Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. МЕХАНИЗМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ (обзор литературы) 11
1.1. Медикосоциальная значимость проблемы инсульта 11
1.2. Механизмы, лежащие в основе восстановления'двигательных функций, у больных, перенесших ишемический инсульт. Реабилитация двигательных функций 12
1.3. Восстановление вертикальной позы. Изменение силы и тонуса мышц в паретичных конечностях у больных, перенесших ишемический инсульт 20
1.4. Функциональная асимметрия как один из механизмов функционирования нервной системы в норме и при патологии 27
1.5. Структурные асимметрии человека 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИКИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 63
3.1. Клинико-неврологическая характеристика больных в зависимости от стороны локализации церебрального ишемического очага 63
3.2. Изменения мышечной силы и тонуса при постинсультном гемипарезе 75
3.3. Восстановление вертикального положения тела у больных с постинсультными гемипарезами 76
3.4. Изменения биомеханики позвоночника у больных, перенесших ишемический инсульт 84
ГЛАВА 4. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСИММЕТРИИ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 89
4.1. Применение компьютерной кифосколиозографии для определения структурных асимметрий у больных, перенесших ишемический инсульт 89
4.2. Особенности восстановления двигательных функций и функциональных возможностей при ишемическом инсульте 92
4.3. Профили асимметрии и типы кручения у больных, перенесших ишемический инсульт 107
4.4. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных
с ишемическим инсультом 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137
ПРИЛОЖЕНИЯ 160
- Медикосоциальная значимость проблемы инсульта
- Общая клиническая характеристика обследованных больных
- Клинико-неврологическая характеристика больных в зависимости от стороны локализации церебрального ишемического очага
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инсульт остается крайне важной медико-социальной проблемой, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, в большинстве случаев связанной с двигательными нарушениями [27, 28, 32, 39, 50, 68, 72].
Наиболее частые последствия инсульта представлены двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90 % больных [84, 93]. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных, в том числе гемиплегия — у 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез - у 11,1%, легкиши умеренный гемипарез — у 58,9 %. Гемипарез значительно изменяет моторику-пациента, полностью перестраивая двигательный стереотип. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80- % лиц, перенесших инсульт (у 10 % отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта, а у 10 % реабилитационные -мероприятия являются бесперспективными) [121]. Степень, характер и длительность восстановления утраченных вследствие инсульта функций весьма вариабельны. Наиболее существенное улучшение в состоянии больных под действием реабилитационных программ отмечается в первые шесть месяцев от мозговой катастрофы, хотя не менее чем у 5 % больных отмечается улучшение в течение года [7, 94]. Частичной или полной независимости в.повседневной жизни можно достигнуть в 47-76 % случаев [94, 157].
Мероприятия по восстановлению двигательных функций у постинсультных больных недостаточно эффективны, что обусловлено целым рядом хорошо известных факторов: тяжестью постинсультных нарушений, возрастом, сопутствующими соматическими заболеваниями и многими
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинические особенности неврологических расстройств у больных в зависимости от право- или левосторонней локализации церебрального ишемического очага.
Установить влияние изменений силы и тонуса мышц парализованных конечностей у больных, перенесших ишемический инсульт, на способность к поддержанию вертикального положения тела с учетом функциональных асимметрий головного мозга.
Определить взаимосвязь выраженности и сторонности двигательных нарушений с изменением биомеханики позвоночника у больных с ишемическим инсультом.
Оценить характер двигательных нарушений и степень социальной и бытовой адаптации у больных с ишемическим инсультом в зависимости от структурной асимметрии конечностей.
Разработать дифференцированный подход к составлению программ реабилитации постинсультных больных, с последующей оценкой эффективности реабилитационных мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Показана большая частота встречаемости выраженных цефалгий, несистемных головокружений, центральных парезов мимических мышц, координаторных и чувствительных нарушений при правополушарных ишемических инсультах по сравнению с левополушарными, выявлены различия в характере и скорости восстановления вертикальной позы у постинсультных больных в зависимости от стороны локализации церебрального ишемического очага.
Установлено влияние изменения силы и тонуса мышц в парализованных конечностях на способность к поддержанию вертикального положения тела у больных, перенесших ишемический инсульт правополушарной
локализации и отсутствие такой сопряженности при левосторонней его локализации.
Определены особенности сколиотической деформации позвоночника после ишемического инсульта в зависимости от стороны и выраженности гемипареза и выявлено влияние двигательных нарушений на ее формирование.
Выявлены различия в степени двигательных нарушений и адаптивных возможностях у больных, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от типа кручения, отражающего структурные асимметрии конечностей (право-, леворукость, право-, левоногость).
Обоснован подход к индивидуализации реабилитационных программ у больных с ишемическим инсультом с учетом результатов клинико-неврологического, биомеханического обследований и компьютерной кифосколиозографии, с использованием характеристик, отражающих позу и типы кручения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложено, апробировано и внедрено в практику применение компьютерной кифосколиозографии для диагностики нарушений позы и оценки структурных асимметрий у больных с ишемическим инсультом.
Рекомендовано при индивидуализации реабилитационных программ у постинсультных больных учитывать различия характера восстановления вертикального положения тела при право- и левополушарной локализации ишемического очага.
Предложено проводить коррекцию сколиотической деформации позвоночного столба после ишемического инсульта с учетом взаимосвязи направления ее дуги со стороной и выраженностью двигательных нарушений.
Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику способ индивидуализации реабилитационных программ путем разделения
больных, перенесших ишемический инсульт, на группы по типам кручения, определенным по графикам кручения с помощью компьютерной кифосколиозографии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Характер клинических проявлений, степень тяжести и восстановление двигательных нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт, различаются в зависимости от стороны локализации церебрального ишемического очага и структурной асимметрии конечностей, определяемых с помощью компьютерной кифосколиозографии по типам кручения.
Индивидуализацию реабилитационных программ у больных с ишемическим инсультом целесообразно осуществлять не только на основании результатов клинического и биомеханического обследований, но и компьютерной кифосколиозографии, что позволяет дифференцированно подбирать лечебные мероприятия с учетом функциональных и структурных асимметрий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Иваново, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), 15-й Европейской конференции инсульта (151 European Stroke Conference, Брюссель, 2006), внутрибольничных конференциях.
Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедр восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДГШО, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО, неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета, поликлинической терапии,
общей врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Оформлена заявка на изобретение в Федеральный институт промышленной собственности «Способ индивидуализации реабилитационных программ постинсультных больных" (№ 2007124867/14 (027068) от 02.07.2007 г.).
Для практического здравоохранения предложен метод компьютерной кифосколиозографии, позволяющий выявлять нарушения позы и структурную асимметрию конечностей у больных, перенесших ишемический инсульт, проводить динамическое наблюдение за эффективностью проводимого лечения. Предложен и внедрен в клиническую практику дифференцированный подход к составлению реабилитационных программ у постинсультных больных с учетом результатов клинического, биомеханического и кифосколиозографического обследований.
Результаты диссертационного исследования используются в клинике МУЗ «Городская клиническая больница восстановительного лечения № 5» для индивидуализации проводимых реабилитационных мероприятий, оценки их эффективности и своевременной коррекции, а также в процессе преподавания на кафедре восстановительной медицины, психиатрии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений, содержит 17 таблиц, 10 рисунков. Указатель литературы включает 83 отечественных и 123 иностранных источника.
Медикосоциальная значимость проблемы инсульта
Инсульт остается крайне важной медико-социальной проблемой, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, в большинстве случаев связанной с двигательными нарушениями [27, 28, 32, 39, 50, 68, 72].
Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90 % больных [84, 93]. Примерно в 40-50 % случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера выявляются примерно у 2/3 больных [117]. Почти 3/4 лиц с инсультом - в возрасте 65 лет и старше [117], при этом частота инсульта примерно на 20 % выше у мужчин, чем у женщин [94]. Более чем у 50 % пациентов имеется артериальная гипертензия, у 25 % — сахарный диабет, почти у 25 % — указание в анамнезе на перенесенный в прошлом инсульт [117]. Помимо артериальной гипертензии и сахарного диабета, факторами риска развития инсульта, являются поражения магистральных сосудов головного мозга, фибрилляция предсердий, курение, гиперлипидемия, повышенный уровень фибриногена. У лиц молодого возраста среди основных факторов риска развития инсульта следует отметить церебральные эмболии, травму экстракраниальных сосудов, васкулопатии различного генеза, нарушения коагулогических свойств крови, использование оральных контрацептивных препаратов, роды, наркоманию (особенно кокаиновую зависимость), а также заболевания, связанные с ВИЧ-инфицированием. С учетом тенденции к «омоложению» цереброваскулярных заболеваний особое значение приобретает реабилитация нарушенных функций, и в первую очередь, двигательных нарушений, которые являются ведущими среди причин инвалидизации постинсультных пациентов. Изучение механизмов и особенностей развития данных нарушений является весьма актуальной проблемой.
Общая клиническая характеристика обследованных больных
Исследование проводилось в 2002-2006 годах на базе неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница восстановительного лечения № 5» (МУЗ ГКБВЛ № 5). В исследование было включено 155 человек, из них 126 человек составили основную группу и 29 -контрольную группу. Исследование проводилось в соответствии с этическими требованиями Хельсинской Декларации (Helsinki Declaration of 1975 (пересмотр в 1983)) к проведению исследований с участием людей. Проект исследования был представлен к обсуждению и одобрен Локальным этическим комитетом на базе ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Все обследованные больные были вовлечены в исследование только на добровольной основе (со всех участников было получено добровольное информированное согласие). Включение пациентов в исследование проводилось с учетом этических норм после тщательной оценки соответствия пунктам критериев включения по протоколу испытания.
Основную группу составили пациенты неврологического отделения МУЗ ГКБВЛ № 5, соответствующие следующим критериям:
перенесенный ишемический инсульт полушарной локализации;
наличие отчетливого только одностороннего двигательного дефекта, вследствие перенесенного ишемического инсульта;
способность к передвижению самостоятельно, с опорой или посторонней помощью до места проведения обследований;
способность поддерживать вертикальную позу без опоры, хотя бы в течение 3 минут;
отсутствие двигательных нарушений и уродств, обусловленных другими заболеваниями и травмами; способность понимать и выполнять необходимые команды и инструкции, адекватно отвечать на необходимые в исследовании вопросы;
отсутствие тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний (соматических, онкологических и др.), не позволяющих больным участвовать в обследовании.
Все пациенты, не удовлетворяющие данным требованиям, исключались из обследования.
Все больные с ишемическим инсультом распределялись на 2 группы: раннего восстановительного периода - РВП (срок заболевания- от 1 до 4 месяцев) и последствий ишемического инсульта - ПИИ (срок от начала заболевания 12 месяцев и более).
Группа раннего восстановительного периода была создана для изучения особенностей формирования двигательного дефекта. Эту группу составили 83 пациента, поступивших в неврологическое отделение МУЗ ГКБВЛ № 5 на курс реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. До поступления в клинику, в остром периоде заболевания, пациенты получали лечение на базе сосудистых отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 3» (77,99 %) и ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (12,14 %), прошли курс лечения по типу дневного стационара на базе городских поликлиник г. Иваново (5,12 %), а также неврологических отделений и профильных коек Центральных районных больниц Ивановской области (4,75 %). В МУЗ ГКБВЛ № 5 разработана и применяется специализированная программа восстановительного лечения постинсультных пациентов, включающая в себя комплексный подход к реабилитационным программам с использованием современных лечебных технологий и систему дробных курсов, позволяющих проводить восстановительные мероприятия в период их максимальной эффективности (до 3 мес). В реабилитационные программы наряду со стандартными медикаментозными и кинезотерапевтическими мероприятиями, физиотерапией включались также подобранные для группы и индивидуально методики ЛФК, мануальной и рефлексотерапии. Поскольку было показано, что максимальное восстановление утраченных двигательных функций наблюдается, как правило, в первые 3 месяца (обычно 1,5-2 месяца после инсульта), был выбран этот период наблюдения. Для динамической оценки изменений двигательных функций пациентам, проводились повторные обследования. В раннем восстановительном периоде больные обследовались дважды: на 4-5 и 8-9 неделях заболевания при повторных госпитализациях -этапов дробного курса лечения.
Клинико-неврологическая характеристика больных в зависимости от стороны локализации церебрального ишемического очага
Основой формирования тех или иных клинических проявлений ишемического инсульта являются функциональные асимметрии. В исследовании проанализированы неврологические симптомы и синдромы у обследованных постинсультных больных в зависимости от право- или левополушарной локализации очага мозговой катастрофы. Проведенный анализ позволил выявить различия в проявлениях ишемического инсульта как в структуре жалоб, так и в клинической картине болезни.
Во всех группах обследования преобладали жалобы на слабость в конечностях, головную боль и головокружение (таблица 3). В группе раннего восстановительного периода ишемического инсульта при первом обследовании слабость в конечностях беспокоила всех больных, при повторном обследовании частота жалобы уменьшилась до 89,74 % при правостороннем, и до 90,91 % при левостороннем гемипарезах.
В группе раннего восстановительного периода ишемического инсульта при первом обследовании диффузная головная боль наблюдалась примерно у одной трети больных с правосторонним гемипарезом и более, чем у 40 % больных с левосторонним гемипарезом с тенденцией к уменьшению числа больных, предъявлявших данную жалобу при повторном обследовании с 28,21 % до 23,08 % в группе правостороннего гемипареза, и с 43,18 % до 29,55 % в группе левостороннего гемипареза.
