Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного генезов в
формировании неврологических расстройств у детей 12
1.1. Факторы риска перинатального периода в развитии неонатальных судорог. 12
1.2. Клинико-эхо графическая характеристика неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы ...22
1.3. Прогноз исходов неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследуемых групп 37
2.2. Методы исследования 53
23. Методы статистической обработки 54
Глава 3. Факторы риска развития неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксическиишемического, травматического и инфекционно-воспалительного генезов 55
3.1. Факторы риска беременности 55
3.2. Факторы риска родов. 61
3.3. Неонатальные факторы риска 63
3.4. Особенности клинической характеристики и тяжести неонатальных судорог в зависимости от количества материнских факторов риска беременности 66
3.5. Структура неврологических и функциональных расстройств в катамнезе у детей, перенесших неонатальных судорог, в зависимости от течения перинатального периода 68
Глава 4. Клинико-эхографическая характеристика неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно- воспалительного генезов 72
4.1. Клиническая характеристика неонатальных судорог 72
4.2. Эхографическая характеристика неонатальных судорог 74
4.3. Частота основных нарушений головного мозга в зависимости от количества материнских факторов риска беременности 77
4.4. Кавинтон в профилактике развития неврологических расстройств в катамнезе у детей с неонатальными судорогами при перинатальных поражениях нервной системы 81
Заключение 85
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Библиографический список 101
- Факторы риска перинатального периода в развитии неонатальных судорог.
- Клиническая характеристика обследуемых групп
- Факторы риска беременности
Введение к работе
Актуальность темы. Эпилепсия - одно из самых частых заболеваний нервной системы у детей и подростков, которое занимает третье место в структуре болезней нервной системы [54]. Среди судорожных синдромов детского возраста значительное внимание уделяется неона-тальным судорогам (НС). Проблема прогнозирования исходов НС является одной из наиболее сложных и принципиально важных в педиатрии и неврологии. Многие авторы указывают на неблагоприятные исходы НС [74, 94, 115, 123]. Дети с НС имеют риск развития детского церебрального паралича (ДЦП), в 55-70 раз превышающий таковой у детей, не страдавших НС, риск развития эпилепсии в 18 раз, риск задержки нервно-психического развития (ЗНПР) в 5,3 раза выше, чем в общей популяции. При НС увеличивается риск развития резистентных форм эпилепсии и нарушений нервно-психического развития. Поэтому НС должны быть включены в группу высокого риска по формированию нарушений нервно-психического развития и эпилепсии [86].
Главную роль в прогнозе НС играет не столько сам факт их наличия, сколько причины, их вызывающие [69]. Этиология судорожных состояний у новорожденных весьма разнообразна. Большинство авторов считают, что при неблагоприятном течении и прогнозе этиология НС складывается из выраженных внутриутробных нарушений, тяжелых родов и нарушений постнатального развития [23, 37, 41, 44, 48]. При сочетании нескольких этиологических факторов (два и более) прогноз для нервно-психического развития ухудшается [126].
В 60 % случаев НС ассоциируются с перинатальной гипоксией и, возникающими при этом повреждениями головного мозга: гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией, внутричерепными кровоизлияниями, внутричерепной инфекцией [5]. В ряде исследований показано, что в
случаях, когда мозг поврежден, в частности, при гипоксически-ишемической энцефалопатии, создаются определенные предпосылки для еще большего повреждения мозга при НС [69, 100]. У 50-60 % детей, перенесших асфиксию и гипоксически-ишемическую энцефалопатию, нарушается психофизическое развитие. Если же в основе возникновения НС лежала внутриутробная или постнатальная инфекция, то тяжесть последствий может достигать 50-90 % [90, 99, 109].
Стремление снизить перинатальную и раннюю неонатальную смертность привело к разработке новых реанимационных технологий, сохраняющим жизнь тем новорожденным детям, которые раньше были обречены на смерть. Особенно это относится к недоношенным младен-: цам летальность которых обусловлена не только незрелостью, но и ги-поксически-ишемической энцефалопатией и внутриутробной инфекцией [5]. В связи с этим, проблемы прогнозирования дальнейшего развития детей, перенесших такие поражения, и предупреждения формирования неврологических расстройств в катамнезе, являются значимыми для детской неврологии. Это определяет необходимость разработки ранних превентивных мер, направленных на перинатальную защиту головного мозга плода.
Причины, приводящие к развитию НС при перинатальных поражениях нервной системы, многообразны и требуют всестороннего изучения.
Данные литературы о влиянии НС на возникновение (или усугубление) повреждений головного мозга как в остром периоде перинатальных поражений нервной системы, так и на восстановительном этапе, противоречивы и нуждаются в конкретизации.
С учетом высокой вероятности неблагоприятного исхода у детей, перенесших НС при перинатальных поражениях нервной системы (смертность около 30 %, из выживших около 70 % страдают церебраль-
ными расстройствами) [33], разработка терапевтических схем для снижения частоты развития неврологических расстройств в катамнезе, является одной из основных направлений в эпилептологии детского возраста.
Это делает актуальным изучение факторов риска (ФР) перинатального периода по развитию НС, особенностей клинико-эхографической характеристики НС, их лечения для предотвращения развития неврологических расстройств в катамнезе.
Цель исследования: изучение прогностической значимости НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного гене-зов в формировании неврологических расстройств у детей в катамнезе и влияния кавинтона в профилактике этих расстройств.
Основные задачи исследования.
Выявить факторы риска развития неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, инфекционно-воспалительного и травматического гене-зов.
Изучить характеристику неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы (клиническую и эхографиче-скую).
Исследовать прогноз неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы для развития неврологических расстройству детей в катамнезе.
Оценить эффективность кавинтона в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судорогами для профилактики развития неврологических расстройств у детей в катамнезе.
Научная новизна. Впервые описаны наиболее значимые ФР развития НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксиче-ски-ишемического, инфекционно-воспалительного и травматического генезов.
Выявлено, что перинатальные поражения нервной системы, протекающие с НС, сопровождаются увеличением частоты нарушений в головном мозге (по данным ультразвукового исследования). Перинатальные поражения нервной системы с НС приводят к формированию неврологических расстройств в катамнезе (эпилепсия, ЗШIP). Течение неврологических заболеваний в данной группе неблагоприятно: ранний дебют эпилепсии, преобладание спастического тетрапареза при ДЦП.
Частота неврологических расстройств в катамнезе у детей с НС при перинатальных поражениях нервной системы зависит от количества ФР беременности. Сочетание двух ФР беременности с НС увеличивает вероятность формирования неврологических расстройств.
Доказана эффективность кавинтона в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы, протекающих с НС, в предотвращении развития неврологических расстройств у детей в катамнезе.
Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы при прогнозировании исходов НС у детей с перинатальными поражениями нервной системы для своевременного лечения и предотвращения неврологических расстройств в катамнезе. Применение кавинтона в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы при НС уменьшает вероятность формирования неврологических расстройств в катамнезе.
Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику Читинского областного реабилитационного противоэпилептического центра, специализированных отделений Читинской областной детской клинической больницы,
детских поликлиник г. Чита (№ 3, 4), в педагогический процесс кафедр нервных болезней с нейрохирургией и медицинской генетикой, психиатрии, педиатрии Читинской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Лечение эпилепсии у детей» (Чи-, та, 2005),«Судорожный синдром у новорожденных детей» (Чита, 2006). Положения выносимые на защиту.
Неблагоприятное течение беременности и родов увеличивает вероятность развития неонатальных судорог при, перинатальных поражениях нервной системы гипоксического, инфекционно-воспалительного и травматического генезов. Тяжесть неонатальных судорог зависит от количества материнских факторов риска беременности.
Перинатальные поражения нервной системы, проявляющиеся неонатальными судорогами, сопровождаются увеличением частоты структурных нарушений в головном мозге.
Неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы приводят к увеличению частоты и тяжести неврологических расстройств у детей в катамнезе. ',.;/
Кавинтон в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судоргами уменьшает риск развития тяжелых неврологических расстройств в катамнезе.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня: посвященной 80-летию образования Читинской областной клинической больницы (Чита, 2004); посвященной 25-летию образования педиатрического факультета Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2005); Сибирской научно-практической конференции «Актуальные проблемы це-реброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005); на XII русско-японском симпозиуме (Красноярск, 2005); заседаниях обществ неврологов и пси-
хиатров (Чита, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 114 страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 83 работы отечественных и 44 работы зарубежных авторов.
class1 Роль неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного генезов в
формировании неврологических расстройств у детей class1
Факторы риска перинатального периода в развитии неонатальных судорог
Судороги являются самым распространенным и отчетливым признаком неврологических проблем на первом месяце жизни. В неонаталь-ном периоде судороги регистрируются чаще, чем в любом другом возрасте [96, 97]. Преимущественно страдают лица мужского пола. Соотношение составляет 1,3-1,8:1,0 [54]. Частота НС среди детского населения - 0,2-1,4 %. Вероятность возникновения НС зависит от срока геста-ции: если ребенок родился до 31-й недели беременности, то у 22,7 % развиваются пароксизмы после рождения, если на 32-36-й неделе — у 1,6 %, на 37-й неделе и более - у 0,6 % [69]. Частота НС у доношенных новорожденных - 0,07 % [96]. По данным других авторов частота НС у доношенных детей колеблется в пределах 0,7-2,7 на 1 тыс. живорожденных [92, 102, 108, ПО, 111, 117], у недоношенных от 27,6 [ПО] до 57,5-132 на 1 тыс. живорожденных (масса при рождении менее 1500 г) [96].
На частоту НС оказывает влияние масса при рождении. Риск возникновения НС в 4 раза выше у новорожденных с массой менее 2500 г и в 10 раз - с массой менее 1500 г [90, 91, 99, 107, 118, 112].
Частота НС среди младенцев с очень низкой массой при рождении (менее 1500 г) составляет 57,5 на 1 тыс. живорожденных, в сравнении с 4,4 на 1 тыс., среди детей со средней низкой массой (1500-2999 г), 2,8 с обычной массой (2500-3999 г) и 2,0 на 1 тыс. для новорожденных с большим весом при рождении (4000 г и более) [102]. У детей с очень низкой массой при рождении НС выявлены в 13 % случаев [110].
Большинство НС - симптоматические (90 %) и редко (10 %) -идиопатические [54]. Первым проявлением неврологической дисфункции могут быть НС [96]. У половины из обследованных доношенных новорожденных с НС обнаружены перинатальные причины, а непосредственным звеном патогенеза служили гипоксические и гемодинамиче-ские нарушения [103].
М. Lien et al. (1995) при изучении причин НС у доношенных новорожденных установили, что первое место занимает гипоксия (37,5 % случаев), второе — мозговые инфаркты (17,5 %), третье — внутричерепные кровоизлияния (12,5 %), четвертое - инфекция центральной нервной системы (ЦНС) (7 %) [108]. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия -одна из основных причин НС [88, 108, 110]: от 32-56 [86, 113] до 70% случаев [83]. В 50 % случаев НС обусловлены гипоксическими инсультами [96].
Внутричерепные кровоизлияния являются причиной НС от 15 [96] до 23-33 % случаев [80,122].
Внутриутробные инфекции могут протекать с НС. Бактериальные менингиты, врожденные инфекции (цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз и другие) сопровождаются серьезными повреждениями мозга, проявляющимися в неонатальном периоде судорожными состояниями [96]. Интракраниальные инфекции приводят к НС в 10-12 % [69], по другим данным, в 3-17 % случаев [86, 122]. G. Mayes et al. (2002) проанализировали причины НС у доношенных и недоношенных новорожденных (табл. 1) [ПО].
Клиническая характеристика обследуемых групп
Ретроспективный анализ историй болезни отделения патологии новорожденных: Читинской областной детской; клинической больницы за период с 1996 по?2003 гг. позволил получить клиническую характеристику обследуемых детей. Для этого были изучены особенности акушерского анамнеза, течения беременности, родов, неонатального периода у детей, перенесших НС при; перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и- инфекционно— воспалительного генезов, а также клинико-эхографическая характери- \ етика НС. Обследование в. стационаре включало сбор акушерского анамнеза; клинический осмотр, лабораторные (общие анализы .крови, мочи, биохимия;кровиьс определением уровня белка, билирубина, сахара, электролитов- натрия, калия, кальция, фосфора, магния) и инструментальные исследования (НСГ), консультации невролога и офтальмо-. лога (офтальмоскопия), по показаниям проводи ли рентгенографию шейного отдела позвоночника;, черепа; исследование ЦСЖ (общий анализ, посевз для выявления бактериального, грибкового инфицирования), сыворотки крови иммунофлюоресцентным методом для рпределения, антител к возбудителям токсоплазмоза, герпеса, цитомёгаловирусной инфекции, листериоза, хламидиоза; гистологическое исследование плаценты.
У детей исследуемой группы изучен катамнез..Для, этого разработаны анкеты, ответы на вопросы которых позволили получить характеристику биологического, медицинского катамнезов (данные о сроках становления психомоторных функций, прививочном анамнезе,наличии инвалидности, заболеваниях ЦНС, нарушениях сна, противосудорожной терапии). Письмах вызовом для обследования детей в поликлиническом; отделении Читинской областной детской клинической больницы разосланы в районы области. При отсутствии возможности приехать для очного обследования родителям ребенка предлагалось заполнить анкету.
В группе катамнеза проведен клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, нервно-психического развития, инструментальное исследование (ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга), осмотр офтальмолога (офтальмоскопия).
Критерием исключения детей из группы наблюдения (в периоде новорожденности) явились электролитные нарушения при биохимическом исследовании сыворотки крови.
В основную группу вошли дети с НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного генезов, в группу контроля—с перинатальными поражениями без: НС. При подборе пациентов в группу контроля учитывались срок гестации и масса при рождении, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни.
Для изучения зависимости характера НС и эхографических повреждений головного мозга (по данным НСГ) от течения беременности основная и контрольная группы разделены на четыре подгруппы. К I подгруппе отнесены дети с одним из материнских ФР течения беременности в анамнезе, ко II подгруппе - с двумя, к III подгруппе - с тремя, к IV подгруппе — с четырьмя. Чтобы проследить влияние течения перинатального периода на частоту неврологических расстройств, из группы катамнеза сформированы три подгруппы: I — пациенты с ФР одного из периодов (беременность, роды или новорожденность), II - с ФР двух, III - с ФР трех периодов.
Факторы риска беременности
Материнские ФР беременности выявлены в основной группе в 1,1 раза чаще, чем в группе контроля (83,44 и 77,85 % соответственно). В основной группе 49,01 % матерей имели ОАА, что в 1,3 раза чаще по сравнению контрольной (37,58 %). Частота абортов в 1,8 раза преобладала в основной группе над группой контроля (37,09 и 20,81 % соответственно) (р 0,005). Два и более аборта отмечались у 15,89 % женщин основной группы и 15,44 %— группы контроля. Самопроизвольные выкидыши зафиксированы в 1,3 раза чаще в основной группе по сравнению с контрольной (12,58 и 10,08 % соответственно). Мертворождение и замершая беременность встречались в 2 раза чаще в основной группе (по 1,33 и по 0,67 % соответственно).
В проведенном исследовании не зарегистрировано различий в частоте материнской соматической патологии (64,9 % - в основной; 67,79 % - в контрольной группах). Структура названных нарушений представлена на рис. 9.
В основной группе женщины преимущественно страдали заболеваниями мочевыделительной системы (в 1,7 раза чаще) (24,5 и 14,77 % соответственно), р 0,05. Структура данной патологии следующая: пиелонефрит обнаружен в 1,4 раза чаще в основной группе (17,22 и 12,75 % соответственно), обострение пиелонефрита — в 1,3 раза чаще (5,3 и 4,03 % соответственно), гидронефроз - одинаково часто в исследуемых группах (0,66 и 0,67 %), нефроптоз - только в основной группе (0,66 %). Мочекаменная болезнь (ремиссия), гломерулонефрит (ремиссия) с хронической почечной недостаточностью выявлены только в группе контроля (по 0,67%).
Болезни половой сферы отмечались в 1,2 раза реже у матерей основной группы (19,87 и 22,82 % соответственно). Названная патология представлена следующими расстройствами: кольпит зафиксирован в 3,3 раза реже в основной группе (4,64 и 15,44 % соответственно) (р 0,005), рубец на матке - в 2 раза чаще (3,97 и 2,01 % соответственно), эндометрит - одинаково часто в исследуемых группах (по 0,66 и 0,67 %).
Похожие диссертации на Прогностическая роль неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы в развитии неврологических расстройств у детей
