостаткам диагностического процесса относятся недооценка обнаруженных данных, их переоценка, неправильное истолкование, недостаточное знакомство врача с клиническими проявлениями новообразования данной природы и локализации.
При этом основное внимание автор отводил недостаткам диагностического процесса по той причине, что они вполне устранимы клиницистами.
Монография Н.А. Попова была посвящена вопросам топической диагностики ОГМ, критически разбираемых с точки зрения затруднений и ошибок в диагностике отдельно взятых наблюдений. Ретроспективный анализ причин затруднений в распознавании ОГМ, по его мнению, может помочь избежать ошибок, а систематический анализ их причин - вскрыть присущие им закономерности.
Диагностика менингиом полушарий большого мозга в стадии ранних клинических проявлений
Наиболее высокий уровень обращений (у больных с их известными типом и частотой) соответствует периодам заболевания от 7 мес. до 1 года 11 мес. и от 5 до 10 лет, самый низкий - периоду до 1 мес. от начала заболевания (р 0,01).
Клиническая манифестация заболевания была обусловлена воздействием провоцирующих факторов у 63 больных. Переход заболевания в фазу клинической субкомпенсации был спровоцирован в 38,1% наблюдений черепно-мозговой травмой, в 20,6% - стрессом, в 14,3% - повышением артериального давления. Простудные заболевания, роды, перегревание, физическая нагрузка и употребление алкоголя в качестве провоцирующих факторов выявлены в 3,2 - 9,5% случаев. Сочетание нескольких провоцирующих факторов у одного больного имело место в 0,7% наблюдений. Воздействие провоцирующих факторов чаще приходилось на период заболевания 7-11 мес. (20,6%).
Первичное обращение на амбулаторном этапе в подавляющем большинстве случаев носило характер «самообращения» (98,2%), в 1,8% случаев рекомендовано разными специалистами. Больные преимущественно обращались к неврологам (55,1%), к нейрохирургам только в 1,0% наблюдений. Удельный вес других специалистов первичного звена в обследовании больных был незначительным - эндокринологи и ортопеды составляли по 1,0%о, окулисты - 1,5%, терапевты - 4,5%, стоматологи - 0,5% , ГЭЦ - 6,1%о. К «прочим» специалистам (МРТ, обследование в военкомате, профосмотр) обратились 29,3% больных.
Основной причиной обращения было возникновение начальных симптомов заболевания (64,6%). Остальными причинами были:
присоединение других симптомов, возникших после травмы головы, или остро в виде инсультоподобных эпизодов во время заболевания, -20,7%;
нарастание начальных признаков, в том числе изменение типа и/или частоты припадков - 9,2%;
случайное выявление застойных дисков зрительных нервов при наличии ранних признаков заболевания, по поводу которых больной не обращался,-1,2%;
вторичная травма головы, полученная во время судорожного припадка, из-за которого больной не обращался, - 1,2% возобновление и/или изменение характера начальных признаков после длительной ремиссии - 1,2%;
частичный эффект лечения - 1,2%;
выяснение причины возникновения симптоматики, регрессировавшей в течение заболевания, - 0,6%.
Неврологические проявления и их значимость в клинической диагностике менингиом полушарий большого мозга
Интракраниальные менингиомы - это преимущественно доброкачественные и медленно растущие опухоли мозга, которые длительное время могут протекать бессимптомно либо мягко проявляться симптомами выпадения или раздражения даже при больших и гигантских размерах. Поздняя диагностика менингиом полушарий большого мозга обусловлена не только чрезвычайным разнообразием клинических проявлений, но и фрагментарностью оценок данных клинического комплекса исследований с недостаточным учетом клинической фазы заболевания при анализе симптоматики. Поэтому для правильной и своевременной диагностики заболевания является актуальным исследование последовательности развития, частоты, выраженности и структуры неврологических признаков и их динамики в разных клинических фазах заболевания, а также установление их значимости в клинической диагностике менингиом больших полушарий головного мозга.
Особенности преморбидного фона у больных с менингиомами полушарий большого мозга.
Анализ анамнестических данных выявил наличие различных патологических факторов у 203 больных, у половины из них (104 - 51,2%) - нескольких факторов. Преморбидный фон был отягощен главным образом у женщин (81,8%). Доля обособленной черепно-мозговой травмы в структуре патологических факторов составила 18,2%, заболевания сердца - 12,3%, длительных головных болей - 6,9%. Другие факторы выявлялись реже:
внечерепные опухоли и опухолеподобные заболевания - 3,4%;
рентгенотерапия волосистой части головы - 2%;
опухоль головного мозга - 1,5%; струмэктомия, протонная терапия по поводу аденомы гипофиза и ме-нингиомы задней трети фалькса, удаление менингиом первоначально верифицированных как невринома VIII нерва и глиобластома теменной доли - по 1%;
алкоголизм, длительный период нарушения терморегуляции, КПТ без обнаружения опухоли головного мозга - по 0,5%.
Больные, в анамнезе заболевания которых было сочетание нескольких патологических факторов, были условно разделены на группы. В основу разделения положено наличие / отсутствие у них определенных патологических факторов.
Первую группу сформировали 30% (61) больных, которых длительное время беспокоили головные боли. Помимо головной боли у них выявлены заболевание сердца (32), черепно-мозговая травма (30), внечерепные опухоли и опухолеподобные заболевания (14), рентгенотерапия волосистой части головы (7), струмэктомия (7), инфаркт мозга (4), тремор головы и рук (2), неврит лицевого нерва (2), вестибулопатия и синдромом пустого турецкого седла (по 1). Чаще головная боль сочеталась с ГБ (17 - 5,9%) и черепно-мозговой травмой (12 - 4,2%), значительно реже - с черепно-мозговой травмой и ГБ (5 -1,7%), с черепно-мозговой травмой, внечерепными опухолями / опухолепо-добными заболеваниями и струмэктомией (4 - 1,4%).
У 43 больных (21,2 %) в анамнезе заболевания не было головных болей. Из них вторую группу сформировали больные, у которых была черепно-мозговая травма (30 - 10,4%), третью - больные с заболеванием сердца (11-3,8%), четвертую - больные с внечерепными опухолями / опухолеподобными заболеваниями и струмэктомией (2 - 0,7%).
