Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Современное состояние вопроса о поражении нервной системы при туберкулезе. (Обзор литературы) 11
Глава 2 : Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 24
Глава 3: Клиническая характеристика поражения периферической нервной системы при туберкулезе 36
Глава 4: Электрофизиологическая характеристика обследованных больных (по данным электронейромиографии) 51
Глава 5: Клинико-иммунологическая характеристика больных с поражением периферической нервной системы 56
Заключение 75
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- : Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
- Клиническая характеристика поражения периферической нервной системы при туберкулезе
- Электрофизиологическая характеристика обследованных больных (по данным электронейромиографии)
- Клинико-иммунологическая характеристика больных с поражением периферической нервной системы
Введение к работе
Актуальность:
Туберкулез - это хроническое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (МБТ). В последнее время во всем мире, в том числе и в экономически развитых странах, отмечается значительный рост заболеваемости туберкулезом как среди взрослого, так и среди детского населения (Хоменко А.Г. с соавт. 1997 - 2001 г.г., Фишер А.А. с соавт. 1997 г., Шилова М.А., Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. 1999, 2001 г.г.). Широкая распространенность и значительный рост данного заболевания в Росси может быть охарактеризован как угроза начинающейся эпидемии (Хоменко А.Г. 2000 г., Перельман МИ. 2001 г., Васильев А.В. 1999 г.). Это усугубляется поздней диагностикой, некачественной терапией и высокой летальностью (Перельман М.И., Корякин В.А. 1999 г., Хоменко А.Г. 2000 г.).
Так, по данным ВОЗ, только за последние десятилетия во всем мире зарегистрировано 88 млн. больных туберкулезом, причем 30 млн. закончились летально.
Поэтому в настоящее время туберкулез является важной национальной и международной проблемой (Хоменко В.А., 1996, 1999 г.г.).
Еще в 1897 году лионский врач Понсе обратил внимание на особый характер поражения при туберкулезе суставов - тяжелый артрит без обнаружения в суставе микобактерии и специфических изменений. Одновременно возможны "безбугорковые воспаления" плевры, эндокарда, нервной системы, которые являются своеобразной ответной иммунной реакцией организма на токсины ("туберкулопротеины"), вырабатываемые МБТ. Эти неспецифические проявления туберкулеза известны под названием, предложенным в 1959 г. Тареевым Е.М., "ревматоида Понсе". Е.М. Тареев (1959) писал: "... мне удалось... подтвердить и расширить наблюдения за неспецифическими (иммунными) паратуберкулезными синдромами - весьма разнообразными, нередко циклически протекающими гемопатиями, гломерулонефритом, синдромом Ландузи, большими колагенозами и близкими
им заболеваниями, особенно подробно за так называемым ревматоидом Понсе на почве туберкулеза".
В 1947 г. Струков А.И. назвал эти проявления параспецифическими, так как морфологически они представляют банальное токсико-аллергическое воспаление, а этиологически связаны с возбудителем туберкулеза. Эти изменения, как правило, развиваются при первичном туберкулезе или при диссеминировании. Первичный туберкулез может протекать десятилетиями незамеченным, но при этом вызывать гиперергическое состояние и развитие параспецифических реакций (Дворецкий Л.И. 2000 г, Мухин А.П. 1999 г., Саркисова Н.Д. 1996 г., Струков А.Н. 1982 г., Тареев Е.М. 1974 г., Фишер А.А. с соавт. 1997 г.).
В последнее время значительно изменилась клиническая картина туберкулеза, который часто стал протекать под "маской" таких заболеваний как ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, нефрит, лейкоз, лихорадка неясного генеза, гранулематоз Вегенера и других, что еще больше затрудняет своевременную диагностику и лечение "современного" туберкулеза (Семенкова Е.Н с соавт. 2001 г., Чернов А.П. с соавт. 1998 г.).
В связи с новой и очень опасной эпидемией туберкулеза во всем мире увеличивается вероятность возникновения неврологических проявлений этого заболевания.
Давно и хорошо известны такие заболевания центральной нервной системы при туберкулезе как менингит, менингоэнцефалит, солитарный туберкул головного мозга, туберкулезный спондилит с поражением спинного мозга (Акимов Г.А 1997 г., Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. 1995 г., Герасимова М.М. 2000 г.).
В то же время, патологии периферической нервной системы при туберкулезе отводится небольшое внимание. Однако, по последним немногочисленным источникам литературы, отмечается значительный рост патологии периферической нервной системы при туберкулезе, в структуре которой наиболее частой формой является полинейропатия (Хохлов Ю.К.,
Савин А.А., Корнилова З.Х., Батыров Ф.А. 2000 г.). Считается, что полинейропатии при туберкулезе являются следствием интоксикации микобактерией туберкулеза или одновременно продуктами измененного обмена веществ и относительным гиповитаминозом (в основном витаминов группы В) (Дворецкая Л.И. 2000 г., Корнилова З.Х., Юрченко Л.Н. 1998 г.).
Немаловажная роль в патогенезе полинейропатии отводится лекарственной интоксикации (Бальцева Л.Б., Мельник Г.В., Манько В.П. 1990 г., Батян А.Н., Абрамовская А.К. 1991 г.).
Однако, несмотря на имеющиеся аспекты изучения данной проблемы, патогенез этого патологического состояния недостаточно ясен и разработан, что стимулирует поиск новых патофизиологических механизмов развития поражения периферической нервной системы при туберкулезе.
Значительная распространенность туберкулеза во всем мире и недостаточное освещение вопроса клиники и патогенеза поражения периферической нервной системы в современной отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют об актуальности данного исследования.
Цель.
Целью настоящей работы явилось изучение клинических и патофизиологических особенностей поражения периферической нервной системы при впервые выявленном туберкулезе.
Задачи исследования.
-
Выявить особенности клинической картины патологии периферической нервной системы и определить частоту ее встречаемости при туберкулезе.
-
Изучить электронейромиографические данные при наиболее часто встречаемых формах патологии периферической нервной системы.
-
Выяснить роль аллергического фактора в развитии патологии периферической нервной системы.
-
Изучить роль сосудистого фактора в патогенезе развития полинейропатии.
5. Определить органоспецифические и органонеспецифические показатели у обследованных больных.
Научная новизна.
Основной формой поражения периферической нервной системы при впервые выявленном туберкулезе является сенсорная полинейропатия.
В работе впервые показано, что полиневритический синдром у больных туберкулезом развивается на фоне специфической аллергизации организма к микобактерии туберкулеза. Важная роль в развитии полинейропатий при туберкулезе принадлежит сосудистому фактору, в основе которого лежит иммунное воспаление сосудов, питающих периферические нервы.
Впервые показано, что одним из ведущих патофизиологических моментов в формировании полинейропатий при туберкулезе, является аутоиммунный процесс в виде демиелинизации нервных волокон.
Практическая значимость.
-
Выявленные клинические и патогенетические особенности поражения периферической нервной системы при впервые диагностированном туберкулезе представляют интерес для специалистов неврологов и фтизиатров, обслуживающих данную категорию больных.
-
Обнаруженные патофизиологические механизмы в виде аллергического, сосудистого, аутоиммунного факторов при формировании полиневритического синдрома туберкулезной этиологии дают возможность обосновано рекомендовать патогенетические препараты в комплексной терапии данной группы больных.
-
Результаты работы используются практическими врачами неврологами и фтизиатрами Областной клинической больницы г. Твери, Областного клинического противотуберкулезного диспансера, Областного туберкулезного санатория "Черногубово" при исследовании и лечении
больных туберкулезом, а также при чтении лекций студентам Тверской Государственной медицинской Академии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Поражение периферической нервной системы, чаще всего в виде полинейропатий, развивается на фоне общеинфекционного процесса при впервые диагностированном и нелеченном туберкулезе.
-
В основе развития полиневритического синдрома при туберкулезе лежит сенсибилизация и аллергизация к микобактерии туберкулеза.
-
Немаловажное значение при формировании полинейропатий принадлежит иммунному воспалению мелких сосудов, питающих периферические нервы, что приводит к демиелинизации нервных волокон.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской Государственной медицинской Академии, заседании Тверского отделения Всероссийского Общества неврологов (г. Тверь, 2001), IV съезде научно-методической ассоциации фтизиатров (г. Йошкар-Ола, 1999 г.), на X научно-практической конференции по нейроиммунологии (г. Санкт-Петербург, 2000 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Получена положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение "Способ ранней диагностики туберкулезного поражения нервной системы" №001776 2001102878, оформлено 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
: Общая характеристика обследованных больных и методы исследования
Впрочем, возникновение туберкулезной инфекции возможно и без каких-либо очевидных причин, на фоне физического и социального благополучия. Это побуждает к размышлению о генетических факторах и наследственной предрасположенности к туберкулезу [207,212,267]. Однако ясные выводы по этому поводу отсутствуют, хотя в опытах на животных чувствительность к туберкулезной инфекции отчетливо сопряжена с генетическим фоном [279, 285]. Есть указания на то, что устойчивость к туберкулезу ассоциирована с HLA-фенотипом [4,99].
Человек высоковосприимчив к туберкулезной палочке. Микобактерия туберкулеза (МБТ) принадлежит к виду грибов рода Actinomycefis. МБТ имеют форму изогнутых палочек длиной 1-10 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм, относящихся к облигатным аэробам и факультативным внутриклеточным паразитам. Видовую принадлежность МБТ рассматривают с позиций их патогенное для разных видов животных и человека.
Наиболее патогенными для человека являются человеческий (М. tuberculosis) и бычий (М. bovinus) виды.
В большинстве случаев заражение человека туберкулезом происходит через органы дыхания (аэрогенный путь), однако, возможно также заражение через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь) и через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь), внутриутробное заражение плода через сосуды плаценты и пупочную вену. Вместе с тем, из массы зараженных людей туберкулезом, болеют не многие.
Туберкулезная инфекция принадлежит к классике иммунологии, являясь эталоном одной из разновидностей аллергии - гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Еще в 1906 г. К. Пирке (С. von Pirquet) ввел понятие о туберкулезной аллергии. Современный этап в ее изучение стартовал в конце 1940 годов, когда М. Чейз (М. Chase) и его коллеги установили возможность переноса аллергии к туберкулину с помощью лимфоцитов, полученных от сенсибилизированных животных. Эта работа, ставшая основой современных представлений о клеточном иммунитете и иммунопатогенезе, была отмечена Нобелевской премией. Широкое распространение аллергии к туберкулину говорит о том, что заражение почти всегда запускает процесс, который сопровождается иммунным ответом.
В аллергии к туберкулезной палочке задействованы, главным образом, Th-1 [24, 31, 33] (разновидность Т-хелперов). Секретируя макрофаготропные цитокины, именно они повышают антимикробную (к сожалению, и антитканевую) агрессивность макрофагов и гранулематозных реакций в целом. Т-киллеры (цитотоксические С08 -лимфоциты) больше нацелены на прямое уничтожение зараженных клеток, экспрессирующих микробные антигены в комплексе с HLA-1 [4,99,152,154,248]. Действенность этого механизма должна подкрепляться гибелью внутриклеточных микробов. Такой финал логичен при вирусных инфекциях, но менее очевиден для оказавшихся "на свободе" микобактерий: часть из них сохраняет жизнеспособность и готовность к заражению соседних клеток. Активированные макрофаги агрессивнее клеток доиммунной гранулемы, это обусловлено, во-первых, тем, что не все из них одинаково чувствительны к Т-цитокинам, а во-вторых, туберкулезная палочка способна выживать и в активированных макрофагах. Не спасает также и то, что Т-лимфоциты секретируют факторы, непосредственно убивающие микобактерии [46,47, 255]. CDl-зависимые Т-клетки расширяют масштаб взаимодействия иммунокомпетентных клеток с микробными агентами. Различают следующие стадии туберкулеза:
Первичное инфицирование происходит незаметно, оставляя положительные туберкулиновые пробы и латентную инфекцию [41, 92, 112, 113, 190, 192], которая может активизироваться в любом возрасте, вызывая развитие характерных клинических проявлений в различных органах, в том числе и в нервной системе. К развитию активного туберкулеза, помимо неблагополучных социально-экономических факторов, предрасполагают заболевания желудочно-кишечного тракта, силикоз, сахарный диабет, кандидоз, ВИЧ-инфекция, психические болезни, сопровождающиеся депрессией [34, 54,79,103,190,193,195,222], снижающую общую резистентность организма.
Таким образом, туберкулез относится к реактивным (иммунологически зависимым) патологиям, возбудители которых, не обладая достаточным арсеналом прямых деструктивных начал, поддерживают болезнь за счет конфликта с эффекторами иммунитета, вынуждая их к патогенетически значимой мобилизации своих усилий. От поражения при туберкулезе не застрахован ни один орган, что приводит к генерализации патологического процесса.
В настоящее время туберкулезная инфекция характеризуется одновременным поражением нескольких систем организма, что значительно изменяет клиническое течение и делает данное заболевание более тяжелым [57,58,83,121,163,192,197,172].
Системность поражения при туберкулезе предопределяет вовлечение в патологический процесс и нервной системы.
Причем, поражение нервной системы при туберкулезе может быть обусловлено как непосредственным воздействием микобактерии туберкулеза, так и аллергической реакцией сосудов по типу иммунного воспаления [43,44,48,51 ].
Клиническая характеристика поражения периферической нервной системы при туберкулезе
Сыворотка для иммуноферментного анализа используется в разведении 1:100. Проведение ИФЛ заключается в промывке планшета моющим раствором 1 раз по ISO мкл на лунку, внесение сыворотки в лунки А1 и А2 по 50мкл раствора для разведения, в лунки В1 и В2 по 50мкл положительной контрольной сыворотки, лунки О и С2 по 50мкл отрицательной контрольной сыворотки. В следующие пары лунок по 50 мкл исследуемых сывороток для определения в дублях. Планшеты подвергают инкубации сроком на один час при комнатной температуре. Затем планшеты повторно промывают моющим раствором 3 раза по 150 мкл на лунку. Вносят в каждую лунку по 50 мкл пероксидазного коньюгата и после повторной инкубации, в течение часа при комнатной температуре, вновь промывают моющим раствором. Затем вносят в каждую лунку по 50 мкл субстрата для окрашивания. Повторно инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в защищенном от света месте до появления в лунках желтого окрашивания разной интенсивности. В лунках А1 и А2 окрашивание не развивается. Остановка реакции проводится добавлением в каждую лунку 50 мкл 50% серной кислоты. Определение оптической плотности (ОП) проводилось на спектрофотометре "Multiskan" в планшетах при длине волны 192 нм. При правильно проведенном анализе среднее значение ОП в лунках с положительной контрольной сывороткой должно быть выше, чем в лунках с отрицательной контрольной сывороткой не менее чем на 0,5 единиц оптической плотности. Полученные данные сравнивались с данными контрольной группы, практически здоровых людей, (п = 20) аналогичного возраста и пола.
В связи с аллергизацией организма к микобактериям туберкулеза и наличием возможного аутоиммунного процесса, можно предположить о сопутствующей демиелинизации, как универсальной реакции нервной системы на патологический процесс, при туберкулезе в изучаемой группе больных.
Как известно, миелин является одним из основных компонентов нервной системы человека, входит в состав, как нервных клеток, так и нервных волокон. Изучение уровня антител к его основной составной части позволило нам судить об аутоиммунных процессах, затрагивающих непосредственно нервную систему человека при туберкулезе, разрушая миелин.
Антитела к ОБМ определялись методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, разработанного Ястребовой Н.Б. и Ванеевой Н.П.
Определение проводилось за счет специфического взаимодействия ОБМ, сорбированного на планшете, с антителами к ОБМ, содержащимися в сыворотке крови[38]. Регистрация проводилась на спектрофотометре "Multiskan" при длине волны 492 нм. ИФА осуществляют с помощью автоматических микропипеток. Набор включает следующие компоненты: иммуносорбент - планшеты полистероловые, в лунках которых сорбирован препарат ОБМ из мозга кролика, быка или человека, положительный контроль - препарат из сыворотки крови человека, содержащий антитела к ОБМ выше диагностического уровня, коньюгат - антитела диагностические против иммуноглобулинов G человека, меченных пероксидазой, ОФД, ФСБ-Д, 1ДФБ-П, "стоп-реагент" - 2М раствор серной кислоты. Ход анализа заключается в отмывке иммуносорбента раствором (ФСБ-Д) в объеме не менее 0,2 мл, выдерживают планшет при комнатной температуре в течение 2-6 минут. Содержимое лунок удаляют вытряхиванием. Отмывку повторяют два раза. Затем вносят образец сыворотки и инкубируют при температуре 36,5-37,5С в течении 60 минут. Следующий этап заключается в отмывке от избытка антител. Затем вносят коньюгат - 0,1 мл антител диагностических против иммуноглобулинов G человека, меченных пероксидазой. После чего инкубируют в течение 60 минут, отмывая от избытка коньюгата. и вносят субстратно индикаторную смесь. Затем вновь инкубируют и останавливают реакцию с помощью внесения в лунки планшета по 0,05 мл "стоп-реагента" - 2М раствора серной кислоты.
Для каждой испытуемой сыворотки вычисляют среднее значение ОП. Средняя величина ОП в контроле коньюгата должна быть не выше 0,15. От этого значения вычитают среднее значение ОП.
Контрольная группа составила 20 практически здоровых человек (доноров) аналогичного пола и возраста. Иммунологические исследования проводились на базе Научно-исследовательского центра Тверской Государственной медицинской Академии.
Кроме этого оценивались клинический анализ крови, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови. В клиническом анализе крови основное внимание уделялось лейкоцитарной формуле. Биохимические исследования включали изучение показателей, характеризующих деструкцию соединительной ткани, а, следовательно, и соединительнотканной стромы сосудистой стенки (сиаловые кислоты, С-реактивный белок), липидный обмен (холестерин, триглицериды, альфа- и бета-липопротеиды). Исследования проводились по общепринятым методикам.
Для доказательства системности процесса, характерной для аутоиммунных заболеваний и аллергических реакций, нами исследовался биоптат видимо неизмененной кожи внутренней поверхности плеча, полученной с помощью дерматома от больных туберкулезом легких с поражением периферической нервной системы в виде сенсорной полинейропатии.
Исследование проводилось на базе патоморфологической лаборатории ЦНИИТ РАМН под руководством профессора д.м.н. Земсковой З.С. Полученные биоптаты фиксировались в 12% нейтральном формалине и затем окрашивались гематоксилин-эозином. Всего было микроскопически исследовано три кожных биоптата больных туберкулезом с сенсорными полинейропатиями.
Для объективизации поражения периферической нервной системы и выявления начальных форм поражения группе больных туберкулезом легких с клиническими признаками сенсорной полинейропатии (п=10) проводилось электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование. Контрольную группу (п=20) составили практически здоровые люди приблизительно одной возрастной группы.
Оценивалось состояние срединного, локтевого нервов на верхних конечностях и большеберцового, икроножного нервов на нижних конечностях. При этом исследовались как моторные, так и сенсорные волокна вышеуказанных нервов.
Анализировались основные ЭНМГ параметры: скорость проведения импульса (СПИ) по нервным волокнам, амплитуда и латентность мышечного и сенсорного ответов. Обследование проводились на нейромиографе НМФ "Статокин" №5108.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи параметрических методов вариационной статистики и использованием критерия Стьюдента (t). Для автоматизированного анализа результатов применялся персональный компьютер "Pentium Ш", с использованием программного обеспечения фирмы Microsoft (Microsoft Excel).
Электрофизиологическая характеристика обследованных больных (по данным электронейромиографии)
Как видно из рисунка 5 1, у больных с поражением периферической нервной системой при туберкулезе отмечается достоверное повышение уровня Ig Б по сравнению с контрольной группой, что подтверждает аллергическую настроенность организма и пролонгированное действие антигенов, в частности мккобактерии туберкулеза, и вовлечение в процесс мелких сосудов.
Длительная сенсибилизация организма к МБТ может вызвать аутоиммунный процесс. Для доказательства данного явления использовалось определение концентрации антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (анти-ДНК) в сыворотки крови.
Уровень анти-ДНК используется для диагностики красной волчанки, ревматоидного артрита и других диффузных болезней соединительной ткани [4,10,16,19,23,58,63,95,98,108,190,236].
В последнее время показано, что туберкулез может протекать под маской различных ревматических заболеваний [56, 57, 64,71, 107, 111, 126, 144, 148, 231]. При этом клинически могут возникать узловатая эритема, артриты, полисерозиты, "сосудистая бабочка" на лице и другие системные процессы [68, 69, 227, 233,]. Все эти клинические проявления характерны для системного процесса, в основе которого, безусловно, лежит васкулит [41,42,145,232,235].
Наличие антител к двухцепочной ДНК в сыворотке крови исследовалось у 22 больных и сравнивалось с контрольной группой 20 практически здоровых лиц.
В таблице 5.6 приведены показатели, содержащие анти-ДНК у больных с поражением периферической нервной системой при туберкулезе и контрольной группе При этом было выявлено, что уровень антител к двухцепочной ДНК в исследуемой группе достоверно отличается от контрольной группы (р 0,005) Таблица S.6 Средние показатели анти-ДНК у больных с поражением периферической нервной системой при туберкулезе в основной и контрольной группе (М±т).
Показатели (ед. ОП) Основная группа (п=22) Контрольная группа (п=20) Р Анти-ДНК 0,270±0,02 0,196±0,01 0,01 Как видно из таблицы 5.6, средние показатели анти-ДНК у больных с поражением периферической нервной системы достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,01). Нами проведен анализ влияния анти-ДНК у больных с туберкулезом на степень выраженности поражения периферической нервной системы. Анализ проводился по вышеуказанным группам.
Частота встречаемости полинейропатий по степени выраженности в зависимости от уровня анти-ДНК в сыворотки крови представлены в таблице 5.7. Таблица 5.7 Влияние концентрации анти-ДНК на степень выраженности полинейропатий у больных туберкулезом. Концентрация анти-ДНК (ед. ОП) Степень выраженности полинейропатий по группам I (п=10) П(п=12) менее 0,250±0,01 3 10 более 0,250±0,01 7 2 К =+ 0,9±0,05 ;Р 0,05 Из таблицы 5.7 следует, что чем выше уровень анти-ДНК, тем выраженнее патология периферической нервной системы. Обнаружено положительная существенная связь (К = + 0,9 ± 0,05) между концентрацией анти-ДНК и выраженностью полинейропатий.
Кроме того, проведено сравнение средних показателей анти-ДНК в сыворотке крови в зависимости от давности возникновения полинейропатий (т.е. от момента возникновения первых симптомов до установления диагноза).
По данным анамнеза первые субъективные симптомы, свидетельствующие о возникновении полинейропатий в виде болей и онемения в конечностях, появлялись в различные сроки: от 1 месяца до 1 года. Так у 14 человек давность заболевания составила от 1 месяца до 3 месяцев, а у 8 человек - более 3 месяцев (от 3-6 месяцев и более).
Из рисунка 5.2 видно, что содержание анти-ДНК у пациентов с давностью заболевания до 3 месяцев значительно ниже (р 0,05), чем у пациентов с давностью заболевания более 3 месяцев. Давность заболевания определялась по анамнезу с учетом появления первых признаков патологии периферической нервной системы до установления клинического диагноза - полинейропатия. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе развития полинейропатий уровень анти-ДНК возрастает, это свидетельствует о том, что с давностью заболевания усиливается аутоиммунный процесс, в т.ч. и в периферической нервной системе.
О наличии аутоиммунного процесса в нервной ткани, можно судить по уровню антител к ОБМ, которые определялись у больных туберкулезом с признаками полинейропатий. Известно, что демиелинизация - это универсальная реакция нервной системы на различные патологические воздействия. В основе этого процесса лежит разрушение миелина. Миелин - это белково-липидная мембрана клетки, которая содержит 23% белка, около 1/3 которого составляет основной белок, поддерживающий стабильность миелина. Основной белок является катионным белком, в нем содержится много аргинина, лизина и гистидина и отсутствует сульфгидрильная группа. Так как основной белок чувствителен к действию кислот протеинкиназы, он первым извлекается из миелина, нарушая его структуру, и начиная этим процесс демиелинизации. Миелин в периферической нервной системе представляет собой продукт активной деятельности швановских клетках, являясь их мембраной.
Основной белок миелина является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции[4,10, 19,61,108,117, 149, 177, 238]. У больных с патологией периферической нервной системы при туберкулезе (22 человека) определялось содержание антител к ОБМ в сыворотке крови. Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей того же возраста и пола. Уровень антител к ОБМ в контрольной группе составил 0,077 0,01 ед. ОП. Достоверных различий внутри контрольной группы между мужчинами и женщинами выявлено не было ( р 0,005). Наглядно содержание антител к ОБМ в основной и контрольной группах представлено на рисунке 5 3
Клинико-иммунологическая характеристика больных с поражением периферической нервной системы
Впервые для определения специфической аллергизации организма у больных, страдающих туберкулезом, был использован иммунологический тест in vitro с туберкулином - РСПБ. Последняя основана на том, что базофилы крови, как и тучные клетки соединительной ткани, выполняют роль клеток-мишеней в реализации аллергических реакций немедленного и замедленного типов[42, 127, 231].
Наличие повышенных показателей РСПБ с туберкулином (18,3±0,67%), характеризующих специфическую аллергизацию организма, достоверно (р 0,05) отличалось от контрольной группы (5,21 0,63%). Причем положительный специфический тест был обнаружен у всех обследованных больных, а положительная реакция Манту была выявлена лишь у 62%, стало быть, РСПБ является более чувствительным тестом при туберкулезе.
Проведено сопоставление влияния степени аллергизации организма на форму и степень выраженности патологии периферической нервной системы. Проведенный анализ показал, что степень аллергизации к туберкулину не оказывает особого влияния на форму (сенсорная, смешанная) полинейропатий. Однако, уровень аллергизации организма к туберкулину существенно влияет на степень выраженности поражения периферической нервной системы. Причем, чем выше аллергизация к туберкулину, тем более выражена патология периферической нервной системы у больных туберкулезом (К =+0,77±0,07). Полученные результаты указывают на то, что изменения со стороны периферической нервной системы обусловлены аллергическим действием именно микобактерий туберкулеза.
Для подтверждения иммунного воспаления в артериолах проводилось определение антител к миелопероксидазе. Повышенные цифры данного исследования (1,87±0,2 ед. ОП) по сравнению с контрольной группой (0,08±0,002 ед. ОП) указывают на наличие системного васкулита мелких сосудов.
Достоверное повышение иммуноглобулина Е (416,389±0,391 мЕ/мл) у больных с поражением периферической нервной системы при туберкулезе по сравнению с контрольной группой (96,7 0,44 мЕ/мл) подтверждает аллергическую настроенность организма и пролонгированное действие микобактериальных антигенов. Увеличение иммуноглобулина Е в сыворотке крови является патогномоничным признаком для системных васкулитов, в частности геморрагического васкулита (Насонова, 2000 г.). Стало быть, высокий уровень иммуноглобулина Е при туберкулезе может также служить доказательством системного сосудистого процесса. Наличие последнего дает основание предположить, что при туберкулезе могут поражаться, в том числе и сосуды, питающие периферические нервы (vasa nervosa), что приводит к развитию полинеиропатий. Ведь именно возникновение полинеиропатий является одним из диагностических критериев системного васкулита при диффузных заболеваниях соединительной ткани и ревматизме[108,109,117]. Бесспорным доказательством системного сосудистого процесса при туберкулезе являются данные гистологического исследования внешне неповрежденной кожи, что позволило выявить патологию мелких сосудов в виде экссудативных и продуктивных васкулитов различной степени выраженности. При этом были выявлены как внутрисосудистые (агрегация эритроцитов на внутренней поверхности стенки сосудов) так и собственно сосудистые (спазм, дилятация, аневризмы, наличие инфильтратов по ходу сосудов, облитерация) изменения. В периневрии и эндоневрии наблюдались фибриноидные некрозы.
Поскольку длительная сенсибилизация организма к микобактерии туберкулеза способствует запуску аутоиммунного процесса [4, 10, 23, 68, 177, 190], нами определялись органонеспецифические антитела, к которым относятся анти-ДНК. У всех обследованных больных (22 человека) были выявлены повышенные показатели анти-ДНК (в основной группе 0,270±0,02 ед. ОП, в контрольной группе 0,196±0,01 ед. ОП, р 0,01), что указывает на наличие аутоиммунного процесса, степень которого по мере возникновения и развития полинейропатий усиливалась. Выявленный факт может свидетельствовать о том, что аутоиммунные процессы принимают активное участие в формировании патогенетических механизмов полинейропатий при туберкулезе.
Поскольку по данным ЭНМГ был выявлен демиелинизирующий характер полинейропатий, представляло интерес изучить содержание антител к основному белку миелина (ОБМ), который является одним из важных компонентов, входящих в состав нервной системы.
Известно, что демиелинизация - универсальная реакция нервной системы на разные патологические воздействия. Миелин представляет собой продукт активной деятельности олигодендроцитов и шванновских клеток. Основной белок миелина является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции [23, 38, 69, 149, 177], вероятно и аутоиммунные реакции, возникающие при туберкулезном поражении нервной системы.
Анализ проведенного исследования показал, что содержание антител к ОБМ при полннейропатнях туберкулезной этиологии (0,119±0,022 ед. ОП) значительно отличается от контрольной группы (0,077±0,010 ед. ОП). Разница между ними оказалась достоверной (Р 0,05).
Клинико-иммунологические сопоставления степени выраженности полинейропатии (по двум группам) с результатами содержания антител к ОБМ показали: чем выраженнее поражение периферической нервной системы, тем выше уровень антител к ОБМ.
Показано, что антитела к ОБМ специфически взаимодействуют с миелином, оказывают миелинолитическое и миелинотоксическое действие, уменьшая нейротрофическое влияние на нервные клетки [16, 23,38,69,174,190].
Таким образом, проведенное исследование показало, что поражение нервной системы при туберкулезе может быть обусловлено как непосредственным воздействием МБТ, так и аллергической реакцией сосудов, протекающей по типу иммунного воспаления при туберкулезной инфекции. Наряду с патологией центральной в процесс может вовлекаться и периферическая нервная система, поражение которой встречается в 17,4% случаев. Основными клиническими формами при этом являются сенсорные, двигательные и смешанные полинейропатии. Именно сенсорные полинейропатии (у 84%) является наиболее частой формой у больных с впервые диагностированном туберкулезом. Причем, наиболее характерным для сенсорных полинейропатии при туберкулезной инфекции, является вовлечение в
![Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4427/194740.png "Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта [Электронный ресурс] Сычева Мария Александровна")
