Введение к работе
Актуальность темы.
Клиническими исследованиями установлено, что при локализации очага поражения в недоминантном полушарии головного мозга, восстановление нарушенных функций, происходит медленнее и хуже, в связи с особыми расстройствами высших психических функций и нарушениями в эмоционально-волевой сфере (Н.Н, Брагина, ТА Доброхотова, 1988,1996, Т.Д Демиденко, 1989, А С Кадыков, 1991,2003, А ИБелова, 2000, Е.В Собольникова, 2001; А Н Боголепова, 2003, D.B Hier, 1986, D.T Wade etal, 1988)
Цереброваскулярные заболевания и наиболее тяжелые их формы -церебральные инсульты, имеют огромное медико-социальное значение в современном мире, из-за высоких показателей заболеваемости, летальности и инвалидизации В популяции изменилась демографическая ситуация в связи с «постарением населения», «омоложением инсульта», увеличением числа лиц с факторами риска (Б С. Виленский, 2002, Н В Верещагин, 2003, ЕЙ Гусев и соавт, 2003; М М.Одинак,2003,В И Скворцо-ва, 2006).
В мире на долю ишемических инсультов приходится около 85% (F. Shi et al, 1989, PA. Wolf et al, 1989; J Bogousslavsky et. al., 2003), в России также доминируют ишемические инсульты (Е И Гусев, В.И Сквор-цова, 2003) Неблагоприятная эпидемическая ситуация по инсульту в Сибирском регионе связана с климатогеографическими особенностями, ишемические нарушения мозгового кровообращения составляют до 88% (АП Иерусалимский и соавт, 1985,В.Л. Фейгин и соавт, 2001), в Омской области этот показатель несколько ниже - 60-75% (Н А Новицкий, 2002)
Реабилитация больны* - одна из самых сложных проблем медицины, здравоохранения, социальной помощи Она охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, восстановлением или компенсацией утраченных или нарушенных функций, решением социально-бытовых и трудовых проблем (Ю.Н.Савченко, А Ю Савченко, 2002; В М. Шкловский и соавт, 2003) К наиболее тяжелым неврологическим последствиям инсульта относят двигательные и когнитивные нарушения, которые приводят к инвалидизации, нарушают качество жизни (В М Шкловский и соавт., 2003, Н Н. Яхно, 2005, 2006; A Corchm, 2005, 2006) Степень и распределение двигательных нарушений во многом зависит от локализации и размеров очага поражения (Л Г Столярова, ГР Ткачёва, 1978, Ч П Ворлоу и соавт, 1998; А Н Белова, 2000) Если восстановление двигательных функций не началось в течение первого месяца, то в целом перспектива восстановления движений плохая (J A Sutin, 1986)
Развитие клинической неврологии и нейропсихологии позволило связать различные нарушения высших психических функций, эмоциональной сферы с поражением определенных областей мозга Фундаментом для разработки научных основ послужили методологические и теоретические представления об онтогенетическом формировании высших психических функций, их системной и динамической локализации в головном мозге, их многоуровневой организации и межполушарной асимметрии (А. Р. Лурия, 1973, 2000) Теоретической и практической базой современной концепции нейропсихологии явились результаты научно-исследовательской деятельности и практический опыт многих специалистов, которые занимались изучением патологии головного мозга и восстановлением высших психических функций (Н Н Братина, ТА Доброхотова, 1988, 1998, Н К Корсакова, Л И Московичюте,1988; Е ДХомская, 2005, Л С Цветкова, 2005; С S Kase et al, 1998)
В связи с усложнением технологических процессов, связанных с развитием цивилизации, социальная значимость когнитивных способностей неуклонно растет (О.С. Левин, 2006, Н Н Яхноисоавт.,2006) Восстановление когнитивных функций протекает по-разному, в зависимости от морфологических особенностей очага, уровня поражения функциональной системы, локализации, объема и тяжести поражения головного мозга, этиологии и срока давности заболевания (Н К Корсакова, Л И Московичюте, 1988), особенностей личности (М М Кабанов, А Е.Лич-ко, 1983, С Я Рубенштейн, 2004) Состояние высших психических функций может служить прогностическим критерием восстановления постинсультных больных (H.S Jorgensen et al, 1996)
Дальнейшая оптимизация реабилитационного процесса ставит задачу выявления факторов, затрудняющих осуществление полноценного восстановления больных инсультом в недоминантном полушарии головного мозга, разработку дифференцированного подхода лечения. Необходимо расширение этих знаний на новом современном уровне развития ангионеврологии, для прогнозирования клинических и социальных исходов инсульта Цель работы.
Оценить динамику восстановления неврологических и нейропсихо-логических функций больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на различных этапах реабилитации, для разработки алгоритмов дифференцированного подхода лечения
Задачи исследования: 1. Изучить клинико-функциональное состояние больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга с использованием традиционного клинико-неврологического обследования, международных клинических шкал, нейропсихологических тестов на различных этапах восстановительного лечения
Провести сравнительную оценку эффективности поэтапной реабилитационной программы и традиционной схемы лечения на основе функционального восстановления больных, на протяжении двухлетнего катамнестического периода наблюдения
Выделить по результатам клинического обследования основные типы нейропсихологических нарушений
Определить клинические факторы, коррелирующие с функциональным восстановлением больных
Научная новизна исследования.
На основе подробного клинического, катамнестического и эксперимен-тально-нейропсихологического исследования проведено комплексное изучение основных закономерностей формирования и динамики восстановления неврологических и нейропсихологических нарушений больных ишеми-ческим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга на различных этапах катамнестического наблюдения На основе мониторинга клинических, лабораторных, инструментальных данных выявлены неблагоприятные маркеры функционального восстановления больных Обоснована целесообразность и высокая эффективность восстановительного лечения поэтапной реабилитационной программы в сравнение с традиционными методами Полученные в результате исследования данные дают возможность оптимизировать дифференцированный подходлечения на различных этапах реабилитации Расширены представления о многоуровневой оргшшзации психической деятельности, о состоянии отдельных нейропсихологических функций больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга, степени их дефицитарности и влияния на темп восстановления неврологических, функциональных и эмоциональных нарушений Практическая значимость работы.
Программа поэтапной реабилитации оказывает положительное влияние на качество жизни этой категории пациентов, снижая вероятность прогрессирования цереброваскулярного заболевания Материалы исследования могут быть использованы для решения актуальных проблем неврологии — восстановления двигательных и когнитивных нарушений у больных с сосудистыми заболеваниями и другими нозологическими формами при поражении недоминантного полушария головного мозга Результаты исследования моїут ориентировать врачей первичного звена на раннее выявление неблагоприятных маркеров функционального восстановления в аспекте курации данной категории лиц
Положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Выраженный двигательный дефицит, зрительно-пространственные и мнестические нарушения регуляторного звена психической деятельности, депрессивьш синдром, лейкоареоз умеренной степени выраженности с микролакунами, гипертриглицеридемия -являются наиболее информа-
тивными маркерами неблагоприятного восстановления больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга
Этапность проводимых лечебных мероприятий позволяет достигнуть наиболее оптимальных показателей функционального восстановления больных.
Наличие неблагоприятных маркеров восстановления и особенности клинических проявлений цереброваскулярного заболевания в недоминантном полушарии головного мозга, позволяют выработать дифференцированный подход к проводимым реабилитационным мероприятиям у данной категории больных
Внедрение результатов работы.
Материалы исследования внедрены в повседневную диагностическую и лечебную деятельность коллектива кафедры неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии, в практическую работу врачей неврологических отделений Омской областной клинической больницы, консультативной клиники государственной медицинской академии Разработанные алгоритмы этапного лечения больных ишемическим инсультом в недоминантном полушарии головного мозга используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами факультета последипломного обучения на кафедре неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Травма нервной системы» (Омск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Нейроонкология Травма нервной системы» (Омск, 2004), Сибирской научно-практической конференции «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2005), Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005), международной конференции «Психотерапия» (Санкт-Петербург, 2006), заседании Омского общества неврологов и нейрохирургов им В М Бехтерева (Омск, 2006), общебольничной научно-практической конференции «Реабилитация сосудистых больных» (Омск, 2006), на первом международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты —препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006) Работа прошла первичную экспертизу на расширенном заседании кафедры неврологии и ней-
рохирургии с курсом медицинской генетики и неврологии ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» «17» октября 2006 года, кафедры неврологии «НГМУ Росздрава» «4» декабря 2006 года
Публикация результатов исследования.
Положения диссертации опубликованы в восьми научных работах, в том числе одна из них в рецензируемом журнале, рекомендуемом перечнем ВАК
Личный вклад.
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором
Объём н структура диссертации.
Общий объем диссертации составляет 189 страниц машинописного текста Диссертация состоит из введения, пяти глав, резюме после каждой главы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Библиографический указатель включает 332 источника, в том числе 229 отечественных и 103 зарубежных авторов, которые обозначены порядковыми номерами Работа иллюстрирована 41-й таблицей, 31-м рисунком
