Содержание к диссертации
Введение
Глава I Значение внутриутробной инфекции в патологии центральной нервной системы у детей первого года жизни (обзор литературы) 12
1.1. Современное состояние проблемы 12
1.2. Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности, родов и здоровье новорожденных 13
1.3 Характеристика последа при внутриутробном инфицировании 23
1.4 Особенности патологии нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией 29
1.5 Особенности структурных изменений головного мозга у детей с внутриутробной инфекцией по данным нейросонографии 36
Глава II Общая характеристика больных и методов исследования 44
2.1.Общая характеристика больных 44
2.2.Общая характеристика применявшихся методов исследований 45
2.3. Этиологическая верификация инфекционных заболеваний 48
2.4.Методы исследования последа 51
2.5. Статистические методы исследования 54
Глава III Влияние преморбидного фона и инфекций, передающихся половым путем на течение беременности и родов 56
Глава IV Характеристика морфологических изменений в последах 62
Глава V Характеристика состояния здоровья детей 78
5.1.Характеристика неврологического и соматического статуса детей с внутриутробной инфекцией 78
5.2. Характеристика структурных изменений головного мозга у детей с ВУИ по данным нейросонографии 87
Глава VI Характеристика результатов статистического анализа факторов риска поражения головного мозга у детей с ВУИ 95
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности, родов и здоровье новорожденных
- Этиологическая верификация инфекционных заболеваний
- Характеристика морфологических изменений в последах
- Характеристика структурных изменений головного мозга у детей с ВУИ по данным нейросонографии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в борьбе с инфекционными заболеваниями, внутриутробные инфекции представляют серьезную нерешенную социальную проблему общества.
Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. (Скрипченко Н.В. с соавт., 2003; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001). Это связано с устойчивой тенденцией к ухудшению здоровья населения, росту числа инфекционных заболеваний (Евсюкова И.И., 1997).
По данным ряда авторов частота ВУИ колеблется от 2 % до 65,5 % (Дурова А.А. и соавт., 1995. Евсюкова И.И., 1997). Столь разноречивые показатели объясняются трудностями этиологической верификации данной патологии. Однако именно внутриутробные инфекции часто являются истинной причиной таких широко распространенных диагнозов, как «внутриутробная гипоксия», «асфиксия», «родовая травма» (Дурова А.А., Симакова Н.Г., Смирнова В.С., 1995. Carrol S.G., Papaioannou S., Ntumazan L.L., 1996). Исследователями констатируется широкое распространение перинатального инфицирования, в том числе среди клинически здоровых новорожденных (Шабалов Н. П., 2004).
Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), вирусных инфекций группы герпеса, анаэробных инфекций и грибов (Козлова Л.В., Иванян А.Н., Грибко Т.В. и др., 1997).
Известно, что внутриутробные инфекции, в том числе с поражением нервной системы, чаще развиваются при наличии у матери хронических соматических заболеваний, воспалительных заболеваний урогенитального тракта, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, патологическом течении беременности и родов (Краснопольский В.Г., 1995).
Неспецифичность клинико-неврологических проявлений ВУИ обусловливает трудности этиологической диагностики, и, соответственно, ограничивает возможности своевременной, адекватной этиотропной терапии. Это является причиной того, что у детей, не имеющих клинических проявлений инфекций при рождении, в последующем проявляются различные расстройства ЦНС, такие как задержка умственного развития, дефекты слуха, зрения, трудности в обучении, нарушении в поведении (Фризе К., Кахель В., 2003).
При внутриутробном инфицировании нередко происходит заражение последа, что делает актуальным проведение сопоставлений между изменениями различных частей последа и развитием менингоэнцефалитов у детей (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1997).
Объективная сложность обследования детей первого года жизни определяет необходимость широкого применения неинвазивных методов, таких как ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющего в короткие сроки объективно выявить и оценить структурные изменения, в том числе связанные с инфекционной патологией центральной нервоной системы (Зубарева Е.А., Улезко Е.А., 2004).
Неспецифичность клинических проявлений ВУИ, трудоемкость этиологической верификации заболеваний, тяжесть исходов при поражении центральной нервной системы (ЦНС) определяют необходимость применения комплексного подхода в поисках ведущих факторов риска поражения нервной системы.
Учитывая ожидаемый подъем рождаемости в России, в соответствии с основными направлениями демографической политики, разработка комплекса мероприятий по раннему выявлению ВУИ и их осложнений у детей приобретает высокую социальную значимость и актуальность.
Цель исследования:
На основании комплексного изучения системы «мать-плацента-ребенок» выявить основные факторы риска поражения ЦНС у детей с ВУИ и разработать алгоритм прогнозирования перинатального поражения ЦНС у детей, а так же установить основные факторы риска развития детского церебрального паралича при ВУИ.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
1. Изучить состояние здоровья матерей детей с диагнозом «внутриутробная инфекция».
2. Оценить морфологические изменения в последах у детей с внутриутробной инфекцией, а так же определить факторы риска поражения плаценты.
3. Выявить особенности неврологического статуса, структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией первого года жизни.
4. Дать характеристику результатов статистического анализа факторов риска поражения головного мозга (ППГМ) у детей с ВУИ, а также разработать алгоритмы прогнозирования риска развития ППГМ у детей с ВУИ и тяжелых нарушений ЦНС (ДЦП) у детей при ППГМ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Рост числа хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта во время беременности сопровождается высокой частотой патологии беременности и родов за счет угрозы прерывания беременности, гестоза и преждевременных родов. Это обусловливает высокую частоту внутриутробных инфекций, приводящих к клиническим и ультразвуковым признакам поражения ЦНС в периоде новорожденности.
2. Результатами ВУИ является высокая частота возникновения ППГМ у детей и ДЦП, развивающиеся в течении первого года жизни. Прогностически неблагоприятным фактором формирования ДЦП является сочетание синдрома угнетения с мышечной гипотонией и ПВЛ выявляемые в перинатальном периоде.
3. Созданная система информативных анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных критериев дает возможность прогнозировать в остром периоде (на 10 сутки жизни) формирование ППГМ у детей с ВУИ, в отдаленные сроки – ДЦП.
Научная новизна исследования
Состоит в том, что впервые проведен сочетанный анализ заболеваемости у матерей и детей с диагнозом ВУИ с одновременным исследованием последа и изучены особенности неврологического статуса и осложнений у детей с ВУИ с применением современных клинических методов исследования. Выявлены и систематизированы основные изменения в головном мозге у детей первого года жизни с диагнозом ВУИ. Установлена взаимосвязь характера структурных повреждений ЦНС у детей с ВУИ с тяжестью неврологических и соматических, расстройств в неонатальный период. Выявлены причинно-следственные связи между инфекциями мамы, состоянием плаценты и перинатальными поражениями ЦНС. Определены наиболее значимые факторы риска развития ППГМ у детей и возможные исходы заболевания.
Практическая значимость.
Определена частота хронических воспалительных заболеваний (очагов инфекции, ИППП) у беременных. Показано, что в современных условиях при неспецифичности и полисиндромности клинической картины ВУИ является крайне тяжелая патология головного мозга у детей, приводящая их к инвалидности. Выявленные клинико-нейросонографические закономерности формирования структурных повреждений ЦНС дают основания для проведения ранней, комплексной и более объективной дифференциальной диагностики с гипоксическими поражениями ЦНС у детей.
Полученные данные позволяют рекомендовать целенаправленную раннюю диагностику, выявление и профилактику ВУИ у всех беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды и т.д. Заключение о состоянии ребенка в раннем неонатальном периоде целесообразно проводить только после НСГ, как скринигового метода в первые сутки после обязательной консультации врача неонатолога отделения патологии новорожденных и экспертизы последа. В перинатальном периоде рекомендовано широкое использование клинических неинвазивных методов диагностики для определения исходов заболевания у детей.
Практическую значимость для неонатологов, педиатров, неврологов, организаторов здравоохранения имеют:
– модель прогнозирования формирования ППГМ у детей с ВУИ, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге в первые десять дней жизни,
– модель прогнозирования ДЦП, позволяющая практическим врачам, используя доступные сведения из выписных карт стационара, заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с ППЦНС в течение первого года жизни.
Апробация материалов исследований
Результаты исследований и основные положения диссертации и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения института медицинского образования Новгородского государственного университета (В. Новгород, 2007).
Межкафедральном совещании кафедры нервных и инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами и ординаторами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
По теме исследования опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем работы
Исследование проведено в период с 2004 по 2006 гг. на базе отделения патологии новорожденных Новгородской областной детской клинической больницы, детской поликлиники №2 Великого Новгорода, патологоанатомического отделения Новгородской детской областной клинической больницы
Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности, родов и здоровье новорожденных
Современное состояние детородной функции женщин в Российской Федерации характеризуется многими негативными явлениями - первичным и вторичным бесплодием, невынашиванием беременности в I и II триместрах, существенным увеличением числа тяжелых гестозов, патологическим течением родов и послеродового периода. На этом фоне возникла парадоксальная ситуация, когда повсеместное снижение перинатальной смертности сочетается с ухудшением качества здоровья новорожденных, увеличением доли врожденных пороков и инфекционной патологии среди причин младенческой смертности (Царегородцев А. Д., Рюмина И. И., 2001).
Актуальность затронутой проблемы дополняется тесной патогенетической связью восходящего инфицирования последа с заболеваниями, передающимися половым путем. В этом же направлении следует рассматривать многочисленные сведения о патогенном значении нарушений вагинального биоценоза у беременных женщин, что само по себе может обусловить невынашивание беременности в связи с повышенной возбудимостью матки и преждевременным разрывом плодных оболочек (Кира Е. Ф., 2001).
Достоверная информация о распространенности урогенитальной инфекции среди беременных женщин и ее патогенетических особенностях играет существенную роль в разработке программ целенаправленного предотвращения самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, внутриутробной гибели плодов, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе обусловленной сепсисом новорожденных
В 80-е годы XX века преобладающими возбудителями бактериальных инфекций плода считались представители семейства Enterobacteriaceae, главным образом клебсиеллы и эшерихии (Анкирская А.С. и соавт., 1989), в то время как в 90-е годы на фоне широкого применения синтетических пенициллинов и цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений наблюдалась отчетливая тенденция к росту роли генитальных микоплазм (Айламазян Э.К., 1995), стрептококков группы В, энтерококков, хламидий и листерий (Серов В.И. и соавт., 1997).
Данные о роли и распространенности отдельных возбудителей внутриутробного инфицирования плода остаются разноречивыми. Часть авторов подчеркивает роль микоплазменной инфекции, частота обнаружения которой у беременных составляет 17-20% (Цинзерлинг А.В. и соавт., 1992).
Встречаемость уреаплазменной инфекции у беременных колеблется в пределах 25-30% (Кира Е.Ф., 2001). Частота выделения цитомегаловируса во влагалищном секрете у беременных составляет 13-28% (Сидельникова В.М. и соавт., 1996), в то время как серопозитивными по антителам к ЦМВ являются 70-92% женщин детородного возраста (Самохин П.А., 1987). По данным Лозовской Л.С. и соавт. (1995), частота обнаружения у беременных с осложненным течением беременности вирусов Коксаки А и В составляла 68,2-75,4%. Другие авторы подчеркивают важную роль в развитии ВУИ таких возбудителей, как хламидии (частота обнаружения у беременных колеблется от 2 до 40%) (Евсюкова И.И. и соавт., 1995), а по данным Девис П.А., Готефорс Л.А., (1987) частота обнаружения у беременных стрептококка группы В составляет от 5% до 35%. Как отмечает Шабалов Н. П. (2004), 5-25% женщин детородного возраста инфицированы вирусом герпеса 2-го типа, 80-95% - вирусом герпеса 1-го типа.
В развитии перинатальной патологии новорожденных в последние годы возросла также роль инфицирования дрожжеподобными грибами рода Candida в анте - и интранатальном периодах (Самсыгина Г.А., 1996). Важно отметить, что особенностью этиологической структуры бактериально-вирусных заболеваний в акушерстве и перинатологии в настоящее время признается их участие в различных ассоциациях. Так, по данным патологоанатомов, у умерших новорожденных, как правило, выявляют смешанные инфекции - вирусно-микоплазмнные, вирусно-хламидийные, вирусно-бактериальные. В антенатальном периоде возбудителями инфекции чаще являются вирусы; в интранатальном - с равной вероятностью этиологическими факторами могут быть как вирусы, так и смешанная бактериально-грибково-трихомонадная инфекция (Цвелев Ю.В. и соавт. 1995).
По данным исследований Михайлова А. В., Чесноковой Н.П. (2003), среди беременных высокого риска по ВУИ, группа женщин с внутриутробным инфицированием плода характеризовалась высокой интенсивностью колонизации урогенитального тракта отдельными возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Современными особенностями течения ИППП являются стертая клиническая картина и длительное, рецидивирующее течение (Кисина В.И., 1997).
Чаще всего у беременных с внутриутробным инфицированием плода из содержимого цервикального канала, уретры и слизистой оболочки влагалища высевались Chlamydia trachomatis (79,3%). У каждой второй женщины обнаруживались Trichomonas vaginalis (54,0%) и Herpes simplex proqenitalis type 1,2 (55,3%). В каждом третьем случае во влагалищном секрете персистировали цитомегаловирусы (37,7%). С одинаковой частотой встречались Mycoplasma hominis и анаэробные бактериальные ассоциации (27,0 и 28,3% соответственно). Вышеуказанные инфекционные патогенные агенты персистировали в организме каждой второй женщины на фоне нарушенного биоценоза влагалища.
В зарубежной и отечественной литературе описано пять основных путей проникновения возбудителей инфекции в организм плода: восходящий, трансплацентарный, или гематогенный, нисходящий, интранатальный и смешанный (Кира Е.Ф. и соавт., 1996).
Как отмечает Сидорова И.С., Черниенко И.Н. (1998), антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды. Чаще при антенатальном заражении возбудители поступают в организм плода гематогенно. Вначале они с кровью матери поступают в плаценту, где возможно размножение возбудителя и последующее развитие воспалительного процесса (плацентита). Преодолев маточно-плацентарный барьер, возбудитель проникает к плоду и может привести к развитию генерализованной инфекции с поражением печени, легких, почек, головного мозга и других органов. Следует отметить, что распространение возбудителей может происходить и по вартонову студню пуповины, чему способствует внесосудистый ток жидкости от плаценты к плоду.
Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим (из маточных труб) путём, а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим возбудителя с калом и мочой с последующим инфицированием околоплодных вод. При синдроме инфицирования амниона может произойти преждевременный разрыв околоплодных оболочек с последующим развитием эндометрита, инфекционных осложнений новорожденного (Милованов А.П., 1999). Учитывая ведущую роль трансплацентарного (гематогенного) инфицирования при антенатальной ВУИ, важно отметить, что состояние барьерной функции плаценты в значительной мере определяет возможность развития инфекции и количество попавшего к плоду инфекционного агента. Известно, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает риск развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага или остром заболевании у беременной.
Как показано в работе Лозовской Л. С. и соавт. (1995), гематогенный путь передачи инфекции характерен для цитомегаловирусной, энтеровирусной инфекции, вируса простого герпеса, ветряной оспы, а также наблюдается при листериозе, микоплазмозе, некоторой бактериальной инфекции и приводит к тяжёлым диссеминированным поражениям фетоплацентарной системы, жизненно важных органов плода.
Восходящий путь инфицирования характерен для условно-патогенной микрофлоры, грибковой инфекции, а также наблюдается при хламидиозе, микоплазмозе, листериозе, других инфекциях. При восходящем пути инфицирования микроорганизмы проникают через плодные оболочки в околоплодные воды, где происходит размножение возбудителя. При этом плод оказывается в инфицированной среде. Заражение внутренних полостей плода происходит при заглатывании и аспирации инфицированных вод (Гуртовой Б. Л., Анкирская А. С. и соавт., 1994).
Этиологическая верификация инфекционных заболеваний
Обследование беременных проводилось на , базе женских консультаций по месту наблюдения, новорожденных - в отделении патологии новорожденных Новгородской областной детской клинической больницы.
Забор материала для исследований у беременных проводился из уретры, влагалища и прямой кишки (три точки исследования), у новорожденных - из уретры, прямой кишки, со слизистой оболочки задней стенки глотки, конъюнктивы глаза (4 точки исследования). Для забора материала использовали стерильные универсальные полипропиленовые зонды — фирмы «Medscand АВ»(Швеция).
Для выявления уреаплазменной и микоплазменной инфекции применяли метод полимеразной цепной реакции (далее — ПЦР).
Использовался набор реагентов для определения ДНК U. urealyticum методом ПЦР - «УреАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24040403/5587-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 21 апреля 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-003-56751480-2003). И набор реагентов для определения ДНК М. hominis методом ПЦР - «МикгАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение № 29/24050503/5584-03 от 22 августа 2003 г. действительно до 19 мая 2008 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-004-56751480-2003).
Также для выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis был использован метод, основанный на метаболических свойствах данных микроорганизмов-патогенов (полукультуральный метод). Использовали среды, приготовленные в НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ по методу V. Tchebotkevitch (1995). Эти среды обогащены факторами, обеспечивающими рост микоплазм (настой бычьего сердца, экстракт дрожжей, сыворотка лошади). Они включают вещества, необходимые для демонстрации метаболических свойств (мочевина для выявления U. urealyticum и аргинин для выявления М. hominis), а также индикатор (феноловый красный). Ампициллин и ацетат таллия, содержащийся в средах обеспечивает ингибирование роста других бактерий.
Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции (В соответствии с требованиями Приказа МЗ СССР № 936 от 12.07.85. "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза", Приказа МЗ СССР № 1570 от 04.12.86. "Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник", Приказа МЗ РФ № 415 от 20. 08.2003 "Гонококковая инфекция".) проводили микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.
Диагностику хламидиоза - методом ИФА сыворотки крови, использовали для определения титра антихламидийных антител классов G, А, М. Определяли видоспецифические антитела классов IgG, IgA к С. trachomatis в единицах оптической плотности (ЕОП). Применяли иммуноферментную тест-систему «Комби - Хлами - IgG/IgA - ДС - TR» фирмы «Vector-Best» (г.Новосибирск) в соответствии с прилагаемыми рекомендациями на проведение иммуноферментного анализа, обеспечивающего одновременное выявление антител IgG и IgA., а так же методом ПЦР. Использовался набор реагентов для определения ДНК С. trachomatis методом ПЦР - «ХламАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва, ОКПО 56751480. (Рекомендован МЗ РФ к применению в медицинской практике, регистрационное удостоверение №ФС 012а2001/1761-05 от 10 июня 2005 г. действительно до 10 июня 2010 г., код ОКП 93 9817, нормативный документ ТУ 9398-404-29032954-2001).
Диагностику герпетической инфекции проводили методом ПЦР плазмы крови в пробирках 0,5 мл типа «Эппендорф» на амплификаторах «Терцик» («ДНК-технология», Москва).
Использовали также ИФА сыворотки крови для определения титра антигерпетических антител классов G, М. Определяли видоспецифические антитела классов IgG, IgM к ВПГ 1,2, ЦМВ в единицах оптической плотности (ЕОП). Применяли иммуноферментные тест-системы «Вектор -ВПГ - IgGAgM - стрип» фирмы «Vector-Best» (г.Новосибирск) в соответствии с прилагаемыми рекомендациями на проведение иммуноферментного анализа, обеспечивающего одновременное выявление антител IgG и IgM. Для определения антител к ЦМВ использовали «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-С-авидность» и «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М» выпускаемые НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород)
Критериями постановки этиологического диагноза ВУИ у новорожденных являлись:
1. Уреаплазмоз и микоплазмоз - выделение культуры возбудителя хотя бы в одной точке исследования, или обнаружение генома возбудителей более, чем в одной точке исследования при отсутствии выделения чистой культуры.
2. Кандидоз — выявление типичной картины грибкового поражения слизистых при микроскопии исследуемого материала.
3. Гонорея - обнаружение типичных форм возбудителя при микроскопии исследуемого материала.
4. Урогенитальный хламидиоз - положительные результаты реакции иммунофлуоресценции и ПНР, или обнаружение генома возбудителя более, чем в одной точке исследования при отрицательном результате реакции иммунофлуоресценции.
5. Герпетическая инфекция - выявление генома вирусов группы герпеса в исследуемом материале или обнаружение специфических антител класса иммуноглобулинов М в сыворотке крови .
При отсутствии указанных критериев диагноз «ВУИ» являлся вероятностным и основывался на клинико-лабораторных и инструментальных признаках инфекционного процесса у новорожденного (например: «Врожденная двусторонняя пневмония (клинически, рентгенологически)».
Характеристика морфологических изменений в последах
При изучении 162 последов, морфологические признаки инфицирования выявлены в 29 случаях (18 %), плацентарной недостаточности - в 42 случаях (26 %), их сочетание - в 30 (19 %). В целом признаки несостоятельности последа выявлены в 101 случае (63%), в том числе инфицированность - 59 (37%). В 61 случае признаки патологии не обнаружены (37 %).
Как видно из таблицы 9, поражения различных частей последа не имели статистически значимых различий в изучавшихся группах (р 0,05), что позволяет оценивать 59 (37%) последов, как последы с морфологическими признаками инфицирования. При оценке поражений различных частей последа выявлено, что в последах с признаками инфицирования наиболее часто встречается хориодецидуит (71,19%), хориоамнионит (38,98%), флебит (33,9%) и артериит (20,34%). Однако, морфологические признаки инфицирования, не являются его доказательством. Чрезвычайно важно при оценке реализации внутриутробной инфекции, оценивать комбинации поражений различных частей последа. Учет структурных изменений в последе позволяет прогнозировать инфекционный процесс. Чем больше воспалительных изменений в последе, тем выше вероятность инфицирования плода. Расхождение частоты поражений различных частей последа при наличии морфологических признаков инфицирования (51:29=1,76) и в сочетании с плацентарной недостаточностью (67:30=2,23) составляет (2,23:1,76=1,27) -27%, что указывает на связь гнойно-воспалительных изменений в различных частях последа с плацентарной недостаточностью.
Как видно из таблицы 10, характеристика распределения недостаточности плаценты не имела статистически значимых различий в изучавшихся группах (р 0,05) При проведении оценки недостаточности плаценты выявлено, что на долю хронической недостаточности приходится 68,1%, острой недостаточности- 19,4% и комбинированной- 12,5%.
Наличие 30 (42%) последов со смешанным поражением (инфицирование + недостаточность) указывает на возможную роль инфекционной патологии в возникновении ее недостаточности. Также, инфекционное поражение плаценты способствует угнетению ее функции и проявляется фетоплацентарной недостаточностью, которая морфологически обнаруживалась в нашем исследовании более чем в 45% случаев.
Частота поражений различных частей последа при наличии морфологических признаков инфицирования и плацентарной недостаточности (табл. 11), составляет: острая (7:4=1,75), комбинированная (6:3=2), хроническая (54:23=2,35), что указывает на связь инфекционной патологии и хронической плацентарной недостаточности.
Учитывая, что при морфологическом исследовании 61 послед из 162 был без патологии, можно предположить, что у этих новорожденных с диагнозом ВУИ, инфицирование произошло при прохождении через родовые пути матери во время родов. Однако, нельзя исключить их перинатальную передачу от матери при грудном кормлении, либо от медицинского персонала и других детей воздушно-капельным или контактным путём, а главное, при инвазивных лечебных и диагностических мероприятиях. Тем не менее, согласно собранным нами данным, единственный источник инфекции — это мать, и само инфицирование и условия его реализации зависят от пренатальных и иптранатальных факторов риска.
Представленные результаты показывают, что морфологическое исследование плаценты является дополнительным методом, позволяющим предполагать возможное ее инфицирование и, косвенно, оценить риск инфицирования новорожденного, так как при развитии внутриутробных инфекций у плода закономерно поражаются плацента, внеплацентарные оболочки, пуповина и ее сосуды с развитием воспалительных изменений. Это дает возможность на основании морфологического исследования последа проводить прогнозирование риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.
Для оценки риска поражения последов у детей с ВУИ проведен сравнительный анализ факторов риска встречающихся при патологии беременности и родов при группировки основных состояний последов.
При выявлении признаков несостоятельности последов детей, последы были разделены на 4 группы: 1 группа (29 последов) - последы с морфологическими признаки инфицированности, 2 группа (42 последа) -последы, имеющие признаки недостаточности плаценты. 3 группа (30 последов) - последы с морфологическими признаки инфицированности и недостаточности и 4 группа (61 послед ) - последы без изменений.
При сравнении (табл. 13) первой и четвертой группы выявлено, что ведущими факторами риска инфицированности последов (1 группа) являются: инфекции урогенитальной сферы у матерей (37,9% у детей 1-й группы 14,8% у детей с 4-й группы, р 0,05), кольпит (37,9% и 11,5%, р 0,01), угроза прерывания беременности (62% и 14,8%, р 0,01), задержка внутриутробного развития (20,7% и 0%, р=0,01), преждевременные роды (41,4%, 5,9%, р 0,001). Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р 0,05).
При анализе факторов риска для второй и четвертой группы было выявлено, что ведущими факторами риска при недостаточности плаценты (2 группа) являются ряд состояний и болезней, характерных для патологии беременности и родов: гестоз (45,2% у детей 2-й группы, 14,8% у детей 4-й группы, р=0,001), задержка внутриутробного развития (16,7% и 0% соответственно, р 0,05), преждевременные роды (40,5% и 5,9%, р 0,001), внутриутробная гипоксия (21,4% и 0%, р 0,01). Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р 0,05).
Анализ факторов риска при сравнении третьей и четвертой группы показал, что ведущими факторами риска для 3 группы являются ряд состояний и болезней, характерных для патологии беременности и родов: инфекции урогенитальной сферы у матерей (36,7% у детей 3-й группы и 14,8% у детей с 4-й группы, р 0,05), кольпит (40% и 11,5% соответственно, р 0,01) гестоз (50,%) и 14,8%), р=0,001), угроза прерывания беременности (43,3% и 14,8% р 0,01), анемия у матери (46,7% и 13,1%, р=0,001), задержка внутриутробного развития (26,7% и 0% соответственно, р=0,001), преждевременные роды (46,7%) и 5,9%), р 0,001), внутриутробная гипоксия (23,3% и 0%, р 0,01). Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (Р 0,05).
Как видно из таблицы 14 существует выраженная, статистически достоверная, корреляционная связь (г 0,9) между следующими представленными факторами риска:
1. Инфекции урогенитальной сферы у матерей - кольпит.
2. Кольпит - задержка внутриутробного развития.
3. Задержка внутриутробного развития - преждевременные роды (недоношенность).
4. Гестоз - внутриутробная гипоксия.
5. Внутриутробная гипоксия - вреждевременные роды (недоношенность).
Как видно из таблицы 16, риски развития признаков несостоятельности последа для факторов группы А, не столь велики и, следовательно, не представляют прогностической ценности, даже наличие всех факторов группы A Q]RRa=12,9), оставляет очень большой диапазон возможных исходов. Следовательно, существует какой-то дополнительный неизвестный перинатальный фактор, от которого зависит поражение последа. Таким фактором может быть глубина и особенности «неонатального физиологического иммунодефицита».
Существует такое понятие, как совокупность шансов - в данном случае это совокупное действие различных отягощающих факторов на развитие беременности. С прогностической точки зрения значительный интерес представляет влияние А—факторов на возникновение В — факторов, чем развитие признаков несостоятельности последа для В— факторов.
Формула: СЖ ГСЖзХСЖв позволяет оценить вероятность возникновения В-фактора при наличии А-факторов. С точки зрения доказательной медицины сильной считается связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансов превышает 1. Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов. Однако, если связь слабая, это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует о его не первоочередном значении
Характеристика структурных изменений головного мозга у детей с ВУИ по данным нейросонографии
Анализ эхограмм включал в себя оценку состояния паренхимы головного мозга, желудочковой системы, цистерн и субарахноидального пространства, рисунка извилин и борозд, наличие очаговых патологических образований.
Эхографическое исследование проводили наблюдаемым детям на первой неделе жизни и в динамике, что дало возможность неинвазивно оценивать эволюцию структурных изменений головного мозга при перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни.
Первичное эхографическое исследование головного мозга выполнено в роддоме у всех 162, патологические изменения зарегистрированы у 125 (77,2 %) детей.
Диагностированные эхографические изменения у наблюдаемых детей не являлись специфичными и были полиморфны.
Особенностью структурных изменений головного мозга новорожденных с внутриутробной инфекцией по данным НСГ (таб.23) являлись высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции (62,4%), кист (24,8%), кальцификатов (25,6%) и признаков незрелости мозга.(15,2%).
Вместе с тем в "чистом" виде отдельные симптомы и состояния встречались редко.
Чаще всего (табл.24) отмечено сочетание ПВЛ с кистами и кальцификатами сочетание ПВЛ с кистами составляет 23%, сочетание ПВЛ с кальцификатами составляет 19%, а сочетание ПВЛ с кистами и кальцификатами составляет 6,5%).
Был проведен анализ структурных изменений на НСГ с учетом сроков гестации. Всего со структурными изменениями 125 детей, из них доношенных - 78, недоношенных - 47.
Установлено (табл.25), что по данным НСГ ПВЛ и признаки незрелости мозга, чаще встречаются у недоношенных (р 0,05). Наиболее часто встречается сочетание ПВЛ с кистами и кальцификатами вне зависимости от гестационного возраста детей с внутриутробной инфекцией.
Был проведен анализ связи между тяжестью асфиксии при рождении и частотой встречаемостью ПВЛ.
Таким образом, исходя из результатов исследований, представленных в таблице 26 очевидно, гипоксия не является главной причиной поражения белого вещества мозга у новорожденных. Наиболее часто ПВЛ встречается у детей оцененных по шкале Апгар 7-8 баллами. Представленный анализ не выявил достоверной связи между тяжестью асфиксии при рождении и частотой встречаемости ПВЛ.
На приведенных сонограммах отражены данные характеризующие стадии формирования кист при перивентрикулярной лейкомаляции (рис.10 -11).
На рис. 13 представлены данные, характеризующие изменения при вентрикуломегалии, вентрикулите. На рис. 14 представлены множество кальцификатов.
Таким образом, у детей с диагнозом ВУИ с наибольшей частотой диагностировалась врожденная пневмония ПО (68%). Верификация инфекций была малая 18 (11,1%). Наиболее часто выявлялась хламидийная инфекция 8 (5%).
Из сопутствующей патологии, с наибольшей частотой диагностировалась коньюгационная желтуха (50%), анемия (27%), врожденные пороки сердца (16%), тимомегалия (15%), кардиомегалия (15%), задержка внутриутробного развития (13%), внутриутробная гипоксия (11%), синдром дыхательных расстройств (10,5%), гепатоспленомегалия (6%).
Наиболее значимой для прогноза ППГМ у детей с ВУИ явилась оценка неврологического статуса. Показано, что у детей с диагнозом ВУИ в остром периоде наиболее часто выявляются: синдром угнетения центральной нервной системы 93 (57,4%), изменение мышечного тонуса 150 (92,6%), физиологических рефлексові42 (87,7%о) и ведущую роль в формировании инвалидизирующих и дезадаптирующих состояний нервной системы новорожденных играют перинатальные перивентрикуляриые поражения мозга 78 (62,4%)).
