Введение к работе
Актуальность темы.
В современной России, в условиях продолжающихся социально-экономических реформ, большое внимание уделяется проблеме детского сиротства. Известно, что показатель уровня сиротства в стране ярко свидетельствует о благополучии общества в целом.
Начиная с 90-х годов, в России получило особое распространение такое явление как социальное сиротство, когда при живых родителях дети воспитываются в государственных учреждениях. Резкий рост наркомании, алкоголизма, психических расстройств, который специалисты объясняют реакцией неустойчивых слоев населения на нестабильность в обществе, вызвал значительное увеличение числа отказов родителей от собственных детей. Если в 1995 году количество граждан в России, лишенных родительских прав насчитывало 31403, то в 2005 году их численность возросла до 69664, а в 2008 году составила 74492. По данным федеральной службы государственной статистики, в 2008 году в Российской Федерации насчитывалось 244 дома ребенка, в которых воспитывается 17,8 тыс. детей до 4-х летнего возраста [Дети в России, Стат. сб. ЮНИСЕФ, 2009].
В Санкт-Петербурге, по состоянию на 01.01.10, функционируют 12 психоневрологических домов ребенка мощностью 1140 мест, в которых воспитывается 981 ребенок в возрасте до 4 лет. Среди воспитанников домов ребенка, поражения нервной системы различной степени тяжести определяются у 70—80%, задержка в развитии, по данным ряда авторов, достигает 75—100%; умственной отсталостью страдают 17—24% детей [Кузнецова Е.Ю., 1992; Козловская Г.Б. и соавт, 1994; Гречаный С. В., 1998; Либова Е.Б., 2003; Болуева О.Ю., 2006; Зелинская Д.И., 2008].
Благодаря государственной политике последних лет, направленной на улучшение положения детей-сирот, наметилась тенденция к сокращению их численности (с 146405 в 2005 году до 126095 в 2008 году) за счет развития различных форм семейного воспитания [Аналитические материалы о положении детей в Санкт-Петербурге, 2009].
Принимая ребенка в семью, будущие родители, прежде всего, надеются, что их ребенок будет психически здоров, и будет иметь достаточный потенциал для развития. Отсутствие стандартизации в диагностике, затрудняет определение истинного состояния нервной системы и прогноза развития детей раннего возраста [Пальчик А.Б. и соавт, 2009; Duke T., и соавт, 2006].
Рост интереса в обществе к усыновлению детей из домов ребенка и детских домов, привел к появлению особых задач для специалистов, возникла необходимость привлечения новых диагностических подходов и методов, позволяющих более достоверно прогнозировать будущее развитие ребенка.
Учитывая, что многие дети оказываются в сиротском учреждении в связи с наркотической и алкогольной зависимостью матери, особую актуальность приобретают вопросы о внутриутробном воздействии токсических веществ на развивающийся организм.
Если отрицательное влияния алкоголя на нервную систему плода в настоящее время доказано и не вызывает сомнений, то в отношении наркотических веществ мнения ученых расходятся [Goh Y.I. и соавт., 2008; Bichenkov E. и соавт., 2009]. Ряд исследователей показали что дети, родившиеся от наркозависимых матерей, развиваются достоверно хуже и, чаще, по сравнению с группой контроля, имеют нарушения со стороны нервной системы [Москаленко В.Д., 1991; Гречаный С. В., 2000; Черных А.А., 2004; Сибирякова Н. В., 2007; Chase C. и соавт., 2000; Burns S. и соавт., 2008]. Наряду с этим, в некоторых работах не получено связи между употреблением героина беременной женщиной и темпами психомоторного развития ребенка [Назджанова З.Г., 2002; Chasnoff I.J. и соавт., 1986; Kaltenbach K.A., 1989; Van Beveren T.T. и соавт., 2000; Pulsifer M.B. и соавт., 2004]. Противоречивость сведений о влиянии наркотических веществ на развивающийся мозг требуют дальнейших исследований в данной области.
Неизбежно формирующийся у детей-сирот «депривационный синдром», обуславливает специфическое развитие их интеллекта и личностных особенностей [Пантюхина Г.В. и соавт, 1983; Лангмейер И. и соавт, 1984; Ершова Т.И. и соавт., 1995; Шипицына Л.М. и соавт., 2000; Боулби Д. 2003; Мухамедрахимов Р.Ж., 2003; Прихожан А.М. и соавт., 2007].
Отдельные работы свидетельствуют о лабораторно подтвержденных гормональных и иммунологических сдвигах, отражающих наличие хронического стресса у детей, воспитывающихся в учреждении [Воробьева Е.А., 2009; Тиунова Е.Ю., 2008]. Имеются исследования, сообщающие об уменьшении объема вещества мозга, в частности, некоторых структур лимбико-ретикулярного комплекса при магнитно-резонансной томографии у воспитанников детских домов, пребывающих в учреждении длительное время [Mehta M.A., и соавт., 2009]. Таким образом, задержка в развитии у детей-сирот может формироваться вследствие различных причин, и, соответственно, иметь различное течение и прогноз.
Цель исследования
Определить особенности психомоторного развития детей с перинатальными поражениями нервной системы, находящихся в условиях специализированного дома ребенка.
Задачи исследования:
1. Описать клиническую картину перинатальных поражений нервной системы в соответствии с современными диагностическими критериями у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.
2. Изучить особенности психомоторного развития детей с перинатальными поражениями нервной системы в условиях специализированного дома ребенка с использованием стандартных шкал психомоторного развития.
3. Оценить раннее моторное развитие с помощью видеозаписи спонтанной двигательной активности и локомоции у детей в возрасте от рождения до 3-х лет.
4. Определить роль ведущих экзо - и эндогенных факторов в формировании задержки психомоторного развития у детей, находящихся в условиях специализированного дома ребенка.
Научная новизна исследования
1. Впервые получены данные о влиянии характера перинатального поражения нервной системы, объема помощи и условий содержания в специализированном доме ребенка на раннее психомоторное развитие детей.
2. Впервые определена диагностическая и прогностическая ценность видеомониторинга спонтанной двигательной активности у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.
3. Впервые выявлена роль различных факторов, влияющих на формирование нарушений психомоторного развития у детей, находящихся в специализированном доме ребенка.
Практическая значимость
1. Предложен комплексный подход с использованием стандартных шкал психомоторного развития, видеозаписи эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции для оценки психомоторного развития детей, находящихся в специализированном доме ребенка.
2. Использование совокупности стандартных шкал психомоторного развития позволяет оценить различные стороны двигательного, речевого и психического развития, а также его варианты и динамику.
3. Применение видеозаписи эндогенно модулируемых генерализованных движений и локомоции дает возможность раннего определения прогноза формирования двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений.
Личный вклад автора
Автором проведено динамическое неврологическое наблюдение и оценка психомоторного развития 100 детей психоневрологического дома ребенка на протяжении трех лет жизни, осуществлена видеозапись генерализованных движений младенческого возраста, а также, ползания, сидения, стояния и ходьбы исследуемых детей (личное участие 100 %).
По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 70%).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Токсико-метаболические поражения нервной системы являются доминирующей патологией у младенцев, находящихся в специализированном доме ребенка в связи с социальным сиротством.
2. В условиях специализированного дома ребенка при оказании стандартной медицинской, психологической и педагогической помощи у детей сирот преобладают благоприятные типы психомоторного развития со сглаживанием или исчезновением неврологической симптоматики.
3. Изменения эндогенно модулируемых генерализованных движений младенцев в период 48 – 60 недель постменструального возраста (период «основной неврологической трансформации») обладают наиболее высокой прогностической ценностью для дальнейшего формирования двигательных и психопатологических нарушений.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Представленные в работе материалы внедрены в учебный процесс на кафедре психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПБГПМА Минздравсоцразвития России, в клинико-диагностическую работу 12 домов ребенка Санкт-Петербурга, в диагностический процесс II отделения СПб ГУЗ ДГБ №17 Св. Николая Чудотворца, в клинико-диагностическую работу VI отделения СПб ГУЗ ДГБ Святой Ольги. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «Оценка психомоторного развития детей в условиях специализированных домов ребенка» (Санкт-Петербург, 2011).
Результаты проведенного исследования дважды были доложены на заседании секции детской неврологии Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга, в 2008 и 2010 гг.
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы и основные положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», «Нейроимидж» и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции «Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи» (Санкт-Петербург, 2008 г.), II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008 г.), VII Мнухинских чтениях,: конференции, посвященной памяти профессора С.С. Мнухина и 40-летию городского отделения неврозов у детей (Санкт-Петербург, 2008 г.), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009 г.), на IX Мнухинских чтениях «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения психопатологических синдромов в детской психиатрической практике» (Санкт-Петербург, 2010 г),
2-ой Российской конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2010г.), 8th International Congress on Cerebral Palsy (Bled, Slovenia, 2010), II Всероссийской мультидисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи» (Пермь, 2011 г.).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры психоневрологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава 24.02.2011.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе — 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Основные положения иллюстрированы 25 таблицами и 15 рисунками.
Список литературы включает 233 источника, в том числе 110 зарубежных.
