Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Общие задачи медицинской реабилитации при неврологических заболеваниях и принципы ее организации в амбулаторных условиях
1.2 Реабилитация двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом
1.3 Реабилитация двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт
1.4 Реабилитация двигательных нарушений у больных дорсопатией
1.5 Современные аспекты диагностики двигательных нарушений - методы клинического анализа движений
1.6 Методы активной реабилитации на принципах биологической обратной связи
1.7 Возможности психологической реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методики исследования
2.1 Характеристика обследованных больных
2.2 Характеристика больных с рассеянным склерозом
2.3 Характеристика больных с последствиями ишемического инсульта
2.4 Характеристика больных с дорсопатиями
2.5 Основные диагностические мероприятия
2.6 Основные методики, которые использовалис при проведении реабилитации
2.7 Статистические методы 77
Глава 3. Особенности коррекции двигательных нарушений с использованием комплекса биомеханики движения
3.1 Коррекция двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом
3.2 Коррекция двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт
3.3 Коррекция двигательных нарушений у больных дорсопатией
Глава 4. Психологическая реабилитация больных с двигательными нарушениями (рассеянный склероз, последствия перенесенного инсульта, дорсопатии)
4.1 Психологическая реабилитация больных рассеянным склерозом
4.2 Психологическая реабилитация больных, перенесших инсульт
4.3 Психологическая реабилитация больных дорсопатией
4.4 Единые подходы к коррекции нейропсихологических изменений у больных с двигательными нарушениями .
Глава 5. Немедикаментозные методы реабилитации двигательных нарушений у больных с заболеваниями нервной системы в амбулаторных условиях .
5.1 Реабилитация двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом
5.2 Реабилитация двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт
5.3 Реабилитация двигательных нарушений у больных дорсопатией
Глава 6. Организация реабилитационной помощи больным с заболеваниями нервной системы в условиях специализированной поликлиники восстановительного лечения .
Выводы 195
Практические рекомендации 197
Список публикаций по теме диссертации
- Реабилитация двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом
- Характеристика больных с рассеянным склерозом
- Коррекция двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт
- Единые подходы к коррекции нейропсихологических изменений у больных с двигательными нарушениями
Введение к работе
Актуальность темы:
Заболевания нервной системы являются одной из важнейших проблем современной клинической медицины, что обусловлено их широкой распространенностью, поражением лиц трудоспособного возраста, частой инвали-дизацией больных и их высокой смертностью. Более 50% пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие патологии нервной системы, моложе 45 лет, [Гусев Е.И. и соавт., 2000]. Среди заболеваний нервной системы особое место занимают инсульт, рассеянный склероз, дорсопатии, которые часто сопровождаются двигательными нарушениями.
Заболеваемость инсультом в России в 2001 году среди лиц, старше 25 лет составила 2,3 случая на 1000 населения [Гусев Е.И. и соавт., 2003]. В столице, как и в целом по стране, отмечается увеличение числа обращений за медицинской помощью пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. В 1993г, это число составило 331 случай на 100 тыс. населения, в 2000 г. - 408, а в 2002 г. - 451 (прирост по сравнению с 1993 г, - 36%) [Гусев Е.И. и соавт. 2002, 2003]. Ежегодно более 40 тыс- жителей Москвы переносят инсульты, при этом более 12 тыс. из них составляют лица трудоспособного возраста [Бойко А.Н. и соавт. 2005]- В нашей стране проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имеется инвалидность различной степени тяжести [Скворцова В.К и соавт. 2002]. Лечение рассеянного склероза (PC) является одной из наиболее значимых проблем современной неврологии, т,к. этим заболеванием страдают в большинстве своем люди, трудоспособного возраста [Гусев Е.И. и соавт. 1997, 2001, 2004, Завалишин И.А. и соавт- 2000]. Более половины этих больных через 10 лет заболевания PC имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет заболевания - затруднения в самостоятельном передвижении, а через 20 лет — проблемы в самообслуживании [Whetten-Goldstein К et al. 1998], Число больных PC, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях столицы, за период с 2001 по 2003 гг. увеличилась на 12% [Бойко
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БНКЛН6ТЄИА
Сі
і 09
НАЯІ I
А.К 2004]. Вертеброгенными нарушениями страдает почти треть взрослого населения земного шара. В США ежегодные экономические потери, связанные с оплатой лечения по заболеваниям позвоночника, а так же стоимостью невыпущенной продукции в связи с этим составляют более 65 млн. долларов. В Российской Федерации в 2003 году число впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, составило 78,8 тыс. человек, а удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6%. В этой группе инвалидов преобладали лица молодого и среднего возраста (83,9%) [Скоблин АЛ, 2004]. В Москве за последние 10 лет распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани возросла почти в 2 раза, а число случаев временной нетрудоспособности - более чем 25% [Бойко AJH. и соавт. 2004], Основной причиной инвалидизации при перечисленных заболеваниях являются двигательные нарушения.
В последнее время большое внимание уделяется проведению реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях, что связано с более низкой стоимостью и доступностью восстановительного лечения в медицинских учреждениях этого типа при их высокой эффективности. В настоящее время реабилитация двигательных нарушений у неврологических больных преимущественно осуществляется с использованием симптоматического медикаментозного лечения. При таком подходе недооценивается роль немедикаментозных методов как физической, так и психологической реабилитации, В настоящее время отсутствует научно обоснованная система медицинской реабилитации двигательных нарушений у неврологических больных в амбулаторных условиях. На основании вышеизложенного, изучение указанной проблемы представляет особую актуальность,
IJFJTK ИГГ ГПГ Т^ОНАНИЯ:
Разработать систему медицинской реабилитации двигательных нарушений у неврологических больных в амбулаторных условиях,
ЗАДАЧИ исглк ДОВ линя*
-
Разработать методику диагностического тестирования двигательных нарушений у больных PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями.
-
Определить специфические биомеханические синдромы двигательных нарушений у больных PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями.
-
Разработать технологию и алгоритмы медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных PC, дорсопатиями, перенесших ИИ в амбулаторных условиях,
-
Разработать критерии оценки эффективности проведения медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных PC, дорсопатиями, перенесших ИИ в амбулаторных условиях.
-
Разработать модель деятельности специализированной поликлиники восстановительного лечения по медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы
В работе обобщен и проанализирован опыт организации и проведения медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями в амбулаторных условиях. Определено место немедикаментозных методов физической и психологической реабилитации в комплексе восстановительного лечения двигательных нарушений. Обосновано, что клинический анализ движений у больных с двигательными нарушениями при PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями является обязательным диагностическим исследованием для уточнения характера патологических изменений, определения реабилитационного диагноза, выбора стратегии и тактики реабилитационного лечения. Выделены специфические биомеханические синдромы двигательных нарушений у больных PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями. Установлено, что одним из эффективных звеньев реабилитации пациентов с двигательными нарушениями при заболеваниях нервной системы, является психотерапевтическое лечение.
Для больных с PC, перенесших ИИ и дорсопатиями разработана система медицинской реабилитации двигательных нарушений в амбулаторных условиях. В основу системы положена интеграционная модель деятельности поликлиники восстановительного лечения. Предлагаемая система включает следующие блоки: организационный и медицинский: диагностическое тестирование состояния двигательных нарушений и психологических состояний; разработки индивидуальных реабилитационных программ; оценки эффективности реабилитационных программ. В работе доказана возможность ус* пешного совместного применения медикаментозных и немедикаментозных методик по разработанным алгоритмам. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Определены основные показания для проведения медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных с PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями в амбулаторных условиях. Разработана система диагностического тестирования двигательных нарушений у этой категории пациентов. Разработаны технология, алгоритмы и критерии оценки эффективности медицинской реабилитации двигательных нарушений у больных с РС? перенесших ИИ, с дорсопатиями в амбулаторных условиях. Создана многоступенчатая система восстановительного лечения двигательных нарушений у больных с PC, перенесших ИИ, с дорсопатиями. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику модель деятельности специализированной поликлиники восстановительного лечения по медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы, позволяющая улучшить качество оказания реабилитационной помощи этой категории больных. Создана единая амбулаторная лечебно-диагностическая система для пациентов с двигательными нарушениями при PC, перенесших ИИ, дорсопатиях. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность поликлиники восстановительного лечения №7 ЦАО, окружных неврологических
отделений УЗ ВАО, ЗАО, ЮЗАО, Зеленограда, городских клинических больниц № б> № 50, других лечебных учреждений столицы. Материалы диссертации включены в три главы научно-практического руководства «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания» (2004), в методические рекомендации Департамента здравоохранения правительства Москвы: «Организация лаборатории клинического анализа движений и её работы в условиях поликлиники восстановительного лечения» (Методические рекомендации №46, 2002), «Общие принципы проведения фармакоэко-номических исследований в неврологии» (Методические рекомендации №32/33, 2003). Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях Московских научных обществах неврологов, терапевтов (2002, 2003, г.Москва), VITI Всероссийском съезде неврологов (21-24.05,2001, г. Казань), ежегодных научно-практических конференциях неврологов (г. Москва, 2002-2004 гг.), научно-практических конференциях; «Актуальные вопросы мануальной медицины» (25-26.10.2001г, 2003 г. Москва,), «Современные аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии и неврологии» (18.12.2001, г, Москва), «Современная концепция нейро-реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга» (22.04,2002, г. Москва), «Новые аспекты патогенетической терапии различных типов остеопороза и его осложнений» (05.12.2002, Москва), на ежегодных Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002-2005 гг.) и других. Публикации:
По теме диссертации опубликовано 79 печатных работ в центральных медицинских изданиях (15 в журналах, рекомендованных ВАК), в том числе изданы 2 методические рекомендации, три главы в научно-практическом руководстве и одна монография. Апробация работы:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского Государственного медицинского Университета и апробирована
на конференции кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации:
Реабилитация двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом
Основное значение в коррекции стойких неврологических нарушений при всех типах течения рассеянного склероза (PC) имеет симптоматическая терапия и реабилитация. Правильно подобранное лечение нарушений движения и своевременно проведенные реабилитационные мероприятия позволяют улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, способствуют более благоприятному течению заболевания [39, 41, 42, 171, 178].
При PC двигательные нарушения появляются практически у всех больных. Они могут быть представлены спастичностью, мышечной слабостью (парезами), мозжечковой и сенситивной атаксией, а также нарушениями функций двигательных черепных нервов, в том числе глазодвигательных [18, 40, 47, 55, 190].
Изменение тонуса по спастическому типу при PC обусловлено не только поражением пирамидного тракта, но и образованием очагов демиелиниза-ции в дорзальных и медиальных ретикулоспинальных проводниках, вестибу-лоспинальном пути. Эти проводниковые системы участвуют в регуляции межнейрональной сети на уровне спинного мозга. Спастичность мышц связана с нарушением экстрапирамидной регуляции спинальных альфа- и гамма- мотонейронов и растормаживанием глубоких рефлексов. Клинически у больных выявляется затруднение произвольных движений вследствие повы шения мышечного тонуса в экстензорах ног и флексорах рук. Как правило, это наблюдается на фоне симптомов поражения пирамидного тракта в виде парезов, оживления глубоких сухожильных рефлексов, появления клонусов стоп и коленных чашечек, патологических пирамидных рефлексов, выпадения поверхностных и усиления глубоких брюшных рефлексов. Спастический тонус чаще более выражен в ногах и усиливается в вертикальном положении пациента. С течением времени, возможно развитие вначале мышечных, а затем и соединительно-тканых контрактур суставов рук и ног. Кроме того, у больных нередки болезненные экстензорные (на ранней стадии) и флексор-ные (на поздней стадии) спазмы мышц (пароксизмы) вследствие внезапного повышения мышечного тонуса, часто возникающие по ночам [238, 293]. При спастических параличах нередко у больных наблюдаются двигательные син-кинезии [312].
Со спастичностью мышц часто ассоциируются точечные миофасциаль-ные узелки и участки стягивания кожного покрова. Например, часто такие участки стягивания кожного покрова можно обнаружить над крестцово-подвздошными сочленениями. На такие участки кожи необходимо обращать особое внимание, поскольку они бывают болезненными и уход за ними очень важен с точки зрения гигиены.
Повышение тонуса по спастическому типу при PC может иметь преходящий характер, иногда наблюдаться только при физической нагрузке, например, ходьбе. Степень повышения тонуса также зависит от дополнительной стимуляции, в том числе ноцицептивных импульсов от рецепторов слизистых и мышц тазовых органов, кожи, суставов и сухожилий. Усиление спа-стичности может быть вызвано задержкой стула и мочи, инфекцией мочевы-водящих путей, неправильным типом посадки в инвалидное кресло, болью различного генеза, подостро текущими артрозами. Имеются наблюдения, что негативные эмоциональные реакции могут существенно усиливать спастич-ность. Коррекция этих факторов может позволить значительно снизить дозу медикаментов или нормализовать тонус без их применения [38, 55].
Спастичность при PC встречается намного чаще, чем принято считать. С помощью таких специализированных исследований, как эргометрия, у многих больных без клинически выявляемого спастического повышения тонуса наблюдается повышение тонуса и содружественные движения приводящих и отводящих мышцах предплечья и снижение уровня пассивных (поддерживающих) движений в экстензорах спины, мышцах голени и стопы [18]. Кроме того, выявляется увеличение времени сокращения мышц нижней конечностей в цикле шага [102]. При этом установлено, что у больных PC снижается толерантность к аэробной нагрузке не только скелетных мышц, но и отмечается снижение кардио-пульмональной функции [122, 226, 305].
Выраженность некоторых других проявлений PC, например тазовых нарушений, во многом зависит от состояния мышечного тонуса. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению слабости, в то же время активные занятия лечебной физкультурой могут способствовать нарастанию спастического тонуса. С другой стороны, некоторым больным с PC необходимо сохранять определенное повышение мышечного тонуса для поддержания возможности стоять и ходить.
Часто при PC из-за поражения проводников мозжечка или глубокой чувствительности наблюдается снижение мышечного тонуса. Это снижение тонуса в выраженных случаях может доходить до синдрома переразгибания в суставах, существенно снижать силу мышц.
Мышечная слабость, как правило, сочетается с изменениями тонуса. Патогенез мышечной слабости связан в первую очередь с повреждением собственно пирамидных трактов. Ранее считалось, что при переходе очага де-миелинизации в спинном мозге на проксимальные отделы корешка спинномозгового нерва при PC может развиваться парез на фоне низких сухожильных рефлексов [47, 122]. При PC бывают моно-, пара-, три-, геми- и тетрапа-резы. Наиболее характерен нижний спастический парапарез, нередко сочетающийся с тазовыми нарушениями.
Характеристика больных с рассеянным склерозом
В восстановительный период проводится профилактика повторного инсульта, назначаются препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм, а также лекарственные средства, снижающие мышечный тонус [43, 297]. Риск развития повторного инсульта высок и составляет не менее 5% в год, при этом повторные нарушения мозгового кровообращения протекают, как правило, более тяжело и приводят к нарастанию неврологического дефицита либо к летальному исходу. Профилактика повторных инсультов должна проводиться с учетом патогенетического варианта первого инсульта [33,297].
При атеротромботическом инсульте назначают постоянный прием ан-тиагрегантов, а при значительном стенозе сонной артерии (более 70% просвета сосуда) решают вопрос о проведении ангиохирургической операции в условиях специализированной клиники. При кардиоэмболическом инсульте проводится коррекция (медикаментозная, хирургическая) сердечной патологии и рекомендуется регулярный прием антиагрегантов или антикоагулянтов непрямого действия. При лакунарном инсульте основным способом профилактики является адекватная антигипертензивная терапия. При гемодинами-ческом инсульте проводят коррекцию сердечной деятельности, при инсульте по типу гемореологической микроокклюзии корректируют нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Профилактика повторного острого нарушения мозгового кровообращения инсульта у больных, перенесших геморрагический инсульт, заключается в проведении адекватной антигипертензивнои терапии или ангиохирургическом удалении артериальной аневризмы, арте-рио-венозной мальформации [104, 118, 253].
Е. В. Шмидт и Т. А. Макинский (1979), выделяют следующие возможные исходы социально-бытовой и трудовой реабилитации постинсультных больных [132]:
Класс I. Выполнение основных занятий в полном объеме. Возвращение работавших до инсульта к прежней работе; выполнение ими прежних домашних обязанностей; полная независимость от окружающих в повседневной жизни.
Класс П. Возвращение к прежней работе с ограничениями или с понижением в должности, либо переход на менее квалифицированную; для занимавшихся до инсульта домашним хозяйством - ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Независимость в повседневной жизни. Передвижение по квартире и прогулки по улице без посторонней помощи.
Класс III. Невозвращение работавших до инсульта к работе; у занимавшихся до инсульта домашним хозяйством - ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Частичная зависимость в повседневной жизни от окружающих. Передвижение по квартире без посторонней помощи, прогулки по улице - с посторонней помощью.
Класс IV. Невозвращение работавших до инсульта к работе; у занимавшихся до инсульта домашним хозяйством - значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или полная неспособность к нему. Существенная зависимость в повседневной жизни. Передвижение по квартире с посторонней помощью, прогулки по улице - больной не ходит или ходит очень редко и с посторонней помощью.
Класс V. Полная утрата производственных навыков. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни.
После того, как возможности медицинской реабилитации исчерпаны, больные, относящиеся, согласно данной классификации, ко второму-пятому классам, переходят в ведение органов социального обеспечения и социальной защиты.
В качестве противоболевого лечения при артропатиях, частых в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта, используются методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрезкожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально-модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия. Для улучшения состояния трофики суставов и окружающих их тканей применяется теплолечение (парафино- или озокеритотерапия), вакуумный или турбулентный массаж, анаболические гормоны (ретаболил 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 7-10 дней, курс 5-6 инъекций). Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда лечение про водится в самом начале развития болевого синдрома, т.е. когда появляется небольшая припухлость а области сустава, нерезкая болезненность при движениях (активных и пассивных) и при давлении.
У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры (стойкое ограничение движений в суставах). Основными причинами развития контрактур в постинсультный период являются: нарастание мышечной спастичности и развитие постинсультных артропатий и синдрома «болевого плеча».
Падение больных, сопровождаемое переломами костей (наиболее серьезное повреждение — перелом шейки бедра), является частым осложнением острого и раннего восстановительного периодов инсульта. Хотя бы один случай падения наблюдается у 60-83% больных с инсультом. Большинство подобных случаев происходит в стационаре. Риск падения увеличивается у больных с сенсо-моторным дефицитом (гемипарез в сочетании с расстройствами мышечно-суставного чувства), создающим проблемы для самостоятельного передвижения, при нарушениях равновесия и координации, возникающих как у больных с гемипарезами, у больных с вестибуло-мозжечковыми нарушениями, при гипотонии мышц паретичнои ноги, при. лобной диспраксии ходьбы, при когнитивном дефиците, у больных со зрительными нарушениями (гемианопсия, снижение остроты зрения), при общей слабости, которую могут усиливать некоторые препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, передозировка миорелаксантов), при ортостатической гипотензии. Поведенческая импульсивность, старческий возраст, падения в анамнезе (до последнего инсульта) увеличивают риск падения.
В последние годы в практике двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт с целью восстановления функции равновесия, с успехом применяется метод биологической обратной связи [101].
Коррекция двигательных нарушений у больных, перенесших инсульт
Лечение наиболее распространенных депрессивных расстройств при PC включает ряд медикаментозных средств [4, 29, 147].
Для лечения депрессии при PC наиболее часто используют следующие методы медикаментозного лечения: 1) блокаторы обратного захвата серо-тонина - флуоксетины (прозак, портал, профлузак, паксил, ципрамил), сер-тралин (золофт), и др.; 2) стимуляторы обратного захвата серотонина (тиа-нептин или коаксил и др.); 3) трициклические антидепрессанты (амитрипти-лин, доксепин, имипрамин и др.); 4) тетрациклические антидепрессанты (леривон и др.); 5) комбинированные препараты (амиксид, ремерон). Наиболее часто используются препараты, влияющие на обмен серотонина [266], имеющие существенно меньшие побочные эффекты, чем трициклические антидепрессанты [293]. В то же время, при применении любых препаратов следует учитывать возможность развития побочных эффектов, которые могут усилить проявления PC. Например, на фоне приема прозака и других препаратов, влияющих на обмен серотонина, возможно снижение потенции и задержка мочи; на фоне курса трициклических антидепрессантов возможно усиление общей слабости. Этот же индивидуальный подход следует учитывать при лечении тревожных состояний, например, распространенный препарат альпразолам (ксанакс) может усиливать имеющиеся у больного нарушения мочеиспускания, снижать потенцию и память, усиливать коор-динаторные нарушения. При неглубоких депрессиях эффективно использование небольших доз нейролептика сульпирида (эглонила) по 50 мг (1-3 раза в день), сочетающего антидепрессивный и протитревожный эффект, а также комбинаций транквилизатора альпрозолама (ксанакса) с антидепрессантами (прозак, профлузак и др.). Новым препаратом с норадренергической и специфической серотонинергической активностью является ремерон, клинические эффекты которого при депрессии у больных PC находятся в стадии изучения. Для нормализации настроения и лечения пароксизмальных состояний у больных PC препаратом первого выбора является карбамазе-пин (финлепсин).
При появлении у больного PC жалоб на усиление усталости, утомляемости, снижение работоспособности, не связанной со снижением мышечной силы, т.е. синдрома хронической усталости, следует в первую очередь исключить факторы, не связанные напрямую с демиелинизирующим процессом. Среди наиболее частых - ятрогенные причины (медикаменты), нарушения сна, депрессия, недостаточность дыхания или питания, другие заболевания (включая инфекционные заболевания почек и верхних дыхательных путей). Очень важно правильно оценить сочетанное влияние препаратов, используемых при лечении тех или иных проявлений PC, например, препараты, снижающие мышечный тонус, бетаферон, седатики, анальгетики, проти-восудорожные, гипотензивные и нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) могут усиливать выраженность хронической усталости и депрессии. Успешное лечение хронической усталости невозможно без коррекции нарушений сна, подбора наиболее удобной ортопедической обуви и использования адекватной поддержки при нарушениях ходьбы. На начальных стадиях PC повторные прохладные ванные и душ, планирование режима дня с обязательными периодами расслабления могут существенно уменьшить выраженность хронической усталости. Могут применяться соля-но-хвойные ванны, использоваться ароматические добавки. Оптимизация физического и психического окружения на работе и дома позволяет существенно корригировать имеющиеся нарушения без применения медикаментов [11, 75]. Третий этап - медикаментозное лечение. По данным разных авторов, назначение антидепрессантов при PC не только нормализует эмоциональное состояние больных, но и способствует уменьшению утомляемости больных и улучшению когнитивных функций [29, 182]. Для лечения депрессии при PC наиболее часто используют: 1) блокаторы обратного захвата серотонина - флуоксетины (прозак, портал, профлузак, паксил, ципрамил), сертралин (золофт), и др.; 2) стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин или коаксил и др.); 3) трициклические антидепрессанты (амит-риптилин, доксепин, имипрамин и др.); 4) тетрациклические антидепрессанты (леривон и др.); 5) комбинированные препараты (амиксид, ремерон). В лечении депрессии при PC показана высокая эффективность серотонинерги-ческих антидепрессантов (коаксил, профлузак, ципрамил, сертралин, паксил, прозак, золофт, профлузак и аналоги) [84, 124, 158, 176], имеющих существенно меньшие побочные эффекты, чем трициклические антидепрессанты [182]. Назначение амитриптилина, обладающего выраженной холино-литической активностью, противопоказано при задержках мочеиспускания, запорах [228, 322]. В то же время на фоне препаратов, влияющих на обмен серотонина, возможно снижение потенции и задержка мочи, а трициклические антидепрессанты могут также усиливать общую слабость.
Для коррекции тревожных расстройств, нередко возникающих у больных с недавно поставленным диагнозом, используются альпразолам (ксанакс) - 0,25 - 0,5 мг/сут, клоназепам - 0,5 - 0.1 мг/сут, лоразепам 1 мг/сут и др. При проведении курса лечения надо учитывать, что некоторые препараты (например альпразолам или ксанакс) могут усиливать имеющиеся у больного нарушения мочеиспускания, снижать потенцию и память, усиливать координаторные нарушения. При неглубоких тревожно-депрессивных нарушениях эффективно использование небольших доз нейролептиков, например сульпирида (эглонила) по 50 мг (1-3 раза в день), комбинаций транквилизатора альпрозолама (ксанакса) с антидепрессантами (прозак, сертра-лин и др.). Блокаторы обратного захвата серотонина также используются и для лечения обсессивно-компульсивных расстройств [322].
При лечении когнитивных расстройств и синдрома хронической усталости при PC используют метаболические препараты - ноотропы, аминокислотные и витаминные препараты и их сочетания или комбинированные ва-зоактивные и метаболические препараты. Среди новых препаратов, используемых для лечения синдрома хронической усталости, можно отметить 4-аминопиридин и другие блокаторы кальциевых каналов, а также амантадин (симметрел) и семакс. Первые клинические испытания препаратов, блокирующих кальциевые каналы, выявили благоприятное клиническое влияние месячных курсов 4-аминопиридина (4-АР) и 3,4-диаминопиридина (DAP) в дозе до 0,5 мг в день на выраженность синдрома хронической усталости [3, 84, 159]. Эти препараты достаточно хорошо переносились, но среди побочных эффектов обращает на себя внимание повышение риска развития эпилептических припадков, преходящие парестезии, абдоминальные боли и приступы головокружения, которые беспокоили больных сразу после введения препарата [169]. Амантадин (симметрел) в дозе 100 мг два раза в день также достоверно уменьшал выраженность синдрома хронической усталости при PC по сравнению с плацебо [3]. Клинические исследования показали, что подобным действием обладает и отечественный препарат семакс. Семакс является синтетическим аналогом фрагмента молекулы АКТГ [4, 10] из семи аминокислот Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro, который не обладает гормональными свойствами, но имеет отчетливый нейропротективный эффект [42, 85]. В дозировке 0,3 мг 3 раза в день в течение месяца препарат уменьшал выраженность хронической усталости и хорошо переносился больными PC [42, 85].
Единые подходы к коррекции нейропсихологических изменений у больных с двигательными нарушениями
Выраженность болевого синдрома оценивалась по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ). В начале исследования средний балл по ВАШ составил 5,5±0,7 в контрольной группе и 5,5±0,8 в основной группе. В таблице 5.1.1 приведены основные реабилитационные синдромы у больных PC.
По результатам реабилитации было проведено психологическое тестирование и анкетирование больных PC (таблица 5.1.2).
Анализ результатов самооценки своего состояния больными PC показывает, что в основной группе, т.е. с применением медикаментозных и немедикаментозных методов, оценка результатов лечения самими больными была сравнима с аналогичной оценкой врачом, тогда как самооценка у больных контрольной группы была существенно занижена. При статистической оценке распределения ответов больных имеется достоверное отличие в сторону более благоприятных ответов (хороший эффект) среди пациентов, получав ших комплексное лечение с использованием немедикаментозных методов реабилитации, включающих психотерапевтическую коррекцию (х =7,0 для тенденции, р=0,03).
Таким образом, использование алгоритма реабилитации двигательных нарушений у больных PC в основной группе продемонстрировало более выраженную положительную динамику по сравнению с контрольной группой.
При дополнительном обследовании у больных, перенесших ИИ, включенных в исследование, были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь: 64,5% случаев в контрольной группе (103 пациента) и 67,5% случаев в основной группе (106 пациентов). Дорсопатия: поражение шейного отдела отмечалось в 43,1% случаев в контрольной группе (69 пациентов) и 45,8% случаев в основной группе (72 пациента). Сахарный диабет отмечался в 16,3% случаев в контрольной группе (26 пациентов) и 17,2% случаев в основной группе (27 пациентов). Ише-мическая болезнь сердца была отмечена в 15,6% случаев в контрольной группе (25 пациентов) и в 14,6% случаев в основной группе (23 пациента). Хронический пиелонефрит встречался в 11,3% случаев в контрольной группе (18 пациентов) и в 10,8% в основной группе (17 пациентов) - таблица 5.2.1.
Для выявления реабилитационных синдромов больным, перенесшим ИИ, проводили клинико-неврологическое обследование с использованием шестибальной шкала оценки мышечной силы (по Braddom, 1996; М.МВейсс, 1986) и шкалы спастичности (по R. Bohannon, V.Smith 1987)
Слабость (пирамидная недостаточность) была выявлена у 117 больных, что составило 38% от общего числа пациентов. Повышенный тонус наблюдался у 111 пациентов. Чувствительные нарушения выявлены у 82 больных, что составило 24,9%. Болевой синдром - у 42% пациентов (133 больных), атактические нарушения - в 83% случаев (273 пациента).
Всем больным, перенесшим ИИ, проводились следующие реабилитационные мероприятия:
1. Лечебная физкультура проводилась по 3-4 занятия индивидуально, затем в группе и была направлена на снижение мышечного тонуса и увеличение объема движений в крупных суставах. Занятия проводились с первого дня до завершения периода реабилитации.
2. Механотерапия проводилась через 1 час после сеанса ЛФК. Использовали механотерапевти чески е приспособления, способствующие снижению мышечного тонуса, координации движений. Выбор режима механотерапии определялся индивидуально,
3. Массаж - сегментарный, релаксирующий парализованных конечностей с применением методик точечного массажа, локальной криотерапии актив ных точек спазмированных мышц и полынного прогревания точек мышц антагонистов
4. Рефлексотерапия. Применяли I или II варианты тормозного (дисперсного) метода, который обладает успокаивающим, болеутоляющим и мышечно-релаксирующим действием. Количество точек на сеанс — до 8. Количество процедур на курс - 15, процедуры проводили через день. В раннем восстановительном периоде инсульта, при преобладании пареза или плегии применяли комбинированную методику, тогда как в отставленном периоде при нарастании спастичности акцент переносили на торможение. Суть комбинированного подхода сводилась к дифференцированному раздражению точек в области паретичных конечностей - тормозному в зоне повышенного тонуса и возбуждающего по отношению к мышцам антагонистам. К базисным точкам, используемым при лечении двигательных расстройств относили - TR 5, 10, GI 4,5,10,11, МС 5,8, IG 11, Р 5,7,10, VB 20, 21, 30, 31, 34, V 11, 15, 57, 60, Е 32, 36, 41, Т 4,14,20. С целью коррекции нарушений функции тазовых органов воздействовали возбуждающим или тормозным методом (в зависимости от характера расстройств) на J 2, V 22, 24,25,26,28,30,31-34.
5. Гирудотерапия назначалась с целью использования гипотензивного, де-загрегантного и нейротрофического эффектов. Процедуры проводили со второй недели реабилитации 1 раз в неделю - 5 сеансов: 1 сеанс - копчиковая область (5 пиявок), 2 сеанс - воротниковая область (6 пиявок), 3 сеанс - область печени, пупок (6 пиявок), 4 сеанс - затылочная область (4 пиявки), 5 сеанс - область седьмого шейного позвонка, сосцевидные отростки (5 пиявок).
![Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4426/192082.png "Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Измайлов Иван Александрович")
