Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Общие сведения о лечении и профилактике острого нарушения мозгового кровообращения 9
1.2. Принципы реабилитации пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения 11
1.3. Реабилитация двигательного дефицита 12
1.4. Реабилитация координаторных нарушений 23
1.5. Реабилитация снсорных и болевых синдромов 25
1.6. Реабилитация глазодвигательных и зрительных нарушений 27
1.7. Реабилитация бульбарных и псевдобульбарных расстройств 28
1.8. Реабилитация речевых нарушений 30
1.9. Реабилитация когнитивных нарушений и расстройств настроения 33
1.10. Прогнозирование исхода реабилитации 36
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1.Общий план исследования 41
2.2. Демографическая характеристика исследованной выборки пациентов 44
2.3. Методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 58
3.1. Клинические и параклинические характеристики исследованных выборов пациентов 58
3.2. Анализ исходов ишемического инсульта и результатов реабилитации у пациентов, получавших базовую схему реабилитации 68
3.3. Медико-статистическое прогнозирование исходов реабилитации 71
3.4. Обоснование модифицированной схемы реабилитации 80
3.5. Результаты исследования модифицированной схемы реабилитации 85
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список основной использованной литературы 106
- Общие сведения о лечении и профилактике острого нарушения мозгового кровообращения
- Прогнозирование исхода реабилитации
- Анализ исходов ишемического инсульта и результатов реабилитации у пациентов, получавших базовую схему реабилитации
- Результаты исследования модифицированной схемы реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой одну из наиболее частых причин стойкой утраты трудоспособности и способности больных к самообслуживанию (1-2-е место), а также второй по частоте среди причин смертности населения. Заболеваемость инсультом в Российской Федерации и Республике Татарстан практически стабильна на протяжении последних пяти лет и в среднем составляет 3,4-4,0 на 1000 населения, что в 4 раза выше, чем в Европе и в 8 раз выше, чем в США (Хабиров Ф.А., Кочергина О.С., Рахматуллина Э.Ф. и др., 2011).
Существенное снижение заболеваемости и смертности от ОНМК в большинстве экономически развитых странах в последние десятилетия связывают с переходом к активной государственной политике в охране здоровья населения, а именно: изменение образа жизни и характера питания, отказ от курения, профилактика артериальной гипертензии, повышение эффективности лечения в острый период инсульта и ранняя реабилитация постинсультных больных. В результате действия этой программы в странах Западной Европы показатель инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется в пределах 25-30%, в то время как в Российской Федерации этот показатель достигает 85%.
В настоящее время для практического здравоохранения актуально четкое разделение таких понятий как «стационарное лечение» и «медицинская реабилитация». При стационарном лечении все усилия медицинского персонала направлены на устранение причины и острых симптомов заболевания, то есть на этиопатогенез. После чего медицинская реабилитация должна устранить последствия болезни или повреждения на биологическом, психологическом и социальном уровнях.
По данным зарубежных исследователей (Teasell R.W., Kalra L., 2004), появляются все больше оснований полагать, что успешное лечение инсульта будет связано с совершенствованием поэтапных методов реабилитации. Такое мнение сформировалось у авторов на основании изучения результатов более 300 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые составили доказательную базу для утверждения того, что при правильно подобранном своевременном лечении человеческий мозг способен после инсульта в значительной степени восстановить свои утраченные функциональные возможности. Для повышения эффективности оказываемой медицинской помощи авторы подчеркивают необходимость четкого соблюдения основных принципов реабилитации: раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность, длительность, адекватность, активное участие в реабилитационном процессе самого больного, а также его близких и родных. Правильно организованная поэтапная система реабилитации позволяет вернуть к труду или к иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (Шкловский В.М., 2003; Ширшова Е.В., 2010).
По мнению В.И. Скворцовой (2003) изученность влияния реабилитационных методик на функцию мозга нельзя считать достаточной, поэтому с целью повышения эффективности лечебных мероприятий необходима разработка прогностических критериев развития инвалидности после перенесенного инсульта, риска развития повторного инсульта, а также длительности и интенсивности восстановительного лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертационного исследования.
Цель исследования: изучить эффективность проведения непрерывной поэтапной комплексной системы реабилитации больных, перенёсших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде.
Задачи исследования:
1. Провести медико-статистический анализ инвалидизации больных после ишемического инсульта.
2. Определить структуру неврологических последствий ишемического инсульта, приводящих к инвалидизации больных.
3. Разработать предложения по повышению эффективности реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт.
4. Оценить эффективность разработанных реабилитационных мероприятий при организации непрерывного лечения на этапах «стационар — реабилитационный центр — поликлиника».
5. Изучить влияние непрерывной комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на эффективность вторичной профилактики инсульта.
Научная новизна. Уточнена структура неврологических последствий ишемического инсульта, приводящих к инвалидизации больных.
Выявлены прогностические факторы реабилитационного прогноза, позволяющие модифицировать лечение на этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Оценено влияние непрерывной реабилитации на динамику неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом.
Практическая значимость. Получена значимая информация об обоснованности применения непрерывной ранней и продолженной реабилитации больных с ишемическим инсультом. Это позволило разработать поэтапную схему реабилитационных мероприятий, повысивших эффективность восстановления двигательных, когнитивных и речевых расстройств.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казань, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ социально-демографических, клинических и параклинических факторов в раннем восстановительном периоде инсульта позволяет выявить пациентов с высоким риском формирования инвалидизирующих двигательных, когнитивных и речевых расстройств в периоде остаточных явлений.
2. Стратификация пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта с использованием разработанных прогностических критериев и с последующим назначением дифференцированной реабилитационной терапии на этапе «реабилитационное отделение — поликлиника» позволяет снизить частоту развития инвалидизирующих двигательных, когнитивных и речевых расстройств в периоде остаточных явлений.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены: X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 2012); межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 214 источников, из них 100 отечественных и 114 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 16 рисунками.
Общие сведения о лечении и профилактике острого нарушения мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) - одна из основных причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения (Суслина З.А., Пирадов Н.В., Верещагин Н.Н., 2001; Тиселл Р.В., Калра Л., 2004). Помимо безусловного медико-социального значения, ОНМК также приносит колоссальный экономический ущерб (Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. и др., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). Например, в США расходы, связанные с лечением и реабилитацией пациентов с инсультом, а также экономические потери, связанные с потерей трудоспособности, составляют 6,5-11,2 миллиардов долларов в год (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 2001). Особенно актуальна проблема инсульта в Российской Федерации (РФ), где ежегодно регистрируют 450 тысяч случаев инсультов и на каждые 100 тыс. населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из которых 60% остаются инвалидами (Верещагин Н.В., 2003; Покровский А.В., 2003; Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др., 2007; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2009).
В последние десятилетия достигнут существенный прогресс в диагностике, лечении и профилактике ОНМК, позволивший в значительной степени снизить летальность и улучшить прогноз функционального исхода заболевания (Яворская В.А., Фломин Ю.В., Дьолог Н.В. и др., 2005). Концепция патогенетической гетерогенности ОНМК стала основой дифференцированного подхода к лечению и первичной/вторичной профилактике, включающей следующие аспекты: общие мероприятия, реперфузионную терапию, вторичную профилактику, реабилитацию, симптоматическую терапию и купирование осложнений (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Виленский Б.С., 2002; 2003; Верещагин Н.В., 2003; Суслина З.А., Ерофеева А.В., Танашян М.М. и др., 2006).
Всем больным, перенесшим ишемическии инсульт или транзиторную ишемическую атаку, показана вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения (Суслина З.А., 2000; Кобалова Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Мешкова К.С., 2006). Конкретный перечень профилактических мероприятий зависит от типа ОНМК (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. и др., 2002). Во всех случаях необходима коррекция факторов риска, в первую очередь нормализация АД, компенсация сахарного диабета, изменение образа жизни (прекращение курения, злоупотребление алкоголя, адекватная диета и др.) (Оль-бинская Л.И., 2001; Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001). В настоящее время перенесённый ишемическии инсульт рассматривают как прямое показание к началу терапии статинами (Бархатова В.П., Суслина З.А., 2002; Парфенов В.А., 2006). Основу вторичной профилактики составляют антиагреганты, в частности ацетилсалициловая кислота (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платинова И.А., 2003; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2009). Дипиридамол или клопидогрел назначают при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также в случаях, если инсульт развился на фоне её приёма. В случае кардиоэмболического инсульта допустимо применение варфарина - непрямого антикоагулянта (Карлов В.А., 1996; Скворцова В.И., Гудкова В.В., Иванова Г.Е. и др., 2002; Шкловский В.М., 2003; Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б., 2003; Скворцова В.И., Шамалов Н.А., 2004; Белоусов Ю.Б., Явелов И.С., Гуревич К.Г., 2004; Скворцова В.И., Боцина А.Ю., Кольцова К.В. и др., 2006).
Прогнозирование исхода реабилитации
Прогнозирование исхода реабилитации
1.10.1. Факторы риска
Возраст постинсультного пациента мало влияет на прогноз исхода реабилитации, поэтому не может послужить причиной отказа от реабилитационного лечения при условии отсутствия противопоказаний (Frank М., Conzelmann М., Engelter S. et al., 2010). У больных с сахарным диабетом отмечено менее благоприятный прогноз в плане эффективности реаблитацион-ных мероприятий (Ни G.C., Hsieh S.F., Chen Y.M. et al., 2011). По результатам анализа обзоров продемонстрировано, что изначальный неврологический статус, парез верхних конечностей и возраст значимо влияют на последующую повседневную активность. В тоже время, такие факторы риска как пол и фибрилляция предсердий, не влияют на исходы заболевания (Veerbeek J.M., Kwakkel G., van Wegen E.E. et al., 2011).
1.10.2. Анатомические корреляты
Очевидно, что исход инсульта значимо зависит от локализации ишеми-ческого очага в веществе головного мозга. Это позволяет предположить неврологический дефицит, владея только информацией о локализации инфаркта (Phan T.G., Chen J., Donnan G. et al., 2010). Атрофические процессы в первоначально не затронутом ишемическим поражением сером веществе (в виде уменьшения интенсивности сигнала по данным МРТ) коррелируют со степенью выраженности двигательного дефицита и меньшей эффективностью реабилитационных мероприятий (Gauthier L.V., Taub Е., Mark V.W. et al., 2011). Правосторонний инсульт в бассейне СМА прогностически менее благоприятный, чем левосторонний инсульт, что проявляется в худших способностях к самообслуживанию и эффективности реабилитации (Mandic М., Rancic N., 2011). Ишемический очаг в области внутренней капсулы ассоциирован с наиболее выраженной Валлеровской дегенерацией пирамидного тракта. В тоже время не получено убедительных доказательств корреляции между степенью атрофии пирамидного тракта и исходом реабилитационных мероприя 37 тий двигательного дефицита (Globas С, Lam J.M., Zhang W. et al., 2010).
Изучена взаимосвязь между результатами реабилитации постинсультных больных и величиной мозгового кровообращения различных участков головного мозга. 101 больным на 39-й день после инсульта проведена компьютерная томография с контрастированием ксеноном. Оценивали величину мозгового кровообращения коры полушарий головного мозга, покрышки и таламуса. Установлено, что величина мозгового кровообращения в правом полушарии мозга наиболее статистически значимо коррелировала с эффективностью реабилитации (Araki Y., Furuichi М., Nokura Н. et al., 2010).
1.10.3. Клинические корреляты
Оценка амплитуды разгибания пальцев и отведения плеча в течение 72 часов после развития инсульта позволяет прогнозировать функциональное восстановление руки при гемипарезе в течение 6 месяцев (Nijland R., van Wegen Е., Verbunt J. et al., 2010). К тому же, оценка по шкале способности совершения базовых движений (ABMS II) статистически значимо коррелирует с функциональной возможностью постинсультных пациентов (Петруше-вичене Д.П., Крищюнас А.Й., Савицкас Р.Ю., 2007; Tanaka Т., Hashimoto К., KobayashiKetal.,2010).
В слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировано, что очень ранняя мобилизация больного (в течение 24 часов после развития инсульта) и более интенсивные реабилитационные мероприятия (в пределах первых 14 дней) улучшают долгосрочные прогнозы качества жизни (AQoL), в особенности функциональную независимость (Tyedin К., Cumming Т.В., Bernhardt J., 2010).
Шкала измерения функциональной независимости - широко используемый оценочный инструмент функционального состояния постинсультного больного в процессе реабилитационных мероприятий. Тем не менее, по данным проведенного обзора исследований, где использовали данную шкалу, не было получено достаточно доказательств того, что она позволяет точно прогнозировать функциональный исход после реабилитации (Chumney D., Nollinger К., Shesko К. et al., 2010).
Развитие постинсультных эпилептических приступов статистически значимо ассоциировано с более высокими экономическими затратами на лечение, большей продолжительностью пребывания в стационаре и меньшей выживаемостью в течение 30 дней и 1 года. Повышение эффективности купирования и профилактики развития эпилептических приступов может оптимизировать лечение этой группы больных (Burneo J.G., Fang J., Saposnik G. et al., 2010). Практика показывает, что у пациентов с кортикальным и обширным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии должны оставаться под тщательным медицинским наблюдением, так как у них повышен риск развития отсроченных эпилептических приступов (Okuda S., Takano S., Ueno M. et al., 2011).
Изменения настроения, такие как депрессия или эйфория у постинсультных больных, ассоциированы с меньшими оценками по шкале качества жизни (HRQoL), связанных со здоровьем, но только депрессия статистически значимо влияет на функциональный исход (Donnellan С, Hickey A., Hevey D. et al., 2010).
Клиническое значение в плане восстановления после инсульта представляет наличие депрессивного расстройства, персистирование которого ассоциировано с повышенным риском социальной дезадаптации и развитием смертельного исхода (Farner L., Wagle J., Engedal К. et al., 2010). У функционально независимых, социально адаптированных и достаточно молодых постинсультных пациентов отмечены лучшие показатели тестирования по шкале HRQoL (health-related quality of life). К прогностически неблагоприятному фактору относят постинсультное депрессивное расстройство (Froes K.S., Valdes М.Т., Lopes Dde P. et al., 2011).
У пациентов с неглектом отмечены более низкие оценки по двигательной субшкале шкалы функциональной независимости (FIM) по сравнению с пациентами с афазией, в то время как у пациентов с афазией - более низкие оценки по когнитивной субшаке FIM. Таким образом, неглект - предиктор более тяжелого двигательного дефицита, а афазия - более тяжелых когнитивных нарушений и социальной дезадаптации (Gialanella В., Ferlucci С, 2010).
Падения среди госпитализированных пациентов, перенесший инсульт -достаточно частое явление, оказывающее значимое влияние на эффективность и исход реабилитации. Наиболее частые причины, вызывающие падения это мышечная гипотония, слабость и гипоестезия в области пораженных конечностей. Также риск падения увеличивается при расстройстве речевых (коммуникационных) нарушениях, гемианопсии или слепоте и зрительно-пространственном неглекте (Tsur A., Segal Z., 2010). Для этих больных важную роль играет интенсивные мероприятия по профилактике падений (Campbell G.B., Matthews J.T., 2010).
Блокаторы кальциевых каналов улучшают результаты реабилитационного лечения постинсультных больных, что прослеживается по увеличению индекса Бартела (Naumovic N., Slankamenac P., Filipovic D. et al., 2011). В тоже время, по данным исследования, где при помощи программного индекса здоровья Марк 3 (Health Utilities Index Mark 3) оценено качество жизни, связанного со здоровьем, у постинсультных больных, получавших медикаментозное лечение в острый период инсульта - значимого улучшения качества жизни в восстановительном периоде после инсульта не отмечено (Edwards J.D., Koehoom М., Boyd L.A. et al., 2010).
Исследование умственных способностей при помощи Кембриджской шкалы оценки когнитивных функций (Cambridge Cognitive Examination, CAMCOG) позволяет спрогнозировать долгосрочное состояние пациента после инсульта (Verhoeven C.L., Schepers V.P., Post M.W. et al., 2011).
1.10.4. Параклинические корреляты
Данные суммарной ЭЭГ при инсульте статистически значимо прогнозируют выраженность инвалидизации, зависимости в повседневной жизни и смертностью в течение 6 месяцев (Sheorajpanday R.V., Nagels G., Weeren AJ. et al., 2011). Также возможно применение диффузно-взвешенной MPT в качестве предиктора двигательного восстановления у постинсультных больных с гемипарезом (Jang S.H., 2010).
И, наконец, высокая концентрация инсулин-подобного фактора роста-1 (s-IGF-I) в сыворотке в течение реабилитационного лечения коррелирует с лучшим восстановлением функций, что свидетельствует о его нейропротек-тивном свойстве (Aberg D., Jood К., Blomstrand С. et al., 2011).
Анализ исходов ишемического инсульта и результатов реабилитации у пациентов, получавших базовую схему реабилитации
Исходы перенесенного инсульта к моменту начала периода остаточных явлений (от 24 до 31 мес. с момента перенесенного инсульта, в среднем через 26 (2,16) мес.) у пациентов 1-й группы, то есть получавших базовую схему реабилитации, представлены в таблице 3.15. Повторное ОНМК развилось в 20,5% случаев, в том числе инсульт со стойкими остаточными явлениями - в 15,5% случаев (31 пациент, из них геморрагический инсульт развился у 6, у остальных - ишемический). Летальный исход зафиксирован у 39 пациентов (19,5%о), в том числе у 12 в связи с повторным ОНМК, и ещё у 9 - вследствие осложнений перенесенного инсульта, в первую очередь обездвиженности вследствие тяжёлых парезов/параличей, - застойная пневмония, сепсис на фоне пролежней, тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией лёгочной артерии. У 13 пациентов причиной смерти послужила сердечно-сосудистая патология - инфаркт миокарда, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, гангрена на фоне облитерирующе-го атеросклероза нижних конечностей; у 5 - онкологическая патология (2 случая рака лёгкого, по 1 случаю рака молочной железы, рака гортани и хронического миелолейкоза). Из 161 выживших 137 (68,5%) пациентов были признаны инвалидами І-ІІІ степени, полное восстановление трудоспособности отмечено только у 25 (12,5%).
Распределение больных (п=161) в зависимости от степени функциональных нарушений, оцененных по индексу Бартела, представлена таблице 3.16. Полная независимость, либо лёгкая степень зависимости, отмечены только у 29 из 161 пациентов (18,0% ), умеренная, тяжёлая и полная степень зависимости - у 75 (46,6%), 33 (20,5%) и 24 (14,9%) пациентов соответственно. У 113 пациентов с зависимостью от средней до полной была проанализирована структура неврологических синдромов, послуживших основной причиной инвалидизации (таблица 3.16) (19 пациентов из анализа были исключены, так как перенесли повторный инсульт со стойкой симптоматикой,). У 67 (59,3%) доминирующей причиной нарушения повседневной активности были двигательные нарушения (оценка по шкале S-STREAM менее 16 баллов), у 29 (25,4%) - когнитивное снижение (оценка по шкале MMSE - менее 24 баллов). У 14 (10,6%) существенное ограничение повседневной активности было связано с речевыми расстройства (оценка по шкале BINS менее 11 баллов). В оставшихся трёх случаях инвалидизация не была напрямую связана с перенесенным инсультом (2 случая ортопедической патологии - перелом шейки бедра и выраженный остеоартроз суставов нижних конечностей, 1 случай - тяжёлая дыхательная недостаточность на фоне ХОБЛ).
В таблице 3.17 представлены данные о динамике выраженности основных синдромов инвалидизации больных - двигательных нарушениях, речевых и когнитивных расстройствах - за анализируемый период времени. Изменения указанных нарушений не были однотипными. Так, хотя медианы оценок по шкалам S-STREAMS и BINS в выборке в целом повысились, у 31,0 и 15,1% пациентов отмечено снижение оценок по данным шкалам, а применительно к шкале MMSE этот показатель составил 78,8% (медиана оценки по указанной шкале в общей выборке также понизилась).
Таким образом, к началу периода остаточных явлений повторное ОНМК перенесли 20,5% пациентов, в том числе инсульт со стойкой симптоматикой - 15,5%; летальный исход наступил в 19,5% случаев, в том числе вследствие цереброваскулярной патологии - в 10,5%. Несмотря на проведение реабилитационных мероприятий, у 132 из 161 выживших пациентов отмечалась инвалидизация умеренной и тяжёлой степени или полная зависимость от посторонней помощи в быту (оценка по индексу Бартела) менее 90 баллов. Инвалидизация больных была связана с сохранением двигательных нарушений, когнитивных и речевых расстройств; причём даже при исключении больных, перенесших повторный инсульт указанные нарушения прогрессировали в 31,0, 78,8 и 15,Р/о случаев соответственно.
Результаты исследования модифицированной схемы реабилитации
В таблице 3.21 представлено сопоставление исходов инсульта у пациентов 1-й и 2-й групп в начале периода остаточных явлений (для 1-й группы 86 через 24 до 31 мес, в среднем через 26 (2,16) мес, для 2-й группы - через 23-30 мес, в среднем через 25 (2,88) мес; межгрупповое различие по времени проведения оценки статистически незначимо). В таблице 3.22 приведены данные о распределении больных в группах по степени функциональных нарушений, а в таблице 3.23 - о динамике выраженности двигательных, когнитивных и речевых расстройств.
Из таблицы 3.21 следует, что повторное ОНМК во 2-й группе развилось у 15 (13%) больных, в том числе инсульт со стойкими остаточными явлениями у - 10 (9,6%), что статистически значимо ниже, чем в 1-й группе 1 (20,5 и 15,5% случаев, 41 и 31 пациент соответственно). Летальность в 1-й и 2-й группах составила 19,5 и 13,9% (39 и 16 больных) соответственно, но её структура изменилась. В 1-й группе летальный исход от повторного ОНМК или последствий перенесённого инсульта зафиксирован у 21 (10,5%) пациента, а во 2-й группе - у 6 (повторное ОНМК - 3, последствия - 3) (5,2%) (р 0,05). Частота летального исхода вследствие других причин (сердечная патология, онкологические заболевания) в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различалась (9,0 и 8,7% соответственно). Частота полного восстановления трудоспособности в 1-й и 2-й группах была сопоставимой (12,5 и 13,9%) соответственно); количество пациентов, признанных инвалидами I-III групп составило 137 (68,5%) и 83 (72,2%). В то же время структура степени инвалидизации изменилась - во 2-й группе было больше инвалидов III группы, и меньше - инвалидов II и I группы (27,0, 28,7 и 16,5% против 19,0, 28,0 и 21% в 1-й группе, р 0,05).
Соответственно, распределение больных в группах в зависимости от степени нарушения бытовой активности (по индексу Бартела) также изменилось (таблица 3.22): во 2-й группе общее количества пациентов с полной независимостью и легкой/средней степенью зависимости стало больше, а пациентов с полной и тяжёлой зависимостью - меньше (76,6 и 23,4% против 64,6 и 35,4 в 1-й группе, р 0,05). Структура неврологических синдромов, ограничивающих бытовую активность, среди пациентов с зависимостью от умеренной до полной в 1-й группе (п=75), была аналогична таковой в 1-й группе: доминировали двигательные (оценка по шкале S-STREAM менее 16 баллов), когнитивные (оценка по шкале MMSE - менее 24 баллов) и речевые (оценка по шкале BINS менее 11 баллов) нарушения (42 (56,0%), 13 (17,3%) и 7 (9,3%) пациентов соответственно, в 1-й группе - 67 (59,3%), 29 (25,4%) и 14 (10,6%) пациентов соответственно).
При анализе динамики выраженности основных синдромов инвалиди-зации больных в группах (таблица 3.23) отмечено статистически значимое увеличение медиан оценок по шкалам S-STREAM и MMSE, а также увеличение количества пациентов с позитивной динамикой указанных показателей; аналогичная положительная тенденция прослеживалась и относительно показателей речевых расстройств, однако в этом случае различия не достигли уровня статистической значимости (рис. 3.13).
Таким образом, применение модифицированной схемы реабилитации на этапах стационара, реабилитационного отделения и поликлиники позволяет снизить летальность от цереброваскулярной патологии, уменьшить частоту повторных ОНМК и положительно влияет на восстановление двигательных, когнитивных и речевых расстройств, что проявляется как повышением медиан оценок по шкалам S-STREAM, MMSE и BINS, так и увеличением частоты позитивной динамики указанных показателей.
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")
