Введение к работе
Актуальность исследования. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, отличающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу [Поддубная И.В., 2007]. НХЛ возникают из нормальных лимфоидных клеток и характеризуются злокачественным ростом в лимфатических узлах (нодальное поражение), а также других органах и тканях (экстранодальное поражение).
В течение последних лет заболеваемость НХЛ постоянно растёт. Среди всех новообразований ежегодно на долю НХЛ приходится до 5% среди мужчин и до 4% среди женщин в мире. За год 5% летальных исходов в общей популяции обусловлено НХЛ. Согласно международной статистике, наибольшая заболеваемость лимфомами характерна для стран Северной Америки, Европы и Австралии, а наименьшее - для стран Азии [Абдулкадыров К.М., 2004]. В России НХЛ составляют 2,55% от всех злокачественных опухолей [Бабский В.И., 2008]. Стандартный показатель заболеваемости лимфомами в нашей стране среди мужчин составил 7,1 на 100 000 населения, среди женщин - 5,6 на 100 000 населения [Давыдов М.И., 2006]. Вероятность развития НХЛ повышается с возрастом от 0,7 случаев (10 лет) до 20 случаев (80 лет) на 100 000 населения в год [Новиков А.А., 2001].
Поражение нервной системы отмечается у 5% - 29% пациентов НХЛ [Шамуров, Ю.С., 2008; Bunn, Р.А., 1976; Young, R.C., 1979; Wolf, М.М., 1985; Hoerni-Simon, G., 1987; Recht, L., 1991; Tomita N., 2000]. При этом поражение центральной нервной системы наблюдается в 16,5% - 19% случаев [Bollen E.L., 1997; Yoshida, S., 2000], а поражение периферической нервной системы - в 5%-10% случаев [Hughes, R.A, 1994; Baehring, P., 2003].
В исследованиях была показана зависимость частоты поражения нервной системы от варианта НХЛ (индолентный, агрессивный и высокоагрессивный). Так, при агрессивных вариантах лимфом неврологические расстройства отмечаются в 4,5% - 24,5% случаев [van Besien, К., 1998; Haioun, С, 2000; Hollender, А., 2002] и только в 1%-3% случаев - при индолентных лимфомах [Серяков, А.П., 2002; Litam, J., 1979; Young R.C., 1979; Wolf, M.M., 1985; Tomita, N., 2000], в основном после гистологической трансформации в агрессивный вариант лимфомы [Young R.C., 1979; Keldsen, N., 1996; Bollen, E.L., 1997].
Выделены многочисленные независимые факторы риска поражения ЦНС, к которым можно отнести лимфоидную инфильтрацию яичек [Keldsen, N., 1996] и параназальных синусов [Liang, R., 1990], повышение уровня лактатдегидрогеназы, множественные экстранодальные поражения [Haioun, С, 2000], вовлечение костного мозга [van Besien К., 1978] и другие. Факторы риска поражения периферической нервной системы до сих пор не установлены.
При определении формы поражения нервной системы при НХЛ специалисты сталкиваются с очевидными трудностями, связанными с
полиэтиологичностью неврологических расстройств и недостаточно точными диагностическими критериями для их установления. Описано несколько хорошо дифференцированных форм поражения, таких как первичная лимфома головного мозга, лимфома глаза, лимфоматозный менингит, в то время как другие поражения нервной системы, например, полиневропатии, остаются не до конца изученными.
Всё это указывает на актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: Изучение клинических особенностей, частоты и структуры поражения нервной системы при различных гистологических типах НХЛ, определение ведущих клинических признаков, влияющих на исход и выживаемость пациентов, а также возможности прогнозировать вовлечении нервной системы.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности поражений нервной системы при
НХЛ различной локализации.
2. Оценить влияние поражения нервной системы на выживаемость
пациентов с различными вариантами НХЛ.
3. Определить факторы риска поражения центральной и периферической
нервных систем при различных вариантах НХЛ.
Научная новизна исследования: Впервые было выполнено исследование, в котором комплексно оцениваются особенности клинического течения и факторы риска поражения центрального и периферического отделов нервной системы у пациентов НХЛ.
Проведено динамическое наблюдение за пациентами НХЛ с поражением различных отделов нервной системы (головной мозг, спинной мозг, черепные нервы, периферические нервы и сплетения). Проанализированы клинические особенности неврологических расстройств, встречающиеся в выделенных четырёх группах и различающиеся по этиологическому и топическому признакам. Для каждой из групп пациентов показаны характерные синдромы и динамика их развития.
Оценено влияние лимфоидного поражения головного мозга на когнитивные функции и эмоционально-личностный статус. Дана характеристика поражений периферической нервной системы, связанного с НХЛ.
Установлено негативное влияние па выживаемость пациентов НХЛ при наличии поражения нервной системы и агрессивных вариантов НХЛ.
Показано дифференцированное влияние количества независимых факторов риска при НХЛ на вероятность развития поражения центрального и периферического отделов нервной системы. Определены вероятности возникновения неврологических осложнений при различных комбинациях независимых факторов риска для различных вариантов НХЛ.
Практическая значимость исследования:
Выделенные прогностические факторы могут быть использованы для своевременного выявления поражения нервной системы и раннего назначения лечения пациентам НХЛ.
Результаты работы могут быть использованы в практической работе врача-гематолога, врача-невролога в целях диагностики и прогнозирования поражения нервной системы у пациентов с НХЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты с разными вариантами НХЛ (индолентный, агрессивный и
высокоагрессивный) различаются по выживаемости и частоте поражения
нервной системы.
2. Течение неврологических расстройств усугубляется при наличии
интрамедуллярной лимфомы, поражения бульбарной группы черепных нервов,
паранеопластического процесса в ПНС, что связано с нарушениями витальных
функций организма.
3. Поражение нервной системы ассоциируется с возрастом, изменениями в
общем и биохимическом анализах крови, клеточным содержанием костного
мозга и генерализацией процесса. Комбинации этих факторов в зависимости от
варианта НХЛ с разной степенью вероятности приводят к неврологическим
расстройствам.
Структура и объём:
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерной вёрстки, содержит 18 рисунков и 38 таблиц; состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы, приложения. Библиография включает 280 источников, из них - 27 на русском языке, 253 - на иностранных языках.
