Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Вопросы этиологии, эпидемиологии и патогенеза эссенциального тремора 9
1.2.Клиническая картина эссенциального тремора
1.2.1. Дрожательный гиперкинез при эссенциальном треморе 12
1.3.Вопросы диагностики и классификации эссенциального тремора 14
1.4.Подходы к лечению эссенциального тремора 29
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 25
2.2. Методы исследования ." 27
Глава 3. Результаты исследования
3.1.1. Оценка двигательных нарушений и темпа прогрессирования заболевания 34
3.1.2. Особенности дрожательного гиперкинеза у больных эссенциальным
тремором в сравнении с болезнью Паркинсона 41
3.2. Сопутствующая неврологическая симптоматика у больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания 46
3.3. Когнитивные нарушения у больных эссенциальным тремором
3.3.1. Оценка когнитивных нарушений у больных эссенциальным тремором
с разным возрастом начала заболевания 48
3.3.2. Особенности когнитивных нарушений у больных эссенциальным
тремором в сравнении с болезнью Паркинсона 54
3.4. Психомоторные функции
3.4.1. Исследование психомоторных функций у больных эссенциальным тремором 57
3.4.2. Особенности нарушений психомоторных функций у больных эссенци-льным тремором в сравнении с болезнью Паркинсона 60
3.5. Аффективные нарушения
3.5.1. Оценка аффективных нарушений у больных эссенциальным тремором с
разным возрастом начала заболевания 62
3.5.2. Особенности аффективных нарушений у больных эссенциальным
тремором в сравнении с болезнью Паркинсона 64
3.6. Семейный анамнез у больных эссенциальным тремором с разным возрастом к началу заболевания 66
3.7. Факторы, влияющие на качество жизни больных эссенциальным тремором с разным возрастом к началу заболевания и больных болезнью Паркинсона 66
3.8. Оценка эффективности антитреморных препаратов у больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
3.8.1.Оценка эффективности примидона 68
3.8.2. Оценка эффективности пропранолола 73
Глава 4. Обсуждение 78
Заключение 89
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Вопросы этиологии, эпидемиологии и патогенеза эссенциального тремора
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Оценка двигательных нарушений и темпа прогрессирования заболевания
Введение к работе
Эссенциальный тремор (ЭТ) - наиболее распостраненное заболевание экстрапирамидной системы, преимущественно прявляемое постурально-кинетическим тремором рук и тремором головы (Иванова-Смоленская И.А.,1974,1983,2002, Петелин Л.С.,1970, Bain Р.,2000, Louis Е.,2000). Распространенность эссенциального тремора составляет около 400 случаев на 100.000 населения (Louis Е.,1998).
Хотя ЭТ обычно относят к числу наследственных заболеваний, положительный семейный анамнез выявляется лишь в 60% случаев, и только в небольшом числе семейных случаев к настоящему времени удалось идентифицировать генетический дефект (Иллариошкин С.Н.,2002). Спорадические случаи, чаще выявляемые в пожилом возрасте, по рисунку тремора мало отличаются от семейных, однако некоторые авторы предполагают, что они развиваются как мультифакториальное заболевание, при котором важную роль играют и внешние патогенные факторы (Louis.Е.,2001).
Большинство авторов рассматривают ЭТ как моносимтомное заболевание, однако ряд исследований, проведенных российскими и зарубежными авторами предполагает клинический полиморфизм данного заболевания.
В некоторых работах отмечалось, что при ЭТ дрожательный гиперкинез может сочетаться с легкой мозжечковой симптоматикой, проявлениями дистонии и паркинсонизма (Иванова-Смоленская И.А., 1979,1986,1992, Roller W.,1994, Singer С. и соавт., 1994).
Попытки многих авторов классифицировать ЭТ по характеру
дрожательного гиперкинеза, семейному анамнезу, наличию
сопутствующей неврологической симптоматики, действию
лекарственных препаратов (Иванова-Смоленская И.А.,1979,1986,1992, Deuschl G.,1987, Koller W.,1992) также показывают клиническую неоднородность заболевания.
Немногочисленные исследования нейропсихологического статуса у больных ЭТ выявили определенные нарушения, которые, возможно являются характерными для данного заболевания (Gasparini М.и соавт., 2001, Lombard! W. и соавт., 2001).
ЭТ может проявляться в различном возрасте, дебют заболевания в детском и юношеском возрасте не являются редкостью (Иванова-Смоленская И.А., 1986). В некоторых исследованиях отмечалось наличие пиков заболеваемости в некоторые возрастные периоды (35-40лет и свыше 65 лет) (Bain.,1994), что позволяет предположить зависимость клинических проявлений болезни от возраста к началу заболевания.
Особенности клинических проявлений заболевания,
дебютирующего в различные возрастные периоды, изучены недостаточно. Возможно возраст начала-заболевания является одним из аспектов гетерогенности ЭТ.
Остаются малоизученными особенности неиропсихологических расстройств в зависимости от возраста дебюта болезни, их влияние на качество жизни больных.
Таким образом, можно констатировать, что возрастной аспект ЭТ, особенности двигательных, неиропсихологических расстройств, факторы, влияющие на качество жизни, эффективность антитреморных препаратов у больных с разным возрастом начала заболевания нуждаются в комплексном исследовании.
Цель исследования: Изучение особенностей клинических проявлений и неиропсихологических нарушений при эссенциальном треморе у больных с разным возрастом начала заболевания.
Задачи исследования:
1.Исследование феноменологии дрожательного гиперкинеза у больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
7 2.Исследование сопутствующей неврологической симптоматики у
больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала
заболевания.
3.Исследование когнитивных и аффективных нарушений у больных
эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
4.Изучение факторов, влияющих на качество жизни больных
эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
5. Оценка и сравнение эффективности основных антитреморных
препаратов у больных эссенциальным тремором с разным возрастом
начала заболевания.
Научная новизна
1 .Впервые изучены феноменологические особенности дрожательного гиперкинеза,
структура-сопутствующейневрологической симптоматики, темп прогрессированшг
заболевания у больных эссенциальным тремором в зависимости от возраста начала
заболевания.
2.Впервые проведена оценка эффективности основных антитреморных препаратов
у больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
3.Впервые изучены факторы, влияющие на качество жизни больных
эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
4.Впервые проведено исследование нейропсихологических и аффективных
нарушений у больных эссенциальным тремором и их влияние на социальную
адаптацию.
Практическая значимость
Разработан комплексный методический подход к оценке выраженности
дрожательного гиперкинеза, сопутствующих двигательных и
нейропсихологических нарушений у больных эссенциальным тремором.
Проведенная оценка эффективности антитреморных средств позволяет уточнить подходы к выбору препарата у больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания.
8 Положения, выносимые на защиту
У больных эссенциальным тремором с поздним началом заболевания чаще встречается аксиальное дрожание, тремор в покое и сопутствующая неврологическая симптоматика в виде легкой мозжечковой недостаточности и легких проявлений паркинсонизма, отмечается более высокий темп прогрессирования заболевания, а так же более выраженные нейропсихологические нарушения.
На качество жизни больных эссенциальным тремором с разным возрастом начала заболевания оказывает влияние выраженность дрожательного гиперкинеза и аффективных нарушений, а у больных с поздним началом заболевания еще и выраженность сопутствующей неврологической симптоматики и когнитивных нарушений.
Препаратами выбора у больных эссенциальным тремором с ранним началом заболевания могут являться пропранолол и примидон, а у больных с поздним началом заболевания - примидон.
Обзор литературы
1.1. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза эссенциального тремора.
Эссенциальный тремор (ЭТ) - заболевание, основным проявлением которого является постуральный и кинетический тремор.
Первое описание ЭТ было сделано в 1768 году Sauvages, а первое обстоятельное описание семьи, отягощенной ЭТ в нескольких поколениях было представлено Dana (1887), который на основании представленной родословной показал его наследственный характер с доминантным типом передачи. Термин «эссенциальный тремор» начал широко использоваться в медицинских публикациях с середины 20 века, для обозначения формы акционного тремора с невыясненной причиной, и которая является обычно семейной.
ЭТ является самым частым заболеванием экстрапирамидной нервной системы. Его распространенность, по данным различных исследований, колеблется от 0,4% до 6,2% (Louis Е.Д998). Если исходить из среднего значения распространенности ЭТ (500 случаев на 100.000 населения), можно заключить, что в нашей стране живут примерно 7 миллионов больных. Среди пожилых лиц распространенность ЭТ еще выше и, по некоторым данным, превышает 5%. Таким образом, по распространенности ЭТ не уступает, например, инсульту или мигрени.
Изучение эпидемиологии ЭТ позволило определить несколько факторов риска развития заболевания. Исследования выявили повышение заболеваемости (Rajput A. et al,1984) и распостраненности (Louis Е. et al,1998, Dogu О. et аІДООЗ) с возрастом. В нескольких исследованиях показана более высокая распостраненность ЭТ среди европейцев по сравнению с афроамериканцами (Louis Е. et al,1995, Haerer A. et al,1992). Положительный семейный анамнез так же определяется как важный фактор риска развития ЭТ (Иллариошкин С.Н.,2002, Иванова-Смоленская И.А.,1974).
Число семейных случаев при ЭТ по данным разных исследователей колеблется от 17% до 100%, что объясняется различиями в диагностических критериях и методах исследования. Большинство авторов считает, что семейный характер выявляется в половине случаев (Herskovitz Е. et al,1969, Bain P. et al,1994). Анализ семейных случаев указывает на аутосомно-доминантное наследование с
вариабельной пенетрантностыо и экспрессивностью гена. В некоторых семейных
случаях ген ЭТ удалось картировать: в большой семье выходцев из Чехии удалось выявить дефект в виде участка экспансии тринуклеотидных повторов на 2-й хромосоме (2р22-р25, локус ЕТМ), а при исследовании 16 исландских семей генетический дефект выявлен на 3-ей хромосоме (3ql3, локус FET1) (Gulsher J. et al,1997, Higgins J. et al,1999). Но в спорадических случаях и большинстве других семей с ЭТ эти генетические дефекты отсутствовали.
По данным ряда авторов, спорадические случаи клинически не отличаются от семейных. Единственным относительным отличием может служить возраст начала: семейные случаи в большинстве случаев проявляются до 60 лет (чаще в 35-45 лет, иногда уже на втором и даже на первом десятилетии жизни), спорадические случаи чаще возникают позднее. Почти все случаи сенильного тремора, который рассматривается как вариант ЭТ, возникающий в позднем возрасте, имеют спорадический-характер (Левин О.G.,2000). --- - — -
В ряде исследований показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, мигренью, однако ее не удалось выявить в других исследованиях, и взаимоотношения этих заболеваний остаются неясными (Critchey М.,1949). Наблюдение выдающегося русского невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях подтвердить не удалось. С другой стороны ЭТ не сопровождается увеличением смертности больных (Rajput АН et al,1984).
Патогенез ЭТ плохо изучен. Единичные патоморфологические исследования, проведенные у умерших больных с ЭТ, не выявили специфических структурных изменений (Hassler Р., 1939; Lapresle Н., et al, 1974; Rajput A. et al, 1991). До сих пор неизвестен характер патологического процесса, лежащего в основе ЭТ - носит ли он преходящий или непрерывный характер, приводит ли он к утрате или лишь к нарушению функции определенной популяции нейронов головного мозга и т.д. Неясно также, какую роль в прогрессировании заболевания играют возрастные изменения в ЦНС (Левин О.С.,2000).
Важные данные о патогенезе ЭТ были получены при электромиографических исследованиях. Частота постурального компонента ЭТ, по данным ряда авторов, колеблется у различных больных от 4 до 12 Гц. В настоящее время убедительно показано, что ЭТ не является усиленным по амплитуде физиологическим тремором (как предполагали ранее), а представляет собой патологический тремор, отличный по своим ЭМГ-характеристикам как от физиологического, так и от паркинсонического дрожания (Elble R., 1989). При ЭТ существуют различные ЭМГ-паттерны в мышечных парах агонист-антагонист -одновременные и альтернирующие сокращения. При увеличении амплитуды ЭТ снижается его частота. До сих пор дискутируется вопрос о локализации пейсмекера (водителя тремора) при ЭТ: обсуждается возможность как периферических изменений на сегментарном уровне, регулирующих рефлекс на растяжение, так и возможность локализации водителя тремора в центральной нервной системе. Большинство авторов склоняется к последней гипотезе (Young R. et al., 1975; Koller W. & Biary N., 1984). Центральный механизм ЭТ подтверждается также последними данными, полученными с помощью ПЭТ, указывающими на нарушения метаболизма в определенных структурах головного мозга (Colebatch J. et al,1990).
Существующие данные позволяют предположить, что дрожание является результатом центральных осцилляции, возникающих в системе, объединяющей красные ядра, мозжечок, нижние оливы (треугольник Гийена-Молларе). Ранее полагали, что генератором тремора могут быть гиперактивные нейроны нижних олив, однако данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показывают, что скорее всего тремор связан с гиперактивацией нейронов мозжечка, импульсация которых через таламус "бомбардирует" моторную кору (Colebatch J. et al,1990, Deuschl G.,1997). Результатом являются попеременные (альтернирующие) или синхронные сокращения мышц-агонистов и антагонистов, ведущие к появлению дрожания. Роль мозжечка в патогенезе тремора подтверждается односторонним уменьшением тремора после инфаркта ипсилатерального полушария мозжечка. Важно таюке отметить, что при нейропсихо логическом исследовании у части больных выявляются умеренные когнитивные нарушения (Gasparini М. et аІДООІ), связанные с нарушением фуніщионировапия церебелло-таламо-фронтальных систем.
12 И.А.Ивановой-Смоленской (1980, 1986), В.П.Бархатовой и И.А.Ивановой-
Смоленской (1990) получены данные о дисбалансе медиаторных систем при ЭТ. Выявлено нарушение обмена катехоламинов с повышением активности норадренергической системы, а также дисбаланс в системе циклических нуклеотидов с увеличением содержания в крови цАМФ.
Исследование различных показателей системы ацетилхолина (Иванова-Смоленская И.А., 1987) продемонстрировало снижение холинэргической активности крови у больных ЭТ. Таким образом, автор считает, что ЭТ характеризуется выраженным дисбалансом адренергической и холинергической систем.
Исследования показывают, что определенную роль в патогенезе ЭТ играет дисфункция ГАМКергических систем, в частности у ряда больных ЭТ выявляется сниженный уровень ГАМК в цереброспинальной жидкости, а с помощью ПЭТ с ПС-флумазенилом обнаружены изменения ГАМКергических рецепторов в таламусе (Louis Е. et al.,2002).
1.2. Клиническая картина эссенциального тремора 1.2.1. Дрожательный гиперкинез при эссенциальном треморе Основное проявление ЭТ - более или менее симметричное дрожание в руках частотой 6-10 Гц, возникающее при удержании какой-либо позы, например, вытянутых рук (постуральный компонент) или при движении, например, при письме или пальце-носовой пробе (кинетический компонент). Дрожание обычно вовлекает обе руки, но возможно одностороннее или асимметричное начало. В исследовании Elan К. (1992) отмечена ассиметрия тремора в 70% случаев, что позволило ему утверждать об умеренной ассиметрии дрожания конечностей как о «фундаментальном свойстве ЭТ». Дрожание в руках чаще всего включает сгибание-разгибание кистей, сведение-разведение пальцев, значительно реже оно имеет ротаторный характер (пронация-супинация), который более характерен для паркинсонического тремора. Нередко дрожание усиливается в конечной точке целенаправленного движения, например, при прикосновении пальца к носу (терминальное усиление тремора), но иногда оно имеет более четкий интенционный характер, нарастая по мере приближения к цели.
В исследованиях Rajput A. et al. (1993), Roller W. et al. (1985) у 18% больных ЭТ выявлялся тремор покоя рук без других клинических проявлений
13 паркинсонизма. Однако у этих пациентов при электрофизиологическом
исследовании определялись особенности, соотносимые с умеренным
паркинсонизмом. Подобные результаты позволили авторам предположить, что у
данной группы больных патологический процесс распостраняется не только на
мозжечковую, но и на другие моторные системы.
В исследовании Elble R.(1986) дрожание рук отмечалось у 95% пациентов, дрожание головы у 34%), лица - у 5%, голоса - у 12 %, туловища у 5%, и в ногах - у 30%. Дрожание головы может быть колебанием по типу "да-да" или "нет-нет". Как правило, на более поздней стадии вовлекаются голосовые связки, мягкое небо, язык, нижняя челюсть, лицо, ноги, туловище. Во сне дрожание уменьшается или исчезает полностью.
Тремор обычно начинается исподволь и затем медленно, но без ремиссий прогрессирует в течение всей жизни. В течение дня в связи с суточными ритмами физиологических процессов и изменением эмоционального состояния возможны колебания амплитуды (но не частоты) тремора (Иванова-Смоленская И.А.,1986). По мере нарастания дрожания практически все больные испытывают трудности при приеме пищи, письме, одевании, игре на музыкальных инструментах, занятиях ручным трудом. И хотя тремор называют доброкачественным, в 15% случаев он приводит к тяжелой инвалидизации (Bain P. et al,1994, Louis Е. et аІДООІ). По мере прогрессирования увеличивается распространенность тремора. Кроме того, с возрастом частота тремора уменьшается (до 4 Гц), его амплитуда увеличивается, одновременно может присоединиться тремор покоя, заметный в положении сидя, но обычно отсутствующий в положении лежа. Из-за тремора языка, мягкого неба, голосовых складок у больных может возникать легкая дизартрия. Под влиянием стресса, переутомления, при повышении температуры, приеме психостимуляторов выраженность дрожания может временно усиливаться. Помимо эмоционального фактора, тремор у данной категории больных усиливается также при переохлаждении, большой физической нагрузке. Многие больные обращают внимание на большую выраженность дрожания в утренние часы. Употребление кофе (в меньшей степени крепкого чая) также часто усиливает дрожание. Алкоголь, как правило, уменьшает или подавляет ЭТ в день приема и усиливает на следующий день (GrowdenJ.etal.,1975).
\
14 В классическом варианте ЭТ другие неврологические проявления
отсутствуют, но у части больных выявляются минимальные атактические
проявления (нарушения тандемной ходьбы), легкая гипомимия и изредка
ахейрокинез. В исследовании С Singer С. (1994) легкая мозжечковая симтоматика
(прежде всего нарушения ходьбы) наблюдались у 50% больных.
К особым формам ЭТ относятся: 1) ортостатический тремор, 2) изолированный тремор голосовых связок и языка, 3) тремор, возникающий только при определенных действиях (например, при письме - писчий тремор), но отсутствующий при других движениях, вовлекающих те же мышцы (селективный кинетический тремор). Первичный ортостатический тремор - высокочастотное (13-18 Гц) постуральное дрожание в ногах и туловище, возникающее при вставании, но проходящее при ходьбе. Вторичный (симптоматический) вариант ортостатического тремора описан при поражении моста и мозжечка. Изолированный тремор голосовых связок - и языка, а также селективный кинетический тремор феноменологически занимают промежуточное положение между тремором и фокальной дистонией (Левин О.С.,1998).
13. Вопросы диагностики и классификации эссенциального тремора
Диагностика ЭТ основана преимущественно на клинических данных. В классических случаях у больных с двусторонним постуральным или постурально-кинетическим тремором рук и головы, постепенно нарастающим на протяжении многих лет и возникающим в отсутствие других неврологических симптомов, диагностика ЭТ не вызывает затруднений. Тем не менее диагностика ЭТ в некоторых случаях может вызывать и значительные трудности.
Важно исключить усиленный физиологический тремор, который может быть
вызван волнением, утомлением, алкогольной или бензодиазепиновой
абстиненцией, лекарственными средствами (метилксантинами (кофеином,
эуфнллином), симпатомиметиками, психостимуляторами, препаратами лития,
вальпроевой кислотой, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами,
дофаминергическими средствами (леводопой, агонистами бромокриптина),
кортикостероидами, амиодароном, циметидином, циклоспорином), эндокринными
заболеваниями (тиреотоксикозом, феохромоцитомой, гипогликемией,
гипогликемией), интоксикациям (ртутью, свинцом, вистмутом, мышьяком и др.)).
15 В этих случаях тремор, как правило, имеет более высокую частоту и отличается от
ЭТ по течению (быстрее прогрессирует, а после устранения причины -
регрессирует) (Иванова-Смоленская И.А.,2002).
Несколько сложнее диагноз при изолированном треморе головы - в этом случае ЭТ необходимо дифференцировать с дистоническим тремором, являющимя вариантом цервикальной мышечной дистонии. Дистонический тремор головы возникает на фоне дистонической позы головы, обычно он более выражен при повороте головы в одну из сторон (противоположную направлению дистонической тяги) (Голубев В.Л..2002). У всех больных с тремором моложе 50 лет, особенно с быстро нарастающим дрожанием, следует исключить гепатолентикулярную дегенерацию (провести исследование глаз с помощью щелевой лампы для выявления роговичного кольца Кайзера-Флейшера и определение уровня церулоплазмина в крови) (Иванова- Смоленская И.А.,2002).
Особые трудности иногда возникают при дифференциальной диагностике ЭТ с болезнью Паркинсона и мышечными дистониями. Отличить классический вариант ЭТ от паркинсонического или дистонического тремора несложно (см. табл. 1.1). Но нередко в клинике встречаются пограничные случаи, когда дрожание, аналогичное ЭТ, сопровождается признаками болезни Паркинсона, фокальными дистониями (цервикальной дистонией, писчим спазмом, блефароспазмом, спастической дисфонией) или миоклонией. У части больных другие экстрапирамидные синдромы даже при многолетнем течении остаются "в тени" прогрессирующего постурально-кинетического дрожания в руках.
У других больных умеренное постуральное дрожание, напоминающее эссенциальное, отходит на второй план по сравнению с более выраженным паркинсоническим или дистоническим синдромами, даже если оно было начальным проявлением заболевания. Эти случаи целесообразно рассматривать как вариант болезни Паркинсона или мышечной дистонии. Наконец, в тех случаях, когда развернутая картина ЭТ спустя несколько лет дополняется прогрессирующими и выходящими на первый план в клинической картине признаками паркинсонизма или дистонии, следует предположить сочетание 2 заболеваний (например, ЭТ и болезни Парішнсона). Следует учитывать, что постуральное дрожание при болезни Паркинсона имеет некоторые особенности:
нередко оно является лишь "продолжением" дрожания покоя и имеет ту же частоту либо появляется не сразу после вытягивания рук, а спустя несколько секунд и постепенно нарастает по амплитуде.
В некоторых случаях дифференциальная диагностика ЭТ с болезнью Паркинсона или дистонией возможна лишь при длительном наблюдении за больным. Ситуация еще больше усложняется, если принять во внимание высокую частоту ЭТ у родственников больных с болезнью Паркинсона. Этот факт позволяет выдвинуть предположение о возможной связи ЭТ (или, что более вероятно, его некоюрьтх вариантов) и болезни Паркинсона на этиологическом или патогенетическом уровнях, которое могут в ближайшем будущем подтвердить нейрогенетические исследования (Иллариошкин С.Н.,2002).
Иногда возникают трудности и в дифференциальной диагностике ЭТ с мозжечковыми дегенерациями, при которых часто наблюдается выраженное - постурально- кинетическое дрожание. В отличие от ЭТ, при мозжечковых дегенерациях обычно выявляется развернутая мозжечковая симптоматика (у пожилых больных с ЭТ возможна лишь умеренная неустойчивость в тандемной ходьбы). Однако здесь также возможны пограничные случаи, когда проявления ЭТ сопровождаются выраженным пнтенционным тремором, дпсметрией в руках, более явным нарушением тандемной ходьбы, которые, однако, недостаточно выражены, чтобы диагностировать мозжечковую атаксию. Таким образом, ЭТ представляет собой гетерогенное заболевание, спектр которого, наряду с классической формой, включает и атипичные формы, диагноз которых может быть установлен при динамическом наблюдении за больным. В диагностике ЭТ нужно также учитывать, что тремор, сходный с эссенциальным, может также наблюдаться при полиневропатиях (например, при болезни Шарко-Мари-Тута или хронической воспалительной демнелинизирующей полирадикулоневропатии) (Иванова-Смоленская И.А.,2002). Кроме того, тремор, напоминающий ЭТ, возникает и после черепно-мозговой травмы (посттравматической тремор); острое начало, временная связь с травмой, резистентность к лечению, отсутствие тенденции к прогрессированию отличают посттравматический тремор от ЭТ.
Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика основных дрожательных синдромов (Левин О.С.,2001)
Иногда труден дифференциальный диагноз с психогенным тремором. Следует отличать психогенный тремор, развивающийся у больных с истерией, от усиленного физиологического тремора, связанного с тревогой или другими невротическими расстройствами. В пользу психогенного тремора свидетельствуют: внезапное начало, наличие ремиссий, необычная комбинация постурально-кинетического тремора и тремора покоя, уменьшение амплитуды тремора при отвлечении (например, при движении другой рукой), наличие рентной установки больного и т.д.
В 1991 году Consensus Statement (Deuschl G.,) определил диагностические критерии, іслассифицирующие ЭТ как достоверный и вероятный. Достоверный диагноз ЭТ возможен при наличии следующих признаков:
1.- стойкий выраженный постуральный тремор с вариабельным кинетическим компонентом, захватывающий кисти рук и предплечья.
2.- тремор в других частях тела может сочетаться с тремором верхних конечностей.
3.- билатеральный тремор может быть ассиметричным.
-тремор стойкий, хотя амплитуда может меняться.
-длительность заболевания должна быть более 5 лет.
Признаками вероятного ЭТ являются признаки определенного ЭТ со следующими исключениями:
1.- изолированный тремор проявляется не в кистях рук, а в другой части тела (например, может быть изолированный тремор головы или постуральный тремор в ногах).
2.- длительность заболевания должна быть менее 3 лет.
Предложено несколько клинических классификаций ЭТ. И.А.Ивановой-
Смоленской (1979, 1986, 1992) на основании анализа неврологического синдрома были выделены три основные клинические формы болезни: классическая (моносимптомная), характеризующаяся только дрожанием и составляющая в русской популяции 59,7% всех случаев болезни; и две атипичные формы -экстрапирамидная и кинетическая, составляющие, соответственно, 25,9% и 14,4%. При экстрапирамидной форме у больных, наряду с дрожанием, могут быть нерезко выражены другие экстрапирамидные симптомы: спастическая кривошея, писчий спазм, небольшое повышение мышечного тонуса по пластическому типу. При атипичной кинетической форме тремор, как правило, имеет большую амплитуду, чем при классической форме, сопровождается более выраженным интенционным компонентом, иногда сопровождается легким дисдиодохокинезом и дисметрией.
Marsden с соавт. (1983) подразделили ЭТ на 4 типа, в зависимости от
- семеной отягощенности, наличия "или отсутствия влияния алкоголя " на
выраженность тремора, наличия или отсутствия реакции на (3-блокаторы. Deuschl
G. (1987) предложил классификацию, базирующуюся на чувствительности больных
к различным фармакологическим препаратам и особенностям
электрофизиологического паттерна. Классификация Koller W. (1992) основана на анализе частоты, продолжительности тремора, семеной отягощенности, чувствительности к алкоголю и фармакологическим препаратам.
Попытки классифицировать такое гетерогенное заболевание ( а возможно и группу заболеваний) как ЭТ по наличию сопутствующей неврологической симптоматики, действию фармакологических препаратов и т.д. оказалась не очень удачной и большинство исследователей использует для диагностики и классификации критерии Consensus Statement
1.4. Подходы к лечению ЭТ
В настоящее время не существует способа сдержать прогрессирование заболевания, а лекарственные препараты назначают лишь с симптоматической целью и только в том случае, когда тремор нарушает функцию рук, затрудняя профессиональную или бытовую деятельность (Koller W.,1998,2000). Иногда лечение приходится назначать и в тех случаях, когда для больного существенен "косметический" дефект, связанный с тремором, из-за которого он вынужден
20 ограничить посещение публичных мест или расстаться с работой. В значительном
же числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не
требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт
не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу наступления
тяжелого инвалидизирующего заболевания, в частности болезни Паркинсона
(Левин О.С., 1998).
Для уменьшения тремора чаще всего применяются неселективные бета-блокаторы, примидон и клоназепам. По данным ряда примидон и 6-блокаторы являются препаратами первого ряда фармакотерапии ЭТ (Roller et al, 2000). Первым средством, эффективность которого при ЭТ, была доказана, стал пропранолол. И в настоящее время он по-прежнему наиболее широко применяется в лечении ЭТ. Препарат эффективен примерно у 75% больных, однако только у небольшой части из них он способен полностью или почти полностью подавить тремор -(Tolosa Е.,1975). Относительными противопоказаниями к назначению препарата являются сердечная недостаточность (особеннно в фазе декомпенсации или субкомпенсации), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, астма или астматические состояния, инсулинозависимый сахарный диабет. Обычно лечение начинают с дозы 10-20 мг 2 раза в день, затем суточную дозу повышают на эту же величину каждые 3-5 дней до достижения эффекта либо появления побочных явлений (табл. 11-2). У большинства больных происходит урежение пульса, но обычно они хорошо переносят этот эффект, если пульс не становится ниже 60/мин. Эффективная доза колеблется от 60 до 320 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы редко приносит дополнительный эффект. У значительной части больных, особенно пожилых, из-за побочного действия дозу не удается поднять дозу до эффективной (Packer М. et al,1999). При длительном применении эффект пропранолола обычно сохраняется, но иногда со временем приходится повышать дозу. Нередко, особенно на начальных стадиях заболевания, препарат можно принимать не постоянно, а эпизодически, например, при посещении публичных мест. В этих случаях особенно удобны препараты пролонгированного действия (индерал SL пли надолол).
Механизм антитреморного действия пропранолола остается неизвестным. Предполагают, что он может быть связан как с периферическим действием (на (32-адренорецепторы мышц), так и с центральным действием препаратов (возможно, с
21 усилением ГАМКергической передачи) (Jefferson D. et al,1979). У больных с
бронхоспастическими состояниями можно с осторожностью использовать
селективные (3-блокаторы, прежде всего метопролол, который преимущественно
блокирует pi-адренорецепторы, однако его селективность относительна, и в дозе,
превышающей 100 мг/сут, он в определенной степени блокируют и р2-
адренорецепторы. Атенолол и тимолол значительно менее эффективны, чем
пропранолол, надолол или метапролол (Jefferson D. et al,1979). В последние годы
показан положительный эффект аротинолола в дозе 30 мг/сут - препарата,
действующего исключительно на периферические бета-адренорецепторы. При
неэффективности пропранолола другие бета-блокаторы также обычно оказываются
неэффективными. Пиндолол (вискен) не только не уменьшает тремор, но может
даже его усилить за счет присущей ему частичной симпатомиметической
активности.
По эффективности примидон не~ только "не уступает, но, вероятно,
превосходит пропранолол, но в первые 10-14 сут приема примерно у 25% больных
препарат вызывает выраженные побочные явления: сонливость, заторможенность,
атаксию, головокружение, иногда гриппоподобные симптомы, из-за которых
больные часто прекращают прием примидона (Findley L. et al,1985., Sasso E. et
al,1990). Эта реакция обычно длится только несколько дней, а затем в связи с
индукцией ферментов печени и изменением метаболизма препарата, побочные
эффекты уменьшаются, а лечебное действие сохраняется. О.С.Левин (2001)
указывает на то, что переносимость препарата можно значительно улучшить, если
начинать его прием с минимальной дозы (1/8 часть от таблетки 250 мг на ночь),
которую следует сохранять 10-14 дней. Если к этому сроку побочные эффекты
регрессируют, приступают к постепенному увеличению дозы каждые 5 дней до
наступления эффекта или появления побочного действия. Обычно суточную дозу
повышают до 125-250 мг. Суточную дозу можно принимать на ночь либо дробить
ее на 4 приема (с каждым приемом пищи и на ночь). Если больной хорошо
переносит препарат в начале лечения, то при последующем приеме какие-либо
серьезные побочные эффекты отмечаются крайне редко. Если прием примидона в
дозе 250 мг/сут принес незначительный эффект, возможно увеличение дозы до 500-
750 мг/сут, но дальнейшее повышение дозы не целесообразно (OiSuilleabhain P. et
22 al.,2002) При длительном приеме эффективность примидона снижается, что
требует увеличения его дозы или присоединения другого препарата (например, про пранолола). Механизм антитреморного действия примидона неизвестен, но, по-видимому, связан с действием самого препарата, а не его метаболитов (Gorman W. et al,1986). В организме примидон распадается на ряд соединений, в том числе фенобарбитал. Но сам фенобарбитал, хотя и способен в ряде случаев уменьшать тремор, оказывает значительно менее выраженное действие, чем примидон.
Мнения об эффективности клоназепама противоречивы. Некоторые авторы отмечают его малую эффективность, другие называют его в числе основных препаратов для лечения ЭТ, выделяя его действие на кинетический компонент тремора, а таюке дрожание головы, голосовых связок и туловища (И.А.Иванова-Смоленская, 1983). Применение препарата ограничено в связи с частым седативным эффектом и возможностью развития при длительном применении лекарственной зависимости. По мнению И.'А.Иванбвой-Смоленской, целесообразна-комбинация клоназепама и пропранолола, позволяющая снизить дозу и улучшить переносимость каждого их препаратов, не жертвуя эффективностью. При малой эффективности клоназепама применяют другой бензодиазеппн с высоким сродством к бензодиазепиновым рецепторам - альпразолам (ксанакс); при его приеме таюке возможны преходящая утомляемость и сонливость. Следует отметить, что при длительном приеме клоназепама и других бензодиазепинов развиваются толерантность к препарату, вынуждающая повышать его дозу, а также лекарственная зависимость (цитировано по Грэхам-Смит Д.Г.,2000).
Прием малых доз алкоголя уменьшает выраженность тремора у 50-70% больных, возможно, за счет подавления гиперактивности х\юзжечковых связей. В связи с этим алкоголь (например, в виде спиртовых настоек) рассматривается как возможный терапевтический агент при ЭТ. Но применяться он может только эпизодически - при регулярном употреблении чувствительность к алкоголю снижается, что требует постепенного увеличения дозы. Кроме того, на фоне прекращения действия препарата состояние может существенно ухудшаться (рикошетный эффект) (Growden J. etal., 1975).
Фенобарбитал (100-150 мг на ночь) и некоторые бензодиазепины (диазепам, лоразепам) могут уменьшать тремор за счет седативного эффекта, но мало влияют
23 на специфические механизмы эссенциального тремора. В последние годы показан
терапевтический эффект при ЭТ ряда других препаратов: ацетазоламида (диакарб),
метазоламида, антагонистов кальция (флунаризин, нимодипин, никардипин),
амантаднна, теофиллина, фелбамата, но они полезны только у небольшой части
больных, при этом их эффективность можно в лучшем случае оценить как
умеренную (Currant Т. et al,1993., Biari N. et al,1995., Ceravolo R. et al.,1999).
Особый интерес привлекает габапентин (нейронтин) - антиконвульсант, усиливающий ГАМКергическую передачу. По данным Gironell А. и соавт. (1999), габапентин в дозе 1200 мг/сут по эффективности не уступает пропранололу, но лучше переносится больными. Лечение габапентином начинают с дозы 100-300 мг/сут, затем ее постепенно повышают до 600-1200 мг/сут, иногда до 1800-2400 мг/сут. В тяжелых случаях возможно применениеклозапина (лепонекса), который, как утверждает О.С.Левин (2002), достаточно эффективен, но из-за опасности агранулоцитоза, во время всего срока назначения препарата следует раз в 1-2 нед исследовать клинический анализ крови.
При грубом, не поддающемся лечению указанными выше препаратами треморе головы, голосовых связок, рук (особенно писчем треморе) показаны инъекции ботулотоксина А (препараты "Ботокс" или "Диспорт"), блокирующего высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Введение препарата в мышцы, вовлеченные в гиперкинез, приводит к уменьшению дрожания (Jankovic J. et al,1996). Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции через 3-6 мес.
В наиболее тяжелых инвалидизирующих, резистентных к
фармакологическому лечению случаях применяют стереотаксическое вмешательство на вентро-интермедиальном ядре таламуса (Young R. et al,2000). В прошлом чаще прибегали к деструктивным операциям (таламотомии), в последние годы все большую популярность завоевывает методика высокочастотной электростимуляции, которая проводится через электрод, введенный в ядро таламуса, и вызывает меньше осложнений, чем деструктивные операции (Schuurman P. et al,2000). Параметры стимуляции подбираются индивидуально с учетом влияния на тремор.
24 Таким образом, ЭТ представляет собой заболевание, которое проявляется в
широком возрастном диапозоне (от первых до последних лет жизни).
Исследования последних лет поколебали традиционное представление о том, что
ЭТ-моносимптомное заболевание, обнаружив у больных сопутствующую
неврологическую симптоматику, нейропсихологические нарушения и т.д. Разброс
в возрасте начала заболевания и полиморфизм клинических проявлений указывают
на гетерогенность заболевания, за которой может скрываться наличие нескольких
вариантов болезни, отличающихся этиологией и патогенезом.
Возраст к началу заболевания может быть одним из аспектов гетерогенности
ЭТ, однако особенности дрожательного гиперкинеза и всего спектра клинических
проявлений у больных с разным возрастом к началу заболевания остаются плохо
изученными. Исследование этого аспекта может иметь значение для раскрытия
механизмов ЭТ и позволит уточнить подходы к ведению пациентов с этим
заболеванием.
Вопросы этиологии, эпидемиологии и патогенеза эссенциального тремора
Эссенциальный тремор (ЭТ) - заболевание, основным проявлением которого является постуральный и кинетический тремор.
Первое описание ЭТ было сделано в 1768 году Sauvages, а первое обстоятельное описание семьи, отягощенной ЭТ в нескольких поколениях было представлено Dana (1887), который на основании представленной родословной показал его наследственный характер с доминантным типом передачи. Термин «эссенциальный тремор» начал широко использоваться в медицинских публикациях с середины 20 века, для обозначения формы акционного тремора с невыясненной причиной, и которая является обычно семейной.
ЭТ является самым частым заболеванием экстрапирамидной нервной системы. Его распространенность, по данным различных исследований, колеблется от 0,4% до 6,2% (Louis Е.Д998). Если исходить из среднего значения распространенности ЭТ (500 случаев на 100.000 населения), можно заключить, что в нашей стране живут примерно 7 миллионов больных. Среди пожилых лиц распространенность ЭТ еще выше и, по некоторым данным, превышает 5%. Таким образом, по распространенности ЭТ не уступает, например, инсульту или мигрени.
Изучение эпидемиологии ЭТ позволило определить несколько факторов риска развития заболевания. Исследования выявили повышение заболеваемости (Rajput A. et al,1984) и распостраненности (Louis Е. et al,1998, Dogu О. et аІДООЗ) с возрастом. В нескольких исследованиях показана более высокая распостраненность ЭТ среди европейцев по сравнению с афроамериканцами (Louis Е. et al,1995, Haerer A. et al,1992). Положительный семейный анамнез так же определяется как важный фактор риска развития ЭТ (Иллариошкин С.Н.,2002, Иванова-Смоленская И.А.,1974).
Число семейных случаев при ЭТ по данным разных исследователей колеблется от 17% до 100%, что объясняется различиями в диагностических критериях и методах исследования. Большинство авторов считает, что семейный характер выявляется в половине случаев (Herskovitz Е. et al,1969, Bain P. et al,1994). Анализ семейных случаев указывает на аутосомно-доминантное наследование с вариабельной пенетрантностыо и экспрессивностью гена. В некоторых семейных случаях ген ЭТ удалось картировать: в большой семье выходцев из Чехии удалось выявить дефект в виде участка экспансии тринуклеотидных повторов на 2-й хромосоме (2р22-р25, локус ЕТМ), а при исследовании 16 исландских семей генетический дефект выявлен на 3-ей хромосоме (3ql3, локус FET1) (Gulsher J. et al,1997, Higgins J. et al,1999). Но в спорадических случаях и большинстве других семей с ЭТ эти генетические дефекты отсутствовали.
По данным ряда авторов, спорадические случаи клинически не отличаются от семейных. Единственным относительным отличием может служить возраст начала: семейные случаи в большинстве случаев проявляются до 60 лет (чаще в 35-45 лет, иногда уже на втором и даже на первом десятилетии жизни), спорадические случаи чаще возникают позднее. Почти все случаи сенильного тремора, который рассматривается как вариант ЭТ, возникающий в позднем возрасте, имеют спорадический-характер (Левин О.G.,2000). --- - — В ряде исследований показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, мигренью, однако ее не удалось выявить в других исследованиях, и взаимоотношения этих заболеваний остаются неясными (Critchey М.,1949). Наблюдение выдающегося русского невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях подтвердить не удалось. С другой стороны ЭТ не сопровождается увеличением смертности больных (Rajput АН et al,1984).
Патогенез ЭТ плохо изучен. Единичные патоморфологические исследования, проведенные у умерших больных с ЭТ, не выявили специфических структурных изменений (Hassler Р., 1939; Lapresle Н., et al, 1974; Rajput A. et al, 1991). До сих пор неизвестен характер патологического процесса, лежащего в основе ЭТ - носит ли он преходящий или непрерывный характер, приводит ли он к утрате или лишь к нарушению функции определенной популяции нейронов головного мозга и т.д. Неясно также, какую роль в прогрессировании заболевания играют возрастные изменения в ЦНС (Левин О.С.,2000).
Клиническая характеристика обследованных больных
Эссенциальный тремор (ЭТ) - заболевание, основным проявлением которого является постуральный и кинетический тремор.
Первое описание ЭТ было сделано в 1768 году Sauvages, а первое обстоятельное описание семьи, отягощенной ЭТ в нескольких поколениях было представлено Dana (1887), который на основании представленной родословной показал его наследственный характер с доминантным типом передачи. Термин «эссенциальный тремор» начал широко использоваться в медицинских публикациях с середины 20 века, для обозначения формы акционного тремора с невыясненной причиной, и которая является обычно семейной.
ЭТ является самым частым заболеванием экстрапирамидной нервной системы. Его распространенность, по данным различных исследований, колеблется от 0,4% до 6,2% (Louis Е.Д998). Если исходить из среднего значения распространенности ЭТ (500 случаев на 100.000 населения), можно заключить, что в нашей стране живут примерно 7 миллионов больных. Среди пожилых лиц распространенность ЭТ еще выше и, по некоторым данным, превышает 5%. Таким образом, по распространенности ЭТ не уступает, например, инсульту или мигрени.
Изучение эпидемиологии ЭТ позволило определить несколько факторов риска развития заболевания. Исследования выявили повышение заболеваемости (Rajput A. et al,1984) и распостраненности (Louis Е. et al,1998, Dogu О. et аІДООЗ) с возрастом. В нескольких исследованиях показана более высокая распостраненность ЭТ среди европейцев по сравнению с афроамериканцами (Louis Е. et al,1995, Haerer A. et al,1992). Положительный семейный анамнез так же определяется как важный фактор риска развития ЭТ (Иллариошкин С.Н.,2002, Иванова-Смоленская И.А.,1974).
Число семейных случаев при ЭТ по данным разных исследователей колеблется от 17% до 100%, что объясняется различиями в диагностических критериях и методах исследования. Большинство авторов считает, что семейный характер выявляется в половине случаев (Herskovitz Е. et al,1969, Bain P. et al,1994). Анализ семейных случаев указывает на аутосомно-доминантное наследование с вариабельной пенетрантностыо и экспрессивностью гена. В некоторых семейных случаях ген ЭТ удалось картировать: в большой семье выходцев из Чехии удалось выявить дефект в виде участка экспансии тринуклеотидных повторов на 2-й хромосоме (2р22-р25, локус ЕТМ), а при исследовании 16 исландских семей генетический дефект выявлен на 3-ей хромосоме (3ql3, локус FET1) (Gulsher J. et al,1997, Higgins J. et al,1999). Но в спорадических случаях и большинстве других семей с ЭТ эти генетические дефекты отсутствовали.
По данным ряда авторов, спорадические случаи клинически не отличаются от семейных. Единственным относительным отличием может служить возраст начала: семейные случаи в большинстве случаев проявляются до 60 лет (чаще в 35-45 лет, иногда уже на втором и даже на первом десятилетии жизни), спорадические случаи чаще возникают позднее. Почти все случаи сенильного тремора, который рассматривается как вариант ЭТ, возникающий в позднем возрасте, имеют спорадический-характер (Левин О.G.,2000). --- - — В ряде исследований показана связь ЭТ с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, мигренью, однако ее не удалось выявить в других исследованиях, и взаимоотношения этих заболеваний остаются неясными (Critchey М.,1949). Наблюдение выдающегося русского невролога Л.С. Минора, считавшего, что семьи больных с тремором отличаются повышенной плодовитостью и большим количеством долгожителей (status macrobioticus multiparus), в последующих исследованиях подтвердить не удалось. С другой стороны ЭТ не сопровождается увеличением смертности больных (Rajput АН et al,1984).
Патогенез ЭТ плохо изучен. Единичные патоморфологические исследования, проведенные у умерших больных с ЭТ, не выявили специфических структурных изменений (Hassler Р., 1939; Lapresle Н., et al, 1974; Rajput A. et al, 1991). До сих пор неизвестен характер патологического процесса, лежащего в основе ЭТ - носит ли он преходящий или непрерывный характер, приводит ли он к утрате или лишь к нарушению функции определенной популяции нейронов головного мозга и т.д. Неясно также, какую роль в прогрессировании заболевания играют возрастные изменения в ЦНС (Левин О.С.,2000). Для оценки особенностей клинической картины ЭТ в зависимости от возраста начала заболевания больные ЭТ был разделены на 2 группы. Возраст к началу заболевания до 65 лет и 65 лет и старше был выбран как критерий отбора в группы основываясь на данных Bain (1994) (см. стр. 6). Группу пациентов с ЭТ с возрастом начала заболевания до 65 лет составили 38 больных (63,3%), группу пациентов с возрастом начала заболевания 65 лет и старше - 22 пациента (36,7%). Соотношение средних показателей возраста, длительности течения заболевания, возраста начала заболевания в этих группах представлено в таблице 2.4.
Различий по уровню образования у групп больных с разным возрастом начала заболевания (до и после 65 лет) не было.
Положительный семейный анамнез (у близких родственников пациента отмечались случаи ЭТ) наблюдался у 32 (53%) больных, у остальных пациентов родственники не страдали ЭТ или данных о родственниках не было.
Группу сравнения составили 30 больных с дрожательной формой болезни Паркинсона, из них 11 мужчин и 19 женщин, средний возраст 66,4 Y6,3 лет, средний возраст начала заболевания 56Y7,6 лет, средняя продолжительность заболевания 3,1Y1,5 лет. У 6 больных БП на момент исследования возраст был от 50 до 59 лет, у 12- от 60 до 69 лет, и у 12-от70 до 79 лет. Критериями отбора больных в группу сравнения служили наличие выраженного или умеренного тремора покоя в сочетании с постуральным дрожанием, умеренные проявления брадикинезии и ригидности, медленный темп прогрессирования заболевания (по Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997).
Диагноз БП ставился в соответствии клинико-диагностическим критериям Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988).
Степень тяжести БП оценивалась по шкале Хен - Яра (Hoehn, Yahr, 1967) и не превышала III стадии, причем у 22 больных отмечалась 1-2 стадии заболевания, и у 8 больных-3 стадия.
Группы больных ЭТ и БП достоверно не отличались по уровню образования.
Оценка двигательных нарушений и темпа прогрессирования заболевания
Надо отметить, что дрожание голосовых связок и нижней челюсти встречалось у пациентов с дрожанием головы, а тремор туловища у пациентов с дрожанием конечностей.
У 100% пациентов с ЭТ отмечался постуральныи тремор рук, у 55 больных (92%) он сочетался с кинетическим дрожанием рук. Постуральныи тремор рук у больных ЭТ представлял собой осциляторные движения относительно горизонтальной плоскости (сгибание-разгибание) и был более выражен в дистальных отделах рук. Кинетический тремор так же представлял собой осциляторные движения относительно горизонтали. У 26 пациентов (43%) постурально-кинетический тремор сочетался с тремором в покое. Тремор в покое у этих пациентов имел те же частотные и характереологические характеристики, что и постуральныи тремор и по сути представляет собой «продолжение» выраженного постурального тремора, что отличает этот вид тремора от паркинсонического тремора покоя. Эти различия позволили нам в данной работе разделить эти виды тремора на «тремор в покое» при ЭТ и «тремор покоя» при БП. У 34 пациентов(57%) отмечался интенционный компонент, проявляющийся в усилении амплитуды дрожания при приближении к конечной точке движения(например, в момент прикосновении к носу при выполнении пальценосовой пробы).
Изометрический компонент дрожания отмечался у 50 (83%) больных ЭТ. дааный вид дрожания определяется при статическом напряжении(например,в кистях рук, сжатых в кулаки).
Тремор в руках оценивался как ассиметричный, если выраженность дрожания в них различалась по ШКОТ на 1 балл и выше. У 29 (48%) пациентов отмечалась ассиметрия выраженности дрожания в руках, причем в этих случаях отмечалась ассиметрия выраженности всех видов тремора, выявляемых у больного. У 13 больных более выраженное дрожание было в правой руке, а у 16 больных в левой.
Из 26 пациентов с дрожанием головы у 17 (28%) больных был горизонтальный тремор («нет-нет»), у 3 (5%) больных-вертикальный («да-да») и у 6 (10%) больных отмечался комбинированный тремор. Количество больных ЭТ с разными видами дрожания представлено в таблице 3.1.2. Таблица 3.1.2. Количество больных ЭТ с разными видами дрожания.
Оценка у больных ЭТ по ШКОТ колебалась от 5 до 30 баллов, и в среднем составила 18,4±9,3 балла, средняя оценка по шкале функциональных нарушений, вызванных тремором (ШФН) составила 14,5±7,7 балла. По выраженности, определяемой по ШКОТ, у 18 пациентов (30%) отмечался легкий тремор, у 22 пациентов (36%) умеренный тремор, у 10 (17%) выраженный и у 10 (17%) пациентов тяжелый, инвалидизирующий тремор. Выраженность различных видов тремора представлена в таблице 3.1.3.
