Введение к работе
Актуальность работы.
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 11февраля 2008года в России зарегистрировано 438 389 больных, инфицированных ВИЧ. За последнее десятилетие отмечается значительных рост туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в структуре впервые выявленного туберкулеза (В.В.Ерохин, 1989, Ф.А.Батыров, 2005). По данным Европейского бюро ВОЗ, Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро (Г.Г. Онищенко, 2003, П.Нанн, 2005г.). По данным ВОЗ, около 1,1% населения всего мира в возрасте 15-49 лет инфицированы ВИЧ.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что наличие у взрослых людей ВИЧ-инфекции является самым большим фактором риска развития туберкулеза. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции в России, туберкулез регистрируется более чем у 50% пациентов (А.И.Щелканова, 2005, Л.П. Алексеева, 2008). При этом развиваются генерализованные формы туберкулеза с милиарным поражением легких, центральной нервной системы, и других органов (Ф.А.Батыров, 2005).
Изучению туберкулезного менингита посвящены работы В.И.Литвинова, О.Л.Лазаревой(2005), в которых отмечается редкость этого заболевания в современных условиях и трудности его диагностики. Исследования туберкулезного поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией единичные и носят характер описания отдельных случаев заболевания (Dube MP, Holtom, P.D.,1992, , , 1999). А.А.Савин с соавторами (2003) и , , (2000) описали клиническую картину туберкулезного абсцесса головного мозга у больного ВИЧ-инфекцией. При росте различных неврологических осложнений у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией практически не изучены особенности проявления поражений нервной системы у данной группы пациентов. В связи с этим актуальным является анализ патоморфологических, клинических и лабораторных исследований при поражении нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, определение взаимосвязи между уровнем иммунного статуса и характером неврологических нарушений.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является совершенствование качества диагностики поражения нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
В соответствие с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить особенности структуры, клиники, диагностики туберкулезного поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Изучить оппортунистические заболевания нервной системы у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
3. Разработать классификацию поражений нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
4. Определить диагностическую значимость уровня СД4 клеток при поражении нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ведущими в структуре поражений нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией являются туберкулезный менингоэнцефалит, церебральный токсоплазмоз и манифестная ЦМВ-инфекция. Туберкулезный менингоэнцефалит у больных ВИЧ-инфекцией характеризуется более стертым клиническим течением, поздним появлением менингеального синдрома, развитием очаговой неврологической симптоматики, частым обнаружением микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости, высокой летальностью. При туберкулезном спондилите у больных ВИЧ-инфекцией специфические туберкулезные поражения чаще локализуются на уровне нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
2. У больных с выраженной иммуносупрессией поражение нервной системы обусловлено туберкулезом, токсоплазмозом и ЦМВ-инфекцией в различных сочетаниях.
3. Для манифестной ЦМВ–инфекции характерно поражение центрального и периферического отделов нервной системы в виде вентрикулоэнцефалита, полинейропатии, ретинита, полирадикуломиелита. Подтверждением манифестной ЦМВ – инфекции у больных ВИЧ-инфекцией является обнаружение в крови и СМЖ ДНК ЦМВ методом ПЦР. Для токсоплазмоза с поражением нервной системы характерен подострый энцефалит и ретинит.
Научная новизна работы.
Впервые показано, что туберкулезная этиология поражения нервной системы является наиболее частой патологией у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и составляет 36,3%.
Впервые установлено, что туберкулезные менингоэнцефалиты у больных с сочетанной патологией в начальном периоде характеризуются стертым клиническим течением при наличии выраженных изменений в спинномозговой жидкости, обнаружением микобактерий туберкулеза в ней в 78,3 % случаев. Среди особенностей патоморфологических изменений у больных туберкулезным менингоэнцефалитом установлено преобладание альтеративных реакций с некрозом и гнойным расплавлением, выраженным экссудативным компонентом, неспецифическим васкулитом, отсутствие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Выявлено, что чаще осложнениями вторичного характера являются токсоплазмоз (15%) и ЦМВ-инфекция (10%).
Впервые предложена классификация неврологических осложнений у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Впервые показана зависимость тяжести течения неврологических осложнений от уровня СД4 лимфоцитов.
Практическая значимость.
Результаты исследования поражения нервной системы у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза будут полезны для своевременной диагностики неврологических осложнений. Разработанная классификация позволит ориентироваться в характере неврологических осложнений у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.), на XVI Всероссийской конференции «Нейроиммунология», Научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2007 г.), I Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции» (Москва, 2007 г.), на совместном заседании сотрудников кафедры Нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, врачей ГКБ №6 города Москвы, ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН и ТКБ №7 города Москвы.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором лично был проведен осмотр 121 больного, исследование и оценка неврологического статуса, по показаниям производились спинномозговые пункции, ультразвуковая допплерография, эхо-энцефалоскопия, назначение терапии и дальнейшее амбулаторное наблюдение за больными после выписки из стационара. При проведении патоморфологических исследований автором лично производилось фотографирование макропрепаратов.
Публикации.
Основные результаты исследования отражены в 8 публикациях в отечественных журналах (одна – в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в работе отделений ТКБ№7, в практической работе врачей ЦНИИ туберкулеза РАМН, в учебном процессе кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.
Объем и структура диссертации.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
