Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с увеличением числа пожилых людей в общей популяции населения Земли, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России (Верещагин Н.В., 2008; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2009). По сводным данным мировой статистики, заболеваемость ишемическим инсультом в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 случая на 1000 населения в год. В России этот показатель составляет 3,36 случая на 1000 населения в год (Стаховская Л.В., 2010). В г. Архангельске по данным регистра инсульта в 2009 году зарегистрировано 4,9 случая инсульта на 1000 населения.
Профилактика инфарктов мозга затруднена из-за отсутствия эффективных средств борьбы с одной из основных причин ишемии мозга -атеротромбозом. Вместе с тем, очевидно, что с применением тромболизиса, развитием эндоваскулярных и хирургических методов лечения, борьба с ишемическим инсультом вступила в качественно новый этап. В настоящее время интенсивно развивается новое, чрезвычайно важное направление, связанное с оценкой роли гемореологических и гемостазиологических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях, имеющих в своей основе мультифокальный атеротромботический процесс (Суслина З.А. и соавт., 2009). Убедительно доказана взаимосвязь структурных изменений сосудистого русла и нарушений гемостаза развитием ишемических событий (Домашенко М.А., Shabalina A. et.al., 2006, Rallidis L.S. et. al., 2008; Naponi M.D. etal., Смертина Е.Г., Танашян M.M., 2009).
Интенсивное развитие хирургических методов лечения окклюзионно-стенотической патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) поставило пред врачами ряд новых сложных проблем, в числе которых центральное место занимает профилактика осложнений со стороны системы гемостаза, обусловленных хирургическим вмешательством (Ройтман Е.В., Muller I. et. al., 2003; McKevitt F.M., 2005). Хирургическая интервенция не только изменяет геометрию кровотока, разрушая годами формировавшееся гемодинамическое равновесие, но и нарушает целостность сосудистого эндотелия, вызывают гемостатическую активацию, в условиях прогрессирования мультифокального атеротромбоза. Дополнительное внешнее воздействие на систему кровь - сосудистая стенка, сопровождается разбалансировкой тромбо- и атромбогенных механизмов (Bunk J.E., 2006; Танашян М.М., 2007; Суслина З.А. и др., 2009). Этим объясняется относительно краткий положительный эффект, получаемый при медикаментозном и хирургическом лечении (Верещегин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 2008).
На сегодняшний день ряд вопросов, касающихся патогенеза ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) при мультифокальном
атеротромбозе, требует разрешения на основе комплексного изучения взаимодействия разнородных, разнонаправленных процессов, включающих метаболизм и гемостаз. При этом большое значение приобретают исследования генетической детерминации тромбофилических состояний, непосредственно связанных с ИБГМ.
В то же время механизмы активации прокоагуляционных звеньев гемостаза, развивающихся после хирургической реваскуляризации головного мозга, их связи с функциональной активностью эндотелия и метаболическими нарушениями остаются до настоящего времени недостаточно выясненными. В доступной нам литературе имеется недостаточно данных по диагностике генетических форм тромбофилий у пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, определению показаний к молекулярно-генетическому исследованию системы гемостаза у данной категории пациентов, что определяет высокую научную и практическую значимость изучаемой проблемы.
Цель исследования
Установить особенности гемостазиологических нарушений и их влияние на риск развития острых сосудистых событий после хирургической реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемической болезнью головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.
Задачи исследования
-
Определить информативность лабораторных маркеров тромбинемии в диагностике тромбофилических состояний при хирургическом лечении ишемической болезни головного мозга, обусловленной мультифокальным атеротромбозом.
-
Выявить особенности частотного распределения отдельных вариантов генетических полиморфизмов системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и атеротромботическим поражением брахиоцефальных артерий.
-
Проанализировать частоту острых сосудистых событий в течение пяти лет после хирургической реваскуляризации головного мозга. Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ
ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»,
№ государственной регистрации 01200607485, диссертационный совет Д
Научная новизна
Впервые в популяции пациентов с ИБГМ г. Архангельска продемонстрировано преимущество оперативной реваскуляризации головного мозга перед консервативной терапией.
Впервые установлены молекулярно-генетические особенности состояния системы гемостаза у пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, определено частотное распределение генетических
детерминант гематогенной тромбофилии при хирургической реваскуляризации головного мозга.
Впервые установлена динамика нарушений системы гемостаза у пациентов с ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга, определена кинетика различных маркеров громбинемии. Предложена схема раннего мониторинга тромбинемии у пациентов с ИБГМ после хирургической реваскуляризации головного мозга с помощью теста фибрин-мономера.
Практическая значимость работы
Результаты исследования послужили основой для формирования рекомендаций по диагностике, тактике ведения пациентов с ИБГМ в поликлинике и стационаре, по подготовке пациентов к хирургическому вмешательству на БЦА, ведению послеоперационного периода с учетом региональных особенностей г. Архангельска и Архангельской области.
Обоснована необходимость комплексного лабораторного обследования пациентов с ИБГМ и атеротромботическим поражением БЦА, включающего исследование ранних лабораторных маркеров тромбинемии, молекулярно-генетическое обследование на предмет наследственных форм тромбофилических состояний, а также необходимость динамического наблюдения, как клинических проявлений, так и состояния системы гемостаза в процессе консервативного и хирургического лечения. С целью ранней диагностики претромботического состояния системы гемостаза после хирургической реваскуляризации головного мозга дана сравнительная оценка ранних и поздних маркеров тромбинемии.
У пациентов с мультифокальным атеротромбозом в диагностический
процесс внедрено молекулярно-генетическое исследование
тромбофилического состояния с использованием метода ПЦР-диагностики. В клиническую практику внедрено определение протромбогенных генотипов у пациентов с окклюзиошю-стенотической патологией БЦА.
Разработаны методические рекомендации «Неврологические аспекты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Нарушения системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью головного мозга и атеротромботическим поражением БЦА после хирургической реваскуляризации головного мозга характеризуется лабораторными признаками дизрегуляции как в плазменном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях системы гемостаза в виде тромбинемии, структурной гиперкоагуляции и повышения функциональной активности тромбоцитов.
-
При мультифокалыюм атеротромбозе с поражением церебральных
сосудов громбофилическое состояние обусловлено присутствием генетических полиморфизмов системы гемостаза, вовлеченных в формирование эндотелиальной дисфункции.
3. Наиболее значимыми факторами риска развития острых сосудистых событий при ишемической болезни головного мозга являются мультифокальный атеротромбоз с поражением церебральных, коронарных, периферических артерий, артериальная гипертензия, дислипидемия и наследственное тромбофилическое состояние в виде носительства гетерозиготного полиморфизма в гене фактора фибриногена (FI455G/A)
Внедрение результатов исследования
Методы молекулярно-генетического исследования системы гемостаза у пациентов с мультифокальиым атеротромбозом используются врачами неврологического отделения Регионального сосудистого центра, отделения сосудистой хирургии и кардиологического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» для ранней диагностики и профилактики церебральных осложнений при хирургической ангиокоррекции брахиоцефальных артерий.
Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах неврологии, нейрохирургии и нейропсихологии, внутренних болезней ФПК и ППС СГМУ в виде исходного материала для проведения практических занятий для ординаторов и курсантов (инсульт лечение, профилактика и хирургическое лечение окклюзионно-стенотической патологии магистральных артерий головы).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Б. Болдино, Нижегородская область, 2006 г.), на X съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006 г.), на научных сессиях СГМУ и Северного Научного Центра Северо-Западного РАМН (2006-2011 гг.), на 2-м, 3-м, 4-м Беломорских симпозиумах с международным участием (Архангельск, 2007, 2009, 2011), на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г.), на международных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2009 г., 2011 г.), на XXIII международном конгрессе ISTH (Киото, Япония, 2011 г.), областных научно-практических конференциях неврологов Архангельской области (2006 г., 2008 г.)
Публикации
По теме исследования опубликовано 23 печатных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 134 источника отечественных и 42 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Работа содержит 26 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками.
