Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе опухолей головного мозга (обзор литературы) 11
1.1 Медико-социальное значение опухолей головного мозга.
1.2 Теория противоопухолевого иммунитета в свете современных данных.
1.3 Особенности иммунного статуса при опухолях головного мозга.
1.4 Резюме.
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследований 32
2.1 Общие данные обследованных больных.
2.2 Методика клинико - неврологического обследования больных. 2.3Клинические проявления опухоли в группах обследованных больных.
2.4 Параклинические методы дообследования больных с мозговыми новообразованиями.
2.5 Гистологический характер опухолей по данным биоптатов.
2.6 Характеристика лабораторных методов исследования иммунного статуса.
2.7 Статистический анализ результатов.
Глава 3. Особенности иммунного статуса у больных с внутричерепными менингиомами 75
3.1 Характеристика региональных показателей иммунного статуса у здоровых лиц.
3.2 Характеристика показателей иммунного статуса у больных с менингиомами.
3.3 Состояние звеньев иммунитета с учетом удаленности менингиомы от гипоталамуса.
3.4 Состояние звеньев иммунитета в зависимости от величины перифокального отека головного мозга.
3.5 Динамика иммунологических показателей у больных с растущими менингиомами.
3.6 Резюме.
Глава 4. Особенности иммунного статуса у больных с глиомами 111
4.1 Анализ показателей иммунного статуса у больных с различной локализацией глиом.
4.2 Анализ показателей иммунного статуса у больных с глиомами с учетом удаленности опухоли от гипоталамуса.
4.3 Анализ показателей иммунного статуса у больных с глиомами с учетом интенсивности перифокального отека.
4.4 Анализ показателей иммунного статуса у больных с глиомами различной гистологической структуры.
4.5 Динамика иммунологических показателей у больных с глиомами.
4.6 Резюме.
Глава 5. Сравнительная оценка иммунного статуса при опухолях головного мозга (менингиомах и глиомах) 147-
5.1 Резюме.
Заключение 156
Выводы ; 163
Практические рекомендации 165
Литература 166
- Медико-социальное значение опухолей головного мозга.
- Общие данные обследованных больных.
- Характеристика региональных показателей иммунного статуса у здоровых лиц.
Введение к работе
Актуальность проблемы: наблюдающийся рост числа больных с опухолями головного мозга, среди которых достаточно высокий процент составляют пациенты с менингиомами (около 1/3 среди всех церебральных новообразований) и глиомами, являющимися самыми частыми первичными опухолями у взрослых, отражает не только реалии сегодняшнего дня, но и выдвигает перед исследователями ряд первостепенных задач, основным требованием которых является повышение результатов проводимой терапии у больных этого профиля.
Церебральные опухоли традиционно рассматриваются как заболевание с высокой вероятностью смерти и инвалидизации больных.
К сожалению, несмотря на дальнейшее совершенствование методов диагностики, хирургических и комбинированных методов лечения, продолжительность дальнейшей жизни пациентов, например, с глиальными опухолями составляет всего 2-3 года (Н.И. Лисяный и соавт., 2000).
Необходимо отметить, что само возникновение опухоли в организме связано с нарушением противоопухолевого иммунитета, к тому же опухоли головного мозга оказывают дополнительное воздействие на гомеостатические функции ЦНС и, прежде всего на иммунную систему, поскольку нервная и имунная системы находятся в тесной взаимосвязи (Г.Н. Крыжановский , 1997; Е.А. Корнева, 2000).
Известна способность разных отделов головного мозга существенно и избирательно влиять на иммунные реакции в организме человека (А.В. Караулов, 1999).
Так, авторы указывают, что повреждение коры правого полушария опухолевым процессом приводит к угнетению функциональной активности . Т-лимфоцитов.
Нельзя обойти стороной и не отметить обратный процесс, а именно влияние самой иммунной системы на скорость опухолевого роста. Существуют данные, что цитоксические Т-лимфоциты осуществляют иммунный надзор за глиальными опухолями головного мозга (N.G. Baldwin et al, 1997). Известно также, что при наличии новообразования в головном мозге ФНО-а способствует миграции гранулоцитов в его структуры (Ю.А. Малашхия и соавт., 1999).
Из сказанного вытекает, что необходим всесторонний анализ перестройки иммунной системы у пациентов при определенном виде опухоли головного мозга, в частности, при наиболее распространенных-внутричерепных менингиомах и глиомах, что позволит раскрыть механизмы формирования вторичного иммунодефицита у этих больных, а также очертить круг взаимоотношений «опухоль-иммунная система». Все это представляет не только научный, но и практический интерес, поскольку «иммунология опухолей находится на пересечении двух больших и сложных дисциплин - онкологии и иммунологии; применение достижений фундаментальной иммунологии для понимания «взаимоотношений опухоль-иммунитет» позволит получить инструмент для воздействия на опухоль» (И.А. Балдуева и соавт., 2001).
К сожалению, данные литературы по этому вопросу скудны и разрозненны, а результаты противоречивы. Нам не встретилось основополагающих работ, в которых был бы проведен сравнительный анализ характера и глубины иммунных нарушений при оболочечных и глиальных опухолях.
Исходя из этого, проведение многоплановых иммунологических исследований у больных с внутричерепными менингиомами и глиомами с учетом локализации опухоли, а также проводимого хирургического лечения является актуальным и имеющим немаловажное значение в разрешении глобальных задач, стоящих в неврологии и нейрохирургии.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы являлось проведение сравнительного анализа иммунных показателей у больных с глиомами и менингиомами с учетом выраженности клинической картины и особенностей локализации церебральной опухоли до проведения хирургического лечения.
Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие задачи.
Определить нормативы иммунологических показателей у взрослого населения Вятского региона РФ.
Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных с внемозговыми опухолями -менингиомами, с учетом клинической картины заболевания.
Исследовать комплекс показателей клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности и уровня цитокинов у пациентов с новообразованиями внутримозговой локализации (глиомами), в зависимости от выраженности неврологических симптомов.
Провести сравнительный корреляционный анализ характера и степени иммунных нарушений у больных менингиомами и глиомами, а также определить особенности формирования вторичной иммунной недостаточности у данных больных.
Научная новизна заключается в том, что на основе всестороннего анализа полученных результатов исследований выделены основные звенья развития вторичной иммунной недостаточности к больных с церебральными опухолями экто- и мезодермального происхождения — менингиомами и глиомами. Впервые у этих пациентов проведен сравнительный анализ
иммунного и цитокинового статуса в динамике опухолевого роста. На основании математического анализа установлены достоверные взаимоотношения иммунных расстройств с клиническими проявлениями опухолей головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Для каждого нозологического вида изучаемых церебральных опухолей определены пути формирования вторичного иммунодефицита, при этом у больных менингиомами и глиомами установлен ведущий синдром иммунных нарушений, показана глубина дисфункции основных звеньев иммунитета и их зависимость от локализации опухолевого процесса, интенсивности перифокального отека и опухолевой прогрессии. Это имеет немаловажное значение в плане возможной иммунокоррекции при опухолях головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
При менингиомах и глиомах облигатно формируется комплекс иммунологических нарушений, имеющих свои отличия в зависимости от вида опухоли.
Существует зависимость степени иммунной недостаточности от клинической картины заболевания: месторасположения опухоли, величины перифокального отека.
Изменения иммунного статуса при менингиомах и глиомах затрагивает не только процессы созревания и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, но и опосредуются дисбалансом регуляторных цитокинов.
Апробация и внедрение материалов исследований. Основные положения' и результаты исследований доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (2003, 2004), на международном конгрессе по иммунореабилитации (г. Москва, 2004).По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Издано учебно-методическое пособие "Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях" (Киров: КГМА, 2004, 49с), предназначенное для неврологов и нейрохирургов. Полученные данные используются в лекциях и семинарах для врачей ФУВ, при - обучении клинических ординаторов и интернов.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора
литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 173 страницах, содержит 62 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 80 источников, из них отечественных 50 и зарубежных работ 30.
Медико-социальное значение опухолей головного мозга
Актуальность исследования адаптационных реакций иммунной системы в нейроонкологии определяется возросшим интересом мировой научной общественности к данной проблеме. Наиболее значимым обстоятельством является существенный рост количества больных с опухолями головного мозга (Старченко А.А., 2001).
В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли головного мозга составляют 0,7-1,5% (Двойрин В.В., 1999). Тем не менее общая заболеваемость первичными новообразованиями головного мозга составляет 13,9 на 100000 населения (Ярцев В.В. и др., 1995; Улитина А.Ю., 1997), или 1 случай опухоли на 20-40 тысяч населения Коновалов А.Н., 2004), причем около 30% опухолей центральной нервной системы обнаруживаются лишь на аутопсии (Мацко Д.Е., Коршунов А.Г., 1998; Brandes A.A. et al., 2000).
Еще один важный аспект состоит в том, что наибольший удельный вес среди всех опухолей головного мозга принадлежит глиомам (45,6%), а опухоли оболочечнососудистого ряда - менингиомы - прочно занимают второе место и составляют 27,9%. Большинство авторов указывают на значительное преобладание (60-70,6%) женщин среди больных с внутричерепными менингиомамй (Тэриан К.Т., 1941; Longstreth W.T., Dennis L.K., 1993). Эти опухоли происходят из клеток менинготелия, который выстилает поверхность твердой и паутинной оболочек мозга, а также участки сосудистых сплетений желудочков. Согласно современным гистологическим классификациям опухолей центральной нервной системы, менингиомы разделены по степени злокачественности на 3 группы: типические (доброкачественные),, атипические (полудоброкачественные) и злокачественные (анапластические). Также необходимо отметить более медленный рост менингиом, поэтому определяющим фактором прогноза является не столько гистологическая характеристика опухоли, сколько ее локализация: супра- и субтентериальные, базальные и конвекситальные (Spallone A. et al, 1973; Тиглиев Г.С., 2001; Мацко Д.Е., 1998), определяющая радикальность удаления.
Среди глиом преобладают. глиобластомы — высокозлокачественная астроцитарная глиома, в морфологической структуре которой наблюдаются резко выраженная атипия клеток и высокая митотическая активность (16,7%), и астроцитомы — возникающие из клеток астроглии (17,9%). Из числа астроцитом злокачественные формы преобладают, по сравнению с доброкачественными, в 1,3 раза у мужчин и 2 раза у женщин. Известно, что у мужчин в возрасте более 50 лет риск возникновения опухоли наибольший, а у женщин он повышается после достижения 40 лет. (Старченко А.А., 2001).
Важно отметить высокую смертность от ОГМ во всех странах мира (Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1985., Sicora К. et al.1985; Zoomis D.P., Savitz D.A., 1990; Gruber M.Z., Hochberg F.H.,1990). Показатель смертности в группе от 45 до 64 лет составляет 40%, а в группе 65-84 года он возрастает в 2-3 раза (Davis D.Z., et al., 1991). Рост заболеваемости ОГМ неразрывно связан с повышением уровня загрязнения окружающей среды. Так, в зоне больших городов с неблагоприятной экологической обстановкой церебральные опухоли среди их жителей выявляются в 1,5 раза чаще, чем в районах с условно-нейтральным состоянием окружающей среды (Улитина А.Ю., 1997).
Общие данные обследованных больных
В нейрохирургической клинике Кировской областной клинической больницы (главный врач, к.м.н. В.И. Агалаков) проведено комплексное обследование 57 пациентов с опухолями больших полушарий головного мозга. Все больные были оперированы с гистологической верификацией новообразования, что позволило разделить все наблюдения на 2 основные группы: 1-я группа - 25 пациентов с менингиомами (среКак следует из сравнительной табл.2, глиомы встречались в 1,5 раза чаще у мужчин, тогда как менингиомы обнаруживались более чем в два раза чаще среди больных женщин. Такое распределение мозговых эктодермальных и мезодермальных опухолей соответствует данным литературы ( Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н.,2001).
При анализе социального статуса (табл.3) наблюдений оказалось, что в 70,2% случаев больные проживали в городах и только в 29,8% - в дний возраст 48±14 лет); 2-я группа - 32 наблюдения с глиомами различной степени злокачественности (средний возраст 38,4 ± 12,8 лет).
Трудоспособность пациентов показана в табл. 4. Среди больных с менингиомами работают менее половины (44%), тогда как остальные имеют группу инвалидности или являются пенсионерами, включая 12%- безработных. Больные с глиомами к моменту поступления сохраняли трудоспособность в 62% наблюдений. По данным анамнеза, среди работающих в настоящем больных с мозговыми опухолями почти у 1/5 из них имели место профессиональные вредности. Это показано в табл.5 - в сравнении между больными менингиомами и глиомами. Из табл.5 можно видеть, что при опухолях различной гистологической структуры встретившиеся у пациентов неблагоприятные профессиональные факторы распределялись примерно одинаково и по частоте встречались, по данным анкетирования, соответственно в 20% и 15,6% наблюдений. Большее значение, по-видимому, имели бытовые вредные привычки, включая злоупотребление алкоголем и выкуривание большого числа сигарет в сутки (табл.5). Известно, что среди причинных факторов опухолей существенное значение принадлежит химическим канцерогенам. В частности, курение достоверно ассоциируется с образованием многих форм рака. Известно также о неблагоприятной роли злоупотребления алкоголем и особенно наркотиками в развитии СПИДа и на этом фоне - опухолей, включая и церебральной локализации.
Среди обследованных пациентов общей группы мозговых опухолей 70,9% лиц злоупотребляли курением (до 1 пачки в день) и 10,2% - употребляли в больших количествах алкоголь. При этом отмечено достоверное превалирование фактора курения у пациентов с глиомами головного мозга, в сравнении с менингиомами (где чаще встречались женщины).
Характеристика региональных показателей иммунного статуса у здоровых лиц.
Интегральным показателем функционирования звеньев иммунной системы являются количественные показатели иммунокомпетентных клеток в периферической крови (В.М. Земсков и соавт., 2000).
При всем многообразии участвующих компонентов в специфическом иммунном ответе (антигенпредставляющие клетки,
Т-лимф оциты, цитокины, адгезивные молекулы и т.д.) сохранность клеточного иммунитета во многом характеризуется количественными показателями Т-лимфоцитов и их субпопуляций в кровяном русле.
При анализе приведенных в табл.21 данных можно отметить, что у обследованных здоровых людей относительное и абсолютное содержание лимфоцитов коррелировало с данными других авторов (Н.В. Исаева, 2000) обследовавших доноров крови нашего региона. Так, автором приводятся показатели относительного и абсолютного числа лимфоцитов 30,4 ± 0,82% и 1,82 ± 0,052 х 109/л соответственно, что вполне сопоставимо с нашими данными.
Содержание Т- лимфоцитов (CD3 ) у здоровых людей по данным К.А. Лебедева и И.Д. Понякиной (2003) составило 67,5 ± 2,22 %, а в абсолютных значениях - 1,28 ± 0,11 х 109/л, что соответствует нашим данным (табл. 21), хотя Н.В. Исаева (2000) выявила более низкое относительное содержание CD3+-iaieTOK (56,5 ± 2,33 %).
При сопоставлении количества Т-хелперов и ЦТЛ (табл. 21) с результатами других исследователей наши данные совпадают с результатами Н.В. Исаевой (2000), но в то же время Ю.А. Александровский и соавт. (2003) выявили более низкие показатели CD4+ и CD8 -клеток (31,6±1,23%и 19,02 ±0,73% соответственно), что, возможно, объясняется другой климатической зоной, где проводились эти иммунологические исследования. По данным литературы, индекс дифференцировки лимфоцитов колеблется от 1,66 (Ю.А. Александровский и соавт. 2003) до 2,29 ± 0,074 (Н.В. Исаева, 2000). В табл. 22 приведены сравнительные данные Центрального региона РФ (В.В. Чиркин и соавт., 1999) и Вятского региона (контрольная группа).
