Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность изучения перинатальной ВИЧ-инфекции обусловлена увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста (43% от всех ВИЧ-инфицированных), которые заражаются путем внутривенного введения наркотических веществ и/или гетеросексуальных контактов [Покровский В.В, 2003; Рахманова А.Г., 2004]. Известно, что более 90% случаев ВИЧ-инфекции в детском возрасте является результатом перинатальной трансмиссии, то есть инфицирование происходит в результате передачи ВИЧ от матери к ребенку во внутриутробном периоде, в родах и при грудном вскармливании. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родоразрешения больше, чем во время беременности [WHO., 2000; Cooper E.R., 2002]. По данным исследователей перинатальная передача ВИЧ происходит в родах у 65% детей, у 35% - во внутриутробном периоде [Соколова Е.В., 2004]. Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в России составляет в среднем 11%. Инфицирование зависит от стадии ВИЧ-инфекции матери, вирусной нагрузки у нее, течения беременности, родов, кормления грудью [Лобзин Ю.В., 2000; Деткова Н.В., 2003; John G., 1997; O’Donovan D., 1997]. Внутриутробный путь инфицирования считается доказанным при выделении культуры или подтверждении наличия вируса методом ПЦР в течение первых 48 часов жизни [Newell M.L., 2006], что удается примерно в 40% случаев [Dunn D.T., 1992].
Поражение нервной системы при перинатальном пути инфицирования отмечается у 80% детей [Tardieu, 2002]. Неврологические расстройства являются ранними клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей и доминируют в клинической картине у 70% пациентов [Civitello L., 2005]. Это наиболее частая причина летальных исходов и основная проблема социальной адаптации при ВИЧ-инфекции. Сочетание ВИЧ-индуцированного повреждения мозга с гипоксическими, травматическими, токсико-метаболическими перинатальными поражениями и другими внутриутробными инфекционными заболеваниями усложняет дифференциальную диагностику неврологических расстройств. Оценивая уровень психоречевого и моторного развития, нельзя не учитывать социальный статус пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией, характеристику семей, в которых они воспитываются [Мищенко Т.П., 2006]. Клиническая картина заболевания при ВИЧ-инфекции у детей развивается быстрее, более злокачественна и труднее поддается лечению [Кастян И. Р., 2002; Афонина Л.Ю., 2004; Рахманова А.Г., 2004; Фомин Ю.А., 2008]. При внутриутробном инфицировании риск гибели ребенка в раннем возрасте в два раза выше, чем у детей, инфицированных в родах [Горшкова Н.В., 1998; Вельтищев Ю.Е., 2004; Рюмина И.И., 2005; Kuhn L., 1997; Justesen A., 2000; Violari, 2008]. Внутриутробно инфицированные дети, родившиеся у матерей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, болеют чаще и тяжелее, чем дети, родившиеся у матерей с бессимптомной инфекцией [Попова И. А., 1998; Кастян И.Р., 2002; Мазанкова Л.Н.; 2003, Mussi-Pinhata M., 2007]. У этих детей достоверно чаще регистрируется задержка внутриутробного развития плода [Caillhol J., 2009].
Назначение антиретровирусной терапии с учетом данных по лекарственной устойчивости ВИЧ обеспечивает значительное и длительное подавление репродукции вируса в организме пациентов. Внедрение АВРТ привело к тому, что оппортунистические и другие СПИД-ассоциируемые инфекции стали не характерны для ВИЧ-инфицированных детей [Gona P. et al., 2006].
Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение антиретровирусной терапии являются необходимыми условиями эффективности лечения и, соответственно, прогноза для продолжительности и качества жизни пациента [Bhaskaran K., et al., 2008; Kapogiannis B., 2008]. В настоящее время на фоне АРВТ существенно изменилась клиническая картина ВИЧ-инфекции, структура вторичных инфекционных заболеваний, поэтому разрабатываются новые принципы диспансерного наблюдения и оптимальные схемы лечения и реабилитации [Воронин Е.Е. и соавт., 2006; Нарсия Р.С., 2006]. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции то же претерпевают изменения в связи с широким применением антиретровирусной терапии. Снижение частоты подострого ВИЧ-энцефалита с 90% у детей, не получающих адекватного лечения, до 23% у пациентов на фоне терапии - безусловное достижение в педиатрической практике. Современная концепция лечения ВИЧ-инфекции предусматривает пожизненное применение противовирусных препаратов, однако, многие клинические аспекты и способы антиретровирусной терапии у детей еще недостаточно освещены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении [Воронин Е.Е., 2006; Saitoh A., et al., 2008]. Таким образом, перинатальная ВИЧ-инфекция у детей является проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода. Основные задачи невролога, наблюдающего ВИЧ-инфицированного ребенка - это объективная оценка уровня его психомоторного развития, своевременное выявление симптомов поражения нервной системы и их правильная интерпретация, изучение влияния АРВТ на центральную и периферическую нервную систему, разработка оптимальных реабилитационных программ. Вышеизложенные обстоятельства свидетельствуют о том, что изучение неврологических аспектов ВИЧ-инфекции у детей является актуальной и социально значимой проблемой.
Цель настоящего исследования: провести системный анализ заболеваний нервной системы, разработать и обосновать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с парентеральным и перинатальным путем передачи ВИЧ-инфекции.
ЗАДАЧИ
-
Изучить особенности поражения центральной и периферической нервной системы у детей с перинатальной и нозокомиальной ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания.
-
Исследовать неврологический статус детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, разработать диагностический алгоритм для выявления ранних неврологических нарушений.
-
Выявить неврологические, иммунологические и вирусологические корреляции на различных стадиях инфекционного процесса.
-
Проанализировать и систематизировать морфологические изменения нервной системы по результатам нейровизуализационного исследования в динамике и патоморфологическим данным.
-
Оценить влияние антиретровирусной терапии на динамику неврологических нарушений.
-
Разработать систему динамического наблюдения и этапного лечения детей с поражением нервной системы при ВИЧ-инфекции, исходя из принципов мультидисциплинарного подхода к этим пациентам.
Научная новизна
-
Обследована группа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции). Впервые разработан алгоритм по раннему выявлению неврологической симптоматики у этих пациентов.
-
Впервые изучены неврологические нарушения детей с острой перинатальной ВИЧ-инфекцией.
-
Впервые доказано ВИЧ-индуцированное поражение нервной системы у детей и объективизировано прогрессирование неврологических расстройств по данным вирусологического исследования ликвора.
-
Сопоставлены показатели вирусной нагрузки плазмы и ликвора у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией и выявлены клинико-лабораторные корреляции.
-
Изучены особенности динамики неврологических симптомов при отсутствии лечения и при назначении комбинированной антиретровирусной терапии.
-
Впервые создана система оказания помощи детям с неврологическими нарушениями при ВИЧ-инфекции.
-
Впервые проанализированы клинико-иммунологические и вирусологические особенности группы пациентов с продолжительностью заболевания около 20 лет, инфицированных в детском возрасте в нозокомиальных очагах (1988 - 1989 гг.).
Практическая значимость исследования и внедрение в практику
Результаты работы внедрены в работу Республиканского клинического центра по оказанию помощи беременным женщинам и детям МЗ и СР РФ, центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Санкт-Петербурга и Ленинградской области, учебный процесс кафедры психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, учебный процесс кафедры инфекционных болезней Медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербурга.
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 41 работа. Из них: главы в монографиях – 5, методические рекомендации – 1, публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК - 9.
Апробация работы. Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние проблемы нейроинфекций» (Санкт-Петербург, 2005), Российском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007), 8 Международном Балтийском конгрессе по инфекционным болезням (2009), заседаниях общества неврологов Санкт-Петербурга (2002, 2003, 2008). Автор являлась участником проекта программы «Помощь детям-сиротам в России» агентства США по международному развитию в разделе «Развитие инновационных услуг в сфере профилактики социального сиротства».
Личный вклад автора
Автором полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан дизайн исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен семейный анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации – 100%, в математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вирус иммунодефицита человека вызывает нейроинфекционный процесс с полиморфной неврологической симптоматикой. У детей раннего возраста доминирует специфическое поражение головного мозга, представленное, прежде всего острым и подострым ВИЧ-энцефалитом. В группе детей старшего возраста и взрослых преобладают вторичные заболевания.
-
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, имеют сочетанное поражение нервной системы (гипоксически-ишемическое, токсико-метаболическое и инфекционное).
-
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей, инфицированных перинатально, характеризуется исключительно высокой виремией в первые месяцы жизни. Прогрессирование заболевания происходит быстрее, чем у взрослых. Возможны различные варианты течения инфекции. У части пациентов в возрасте до 6 месяцев развивается выраженная иммуносупрессия, острый ВИЧ-энцефалит, пневмоцистная пневмония и присоединяются вторичные инфекции ЦНС. У большинства детей заболевание прогрессирует медленнее, поражение нервной системы представлено подострым ВИЧ-энцефалитом.
-
Нейровизуализационное исследование позволяет дифференцировать ВИЧ-индуцированное поражение головного мозга, оппортунистические инфекции и неоплазмы.
-
Детям первого года жизни с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекция необходимо ранее назначение антиретровирусной терапии для предупреждения прогрессирования заболевания и развития у них необратимых морфологических изменений ЦНС, а также присоединения оппортунистических инфекций.
-
Система этапного лечения детей с поражением нервной системы при ВИЧ-инфекции должна осуществляться в специализированных центрах с применением мультидисциплинарного подхода, что позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, социально адаптировать и интегрировать в общество.
Структура и объем диссертации
