Введение к работе
Актуальность темы.
Головная боль (ГБ) представляет одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний человека. По данным разных авторов эпизодическая ГБ встречается примерно у 85% населения, из которых у 5-20% она наблюдается достаточно часто или постоянно (Rasmussen B.K.).
Несмотря на тот факт, что головная боль напряжения (ГБН) наиболее распространенный тип ГБ, знания относительно ее патофизиологической сущности и природы повреждающего воздействия, ограничены.
До настоящего времени продолжаются споры о том, что является первопричиной болевого синдрома при ГБН: изменения в перикраниальных мышцах или центральных структурах головного мозга. Большинство исследователей в настоящий момент сходятся во мнении, что в возникновении редкой и частой эпизодической головной боли напряжения (ЭГБН) ведущая роль принадлежит периферическим механизмам, а в возникновении хронической головной боли напряжения (ХГБН) главная роль отводится центральным механизмам формирования болевого синдрома, а именно – феномену центральной сенситизации на уровне ядер тройничного нерва. Однако остается не ясным, какие из периферических факторов вызывают центральную сенситизацию и что является структурой, генерирующей афферентацию, следствием которой возникают изменения перикраниальной мускулатуры. Количество структур, импульсы от которых могут приводить к нейропластическим изменениям в ядре тройничного нерва ограниченно – среди них можно выделить такие структуры, как кожные покровы лица, шеи, перикраниальные мышцы, суставы и связки верхнешейного отдела позвоночника, менингеальные артерии, вены и система венозных синусов головного мозга.
Возможные причины вторичных ГБ в соответствии с Международной классификацией ГБ второго пересмотра (2004 г.) представлены достаточно широко. В подгруппе ГБ, связанных с поражениями сосудов головного мозга и шеи имеется 7 подпунктов, из которых только один описывает ГБ, возникающие при патологии интракраниальной венозной системы – это подпункт 6.6. – «ГБ, связанная с тромбозом интракраниальных вен». Следует отметить, что в данном случае подразумевается острый тромбоз церебральных вен, который является состоянием, требующим неотложных мероприятий. Однако вполне возможно, что влияние венозной системы головного мозга на возникновение ГБ не ограничивается острым тромбозом, и существует подострое и хроническое нарушение венозного оттока из полости черепа, сопровождающееся цефалалгическим синдромом.
По данным исследования, проведенного на нашей кафедре (Алексеев В.В., 2006 г.), из 45 пациентов с частыми или хроническими ГБ, у которых при проведении МР-венографии были отмечены изменения в интракраниальной венозной системе (ИВС), у 31 пациента ГБ полностью соответствовали диагностическим критериям ХГБН, у 6 пациентов – критериям частой ЭГБН, у 8 пациентов – комплексу мигрень + ГБН (трансформированная мигрень).
В настоящее время роль венозного компонента интракраниальной сосудистой системы в генезе ГБ изучена мало, что обуславливает необходимость более детальной и доказательной оценки роли венозного компонента интракраниальной сосудистой системы в патогенезе ХГБН.
Цель исследования: изучение состояния интракраниальной венозной системы у пациентов с ХГБН и влияние изменений в этой системе на цефалалгический синдром.
Задачи исследования:
-
Оценка состояния венозного компонента церебрального кровообращения у пациентов с ХГБН;
-
Уточнение клинических характеристик головной боли у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;
-
Оценка влияния на головную боль пробы с затруднением венозного оттока от полости черепа у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;
-
Оценка состояния перикраниальной мускулатуры у пациентов с и без изменений в интракраниальной венозной системе;
-
Оценка функционального состояния тригеминального комплекса (с использованием методики мигательного рефлекса);
-
Сопоставление полученных клинических, нейровизуализационных и электрофизиологических результатов у пациентов с ХГБН с и без изменений в венозной системе головного мозга.
Научная новизна работы.
В настоящей работе впервые проведено комплексное обследование пациентов с ХГБН с привлечением МР-венографии, исследования функционального состояния тригеминального комплекса и дуплексного сканирования вен шеи. Впервые показано, что при наличии клинических признаков ХГБН, у части пациентов имеются изменения со стороны интракраниальной венозной системы (ИВС). ГБ у пациентов с изменениями в ИВС имеют определенные особенности (диффузные, распирающего характера ГБ, ежедневные (или почти ежедневные), усиливающиеся при физической нагрузке и возникающие преимущественно ночью и утром). Было исследовано, что изменения в ИВС достоверно влияют на функциональное состояние тригеминального комплекса. Было показано, что изменения перикраниальной мускулатуры у пациентов с и без изменений в ИВС выражены одинаково. В ходе работы была отмечена достоверно высокая степень корреляции данных, полученных с помощью МР-венографии и дуплексного сканирования вен шеи, что может свидетельствовать о диагностической значимости МР-венографического исследования.
Практическая значимость.
В работе показаны особенности цефалалгического синдрома у пациентов с изменениями в ИВС (ежедневные или почти ежедневные ГБ, возникающие преимущественно в утренние и ночные часы, описываемые пациентами как распирающие или тупые и усиливающиеся при физической нагрузке). Показана эффективность использования клинической пробы с наклоном головы для выявления пациентов с изменениями в ИВС. Данные МР-венографического исследования достоверно коррелируют с данными дуплексного сканирования вен шеи.
Положения, выносимые на защиту:
-
Несмотря на соответствие цефалалгического синдрома критериям диагноза ХГБН, причиной подобных ГБ могут являться изменения в ИВС;
-
ГБ, обусловленные изменениями в ИВС имеют особые клинические характеристики – тупого или распирающего характера ГБ, ежедневные (или почти ежедневные), усиливающиеся при физической нагрузке и возникающие преимущественно ночью и утром;
-
Изменения в ИВС соответствуют изменениям функционального состояния тригеминального комплекса;
-
Данные МР-венографического исследования коррелируют с данными дуплексного сканирования вен шеи; МР-венография является чувствительным и специфичным методом исследования ИВС.
Реализация результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются в практической работе Клиники нервных болезней им А.Я. Кожевникова, в преподавании основного и элективного лекционного и практического курсов кафедры нервных болезней студентам, клиническим интернам и ординаторам, в курсе лекций по проблеме головной боли в образовательных программах Российского межрегионального общества по изучению боли.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Результаты работы доложены и обсуждены на российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (г. Москва, 15-18 декабря 2007 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (г. Новосибирск, 23-25 мая 2007 г.). Материалы были представлены в виде постера на 13-ом конгрессе Международного общества по изучению головной боли (28,06,2007- 01,07,2007, Стокгольм, Швеция), а также на 12-ой конференции Европейской федерации неврологических обществ (Мадрид, Испания, 23-65 августа 2008 г.)
Работа заслушана и рекомендована к защите 09,05,2008г. на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, каждая из которых включает несколько разделов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц и 42 рисунка. Библиография содержит 102 работы отечественных и зарубежных авторов.
