Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о болезни кавасаки (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез болезни 11
кавасаки
1.1.1. История вопроса 11
1.1.2. Эпидемиология болезни Кавасаки 12
1.2.1. Этиология болезни Кавасаки 15
1.1.1. Патогенез болезни Кавасаки 19
1.1.2. Патоморфология болезни Кавасаки 21
1.2. Клиника, диагностика и лечение болезни 24
1.2.1. Диагностические критерии болезни Кавасаки 24
1.2.2. Формы и стадии болезни Кавасаки 25
1.2.3. Поражение коронарных артерий при болезни Кавасаки 29
1.2.4. Лабораторно-инструментальные исследования при болезни Кавасаки 31
1.2.5. Лечение болезни Кавасаки 33
1.3. Неврологические осложнения болезни кавасаки 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных лиц 42
2.2. Исследование неврологического статуса 46
2.3. Лабораторные методы исследования 47
2.4. Нейровизуализация 48
2.5. Нейропсихологическое тестирование 47
2.6. Методы статистического анализа.. 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. 50
3.1. Частота, структура и исходы неврологических расстройств в ранней стадии болезни кавасаки 50
3.1.1. Частота и структура неврологических расстройств в ранней стадии болезни Кавасаки 50
3.1.2. Исходы неврологических расстройств в ранней стадии болезни
3.2. Частота и структура невролгических расстройств в поздней стадии болезни кавасаки 67
3.3. Состояние психоэмоциональной и поведенческой сферы у пациентов с болезнью кавасаки 89
3.4. Факторы риска и прогнозирование развития поражения нервной системы у больных в ранней стадии болезни кавасаки 94
3.5. Дифференцированная тактика ведения пациентов с болезнью кавасаки в зависимости от степени риска возникновения неврологических осложнений 102
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 1
- Эпидемиология болезни Кавасаки
- Диагностические критерии болезни Кавасаки
- Лабораторные методы исследования
- Частота и структура невролгических расстройств в поздней стадии болезни кавасаки
Эпидемиология болезни Кавасаки
Первое сообщение о неизвестном ранее заболевании появилось в Японии в 1967 году. Педиатр Tomisaku Kawasaki описал 50 детей с острым фебрильным синдромом, сопровождающимся полиморфной сыпью, негнойным шейным лимфаденитом, катаральными изменениями слизистых и десквамацией кожи конечностей, назвав его «слизисто-кожный лимфо-железистый синдром» [111]. Все больные, наблюдавшиеся T.Kawasaki, выздоровели с применением стандартной противовоспалительной терапии либо спонтанно, без серьезных осложнений. Несмотря на многочисленные споры о том, является ли этот синдром на самом деле новым самостоятельным заболеванием, японские педиатры начали не только широко диагностировать его, но и обратили внимание на серьезное поражение сердца у некоторых пациентов после перенесенной острой атаки заболевания [5,6,24].
Статья T.Kawasaki была переведена на английский язык и появилась в американском журнале Pediatrics только в 1974 году. Ранее предполагалось, что болезнь Кавасаки встречается только в Японии, однако число регистрируемых в мире случаев заболевания стало стремительно возрастать. Первые случаи болезни в Соединенных Штатах Америки были выявлены на Гавайях в 1976 году, в Швеции - в 1977г., в России – в 1980г., в Польше – в 1981г., в Африке – в 1987г. [2, 50, 53]. В настоящее время более чем в 60 странах Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Европы зарегистрированы случаи болезни Кавасаки.
Первые описания клинических наблюдений болезни Кавасаки в России появились в 1982 г. [2, 6, 16, 17]. Первые детальные обзоры литературы, посвященные болезни Кавасаки в России, принадлежат Г.А.Лыскиной (1984) и Ю.М.Белозерову (1995) [2,3,13,14,15]. До настоящего времени публикации об этом заболевании в нашей стране немногочисленны.
Эпидемиологические исследования болезни Кавасаки за 45-летнюю историю с момента первого описания проводились неоднократно. В Японии такие исследования проводятся почти каждые два года с 1970 года [207, 208]. Показатель заболеваемости более чем удвоился в течение последних двух десятилетий и составляет 216-218 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. Чаще болеют мальчики в соотношении приблизительно 1,3:1. На втором месте по заболеваемости в мире находится Корея, где в 2006-2008гг. средняя ежегодная заболеваемость болезнью Кавасаки составляла 113 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет [157, 199]. На Тайване по эпидемиологическим данным 2003 - 2006гг. уровень ежегодной заболеваемости составлял 69 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет [122]. В Китае эпидемиологические исследования болезни Кавасаки проводились в нескольких провинциях. Так, в Пекине средняя ежегодная заболеваемость болезнью Кавасаки в 2000-2004 гг. была 49,4 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. В Шанхае этот показатель в 1998-2002гг. составлял 27,3 случая на 100 000 детей в возрасте до 5 лет и увеличился до 46,3 случаев в 2003-2007 гг. В Гонконге заболеваемость в 1997-2000 годах была выше, чем в 1994-1997 годах: 39 случаев против 26 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет [150]. В Тайланде заболеваемость болезнью Кавасаки в 1998-2002 годах колебалась от 2,12 до 3,43 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, а в Индии этот показатель составил 0,51 случая на 100 000 детей в возрасте до 15 лет в 1994 году [180].
В Соединенных Штатах Америки пассивное наблюдение за уровнем заболеваемости болезнью Кавасаки проводится с 1976 года [199]. Информация о пациентах собирается при помощи стандартизированной формы отчета, которая неоднократно пересматривалась на протяжении многих лет. Такое наблюдение позволяет обнаруживать общенациональные вспышки заболеваемости и следить за тенденциями развития сердечно-сосудистых осложнений болезни Кавасаки. Анализ 2009 года показал уровень заболеваемости, составляющий 19 случаев на 100 000 детей до 5 лет. Предыдущие показатели составляли: 20,8 - в 2006 году, 19,6 - в 2003 году, 17,1 -в 2000, 17,5 - в 1997 году. Многие исследования в Соединенных Штатах показали, что 75-80% пациентов с болезнью Кавасаки находятся в возрастной группе до 5 лет и имеют средний возраст около полутора лет. Заболеваемость мальчиков примерно в полтора раза больше, чем девочек. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показали четкие различия заболеваемости болезнью Кавасаки в зависимости от расовой и этнической принадлежности. Заболеваемость неизменно была самой высокой среди азиатов и уроженцев островов Тихого океана, а затем в порядке убывания: негроидов, европеоидов, индейцев и коренных жителей Аляски. По сравнению с европеоидами заболеваемость более чем в 2,5 раза оказалась выше среди азиатов и жителей островов Тихого океана и в 1,5 раза выше среди негроидов. Несмотря на установленную роль генетических и экологических факторов в различной заболеваемости болезнью Кавасаки, основы для расовых различий еще плохо изучены.
В Канаде с середины 1990-х годов по данным периодических исследований в провинции Онтарио заболеваемость болезнью Кавасаки среди детей младше 5 лет увеличилась с 14,4 в 1995-1997 до 26,2 случаев на 100 тысяч в 2004-2006 годах [133].
Европейские эпидемиологические данные о болезни Кавасаки разнообразны, но в целом говорят о том, что в Европе заболеваемость значительно ниже, чем в Азии и США, хотя тенденция к е росту также отмечается. Несколько исследований оценивали заболеваемость болезнью Кавасаки в Великобритании. Отмечалось удвоение показателя заболеваемости от 4,0 случаев на 100 тысяч детей до 5 лет в 1991-1992 гг. до 8,1 случая в 1999-2000 годах [187, 199]. Исследования, проведенные в странах Скандинавии, выявляют уровень заболеваемости болезнью Кавасаки 4,9 случая на 100 000 детей в возрасте до 5 лет в Дании (1999-2004), 6,2 – в Швеции (1990-1992), 7,2 14 в Финляндии (1982-1992) [170, 199]. С июня 1981 года по март 1982 года вспышка болезни Кавасаки была зафиксирована в Финляндии, а показатель годовой заболеваемости увеличился в 4 раза, достигнув 31 случая на 100 000 детей в возрасте до 5 лет [199]. Одним из самых высоких показателей на континенте оказалась заболеваемость детей в возрасте до 5 лет в Ирландии и составила 15,2 случая на 100 000 в 1996-2000 годах. В 2005-2006гг. показатель заболеваемости болезнью Кавасаки равный 9 случаям на 100 000 детей был зафиксирован на севере Франции. В одном из самых ранних исследований болезни Кавасаки в Европе показатель заболеваемости 14,7 был зафиксирован в северной Италии в течение 1981-1982гг. [68]. Доля пациентов с болезнью Кавасаки младше 5 лет колебалась от 72% в исследовании, проведенном в Англии, до 77% во Франции. Средний возраст колебался от 2 лет в Англии и Ирландии до 3 лет в исследовании, проведенном в северной Италии. Мальчики стабильно имели более высокий уровень заболеваемости, чем девочки.
В Иркутской области на основании проводимых с 1994 года по настоящее время исследований можно говорить об ориентировочном уровне заболеваемости 2,7 - 6,6 случаев на 100 000 детского населения в возрасте до 5 лет. Возрастно-половой состав заболевших составляет: дети до 5 лет — 84,6%, соотношение мальчиков и девочек составляет 1,5 (до 2) : 1, что соответствует результатам большинства зарубежных исследований [2,4,12,20,23]. По данным Т.А. Солдатовой (2009), отмечается гиподиагностика болезни Кавасаки в городе Иркутске, т.к. в проведенном эпидемиологическом исследовании за 1997-2008годы до 9 дня болезнь распознавалась лишь у 5,1% пациентов, а остальным детям диагноз устанавливался лишь при длительной лихорадке либо появлении кардиальных осложнений. Гиподиагностика болезни Кавасаки не позволила провести в рекомендуемые сроки патогенетическое лечение у большинства пациентов, что сопровождалось высокой частотой рецидивов (3,3%) и кардиальных осложнений (у 92,3% обследованных) [2,23,25].
Диагностические критерии болезни Кавасаки
Данные зарубежной литературы относительно обозначения стадий и фаз болезни в течение последних лет претерпевали изменения, что обусловлено углублением понимания патогенеза болезни Кавасаки [4,27,105,112]. Результаты многолетних патоморфологических и клинических исследований говорят о том, что патологический процесс не заканчивается с прекращением лихорадки и исчезновением острых симптомов болезни. Латентный воспалительный процесс в сосудистой стенке может продолжаться спустя годы после перенесенной острой атаки заболевания и вести к развитию сосудистых осложнений в отдаленные сроки [184, 185]. Таким образом, в настоящее время выделяется ранняя и поздняя стадии болезни. В ранней стадии выделяются фазы: острая лихорадочная, подострая и фаза реконвалесценции.
Как видно из таблицы 3, продолжительность ранней стадии болезни зависит от длительности лихорадочного периода. Острая лихорадочная фаза болезни характеризуется выраженностью лихорадки: повышением температуры от 37,5 до 40-41С в течение 5 и более дней и является первым симптомом болезни Кавасаки в 95% случаев [146,148,173,211] . В отсутствие лечения лихорадка продолжается 7 – 14 (иногда до 36) дней. На фоне высокой лихорадки в течение нескольких дней появляется гиперемия конъюнктив без экссудативных проявлений и изъязвления радужки. Обычно инъекция конъюнктив не сопровождается болевыми ощущениями, сохраняется в течение одной-двух недель и исчезает. С первых дней болезни наблюдаются покраснение, сухость, трещины губ, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости и глотки, отек сосочков языка, который на второй неделе становится малиновым (как при скарлатине). На фоне лихорадки в первые дни болезни на коже появляется сыпь полиморфного характера: могут наблюдаться пятнисто-папулезные, уртикарные и скарлатиноподобные высыпания, а также сыпь по типу мультиформной эритемы [5,18]. Редко встречаются микропустулезные высыпания. Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или уплотнение кожи ладоней и подошв, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности пальцев кистей и стоп. На второй неделе сыпь угасает. Спустя одну-три недели может появиться пластинчатое шелушение, которое начинается с околоногтевых зон и распространяется на пальцы, а иногда - на всю кисть или стопу.
Поздняя От 6 месяцев до многих лет Лимфоаденопатия встречается реже, чем поражение кожи и слизистых. Характерно значительное увеличение лимфоузла (не менее 1,5 см в диаметре), обычно одностороннее, чаще в переднем шейном треугольнике.
Поражение сердечно-сосудистой системы при болезни Кавасаки является наиболее патогномоничным, тяжелым и определяет прогноз [15,18,37,40]. Кардиоваскулярные осложнения встречаются с частотой от 17 до 50%, что зависит от своевременно начатой терапии [40,41,44]. В ранней стадии в патологический процесс могут быть вовлечены миокард, эндокард, клапанный аппарат, перикард и коронарные артерии. Клинически это проявляется тахикардией, аритмией, ритмом галопа, появлением сердечных шумов, обусловленных митральной, трикуспидальной или аортальной регургитацией. При миокардите или ишемическом поражении может развиться сердечная недостаточность, вплоть до синдрома низкого сердечного выброса или кардиогенного шока на фоне значительного снижения сократимости миокарда. При эхокардиографии в острой фазе у ряда больных выявляется снижение сократимости миокарда [24,37,39]. После применения иммуноглобулина для внутривенного введения сократительная функция быстро возрастает одновременно с клиническим улучшением состояния больного. Гистологические же изменения миокарда сохраняются спустя многие годы после перенесенного заболевания. Вовлечение в патологический процесс проводящей системы сердца может сопровождаться нарушениями ритма и проводимости вплоть до развития угрожающих жизни аритмий и летального исхода. Поражение клапанного аппарата (вальвулит, дисфункция подклапанного аппарата) также встречается в ранней стадии болезни Кавасаки. Поражаются преимущественно митральный, реже – аортальный клапаны [40,41,69]. Патологическая митральная регургитация в острую фазу болезни чаще обусловлена преходящей ишемической дисфункцией папиллярных мышц или дилатацией полости левого желудочка при миокардите, реже – инфарктом миокарда или вальвулитом. Чаще регургитация выражена умеренно и быстро исчезает, крайне редко формируются клапанные пороки [5,6]. В ранней стадии болезни Кавасаки также встречается перикардит, который проявляется наличием небольшого количества выпота в полости перикарда. Изменения оболочек сердца сопровождают раннюю стадию болезни и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состояния больного и выздоровления.
Кроме кардиоваскулярных осложнений, при болезни Кавасаки нередко обнаруживают поражение других висцеральных органов, а также иммунной системы - наблюдаются гипоплазия вилочковой железы и очаговые воспалительно-некротические изменения в лимфатических узлах [173,175,202,212]. Поражение желудочно-кишечного тракта при болезни Кавасаки обусловлено васкулитом сосудов и ишемическими изменениями этих органов и встречается у 3-15% больных. Клинически поражение пищеварительной системы может проявляться гастроэнтеритом, гепатитом, панкреатитом, водянкой желчного пузыря. Данные проявления имеют легкую или умеренную степень выраженности и носят кратковременный характер [33,110]. Поражение органов мочевыделительной системы встречается, по данным Кондратьевой Т.Г. (2004), и наиболее часто представлено интерстициальным нефритом, асептическим циститом и уретритом, в редких случаях - острым гломерулонефритом и острой почечной недостаточностью. [12,15,114]. Поражение суставов в форме артралгий и артритов наблюдаются практически у половины пациентов с болезнью Кавасаки. Изменения суставов характеризуются доброкачественным течением, продолжаются в течение двух-трех недель и подвергаются полному обратному развитию без образования деформаций [16,31,33] . Поражение органов чувств на фоне болезни Кавасаки может протекать в виде двустороннего негнойного конъюнктивита, увеита, серозного отита, тимпанита [46].
Лабораторные методы исследования
Больной была проведена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, обнаружены признаки умеренной симметричной наружной и внутренней гидроцефалии (расширение субарахноидальных пространств и сильвиевых щелей, расширение желудочковой системы). На фоне инфузии иммуноглобулина в дозе 2г/кг отмечалась быстрая положительная динамика как в общем состоянии ребенка, так и в неврологическом статусе. Для лечения неврологических осложнений также был назначен диакарб, аспаркам, гопантеновая кислота в возрастных дозировках. Менингеальный синдром регрессировал в течение 3-5 дней. К моменту выписки девочка была активна, головной боли не отмечалось, нормализовалась температура тела. При диспансерном наблюдении в течение двух лет неврологических симптомов не выявлялось. МСКТ головного мозга, проведенная через один год от начала заболевания, признаков патологии не показала. Сохранялись эхокардиографические признаки дилатации левой коронарной артерии с тенденцией к уменьшению е размеров.
Синдром менингоэнцефалита был выявлен у одного ребнка и проявлялся головной болью, симптомами Кернига и Брудзинского, расстройством лицевой иннервации, мозжечковым синдромом, синдромом Горнера, диффузной мышечной гипотонией. Неврологические симптомы появились на фоне сохраняющейся в течение 10 дней фебрильной лихорадки. Изменения в анализе цереброспинальной жидкости были характерны для асептического воспаления: небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка.
Выписка из истории болезни №2. Больной М., 6 лет, русский. Обратился в городскую детскую больницу города Черемхово по направлению участкового педиатра 07.10.2012 в связи с сохраняющейся в течение 6 дней лихорадкой до 39C, головной болью и увеличением лимфатических узлов. Больной был госпитализирован с диагнозом ОРВИ, тяжелое течение, острый фарингит, шейный лимфаденит. Проводимая антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная, симптоматическая терапия была неэффективна, состояние больного ухудшалось. 12.10.2012 у пациента развился менингеальный симптомокомплекс. В ОАК отмечался нарастающий лейкоцитоз (до 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы до 84), увеличение СОЭ до 47 мм/час. По линии санитарной авиации больной был доставлен в ИГОДКБ, госпитализирован в отделение интенсивной терапии с предварительным диагнозом: остеомиелит шейного отдела позвоночника? сепсис?
Из анамнеза жизни известно, что ребнок от первой беременности с угрозой прерывания, оперативных родов. Масса тела при рождении 3080 гр., рост 50 см. Матери 23 года, отцу 48 лет. Искусственное вскармливание с рождения. Выписан из роддома на 8 сутки. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.
При поступлении в областную детскую клиническую больницу общее состояние больного было тяжелым, сохранялась субфебрильная лихорадка. Ребнок был вялым, плаксивым. Отмечалась бледность кожи, явления двухстороннего конъюнктивита, розовая макулезная сыпь на груди, животе и ногах, припухлость и шелушение кожи ладоней и стоп. Коленные и голеностопные суставы были умеренно увеличены с повышением местной температуры и болезненностью при движениях; также отмечалось нарушение сердечного ритма с эпизодами брадиаритмии, гепатомегалия.
В неврологическом статусе был ярко выражен менингеальный симптомокомплекс (головная боль, рвота, симтомы Кернига, Брудзинского, свето- и звукобоязнь, общая гиперэстезия). Со стороны черепно-мозговых нервов выявлялось нарушение лицевой иннервации в виде асимметрии носогубных складок, легкого пареза лицевой мускулатуры слева. Тонус мышц был симметрично снижен. Отмечался односторонний синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Выявлялись мозжечковые симптомы, в т.ч. статическая и динамическая атаксия, дисметрия. Отмечался дистальный гипергидроз, белый дермографизм. Больной был осмотрен хирургом, инфекционистом, гематологом; патологии не выявлено. Диагностирована ранняя стадия болезни Кавасаки, острая фаза, полная форма, миоперикардит, артрит, менингоэнцефалит. Было проведено обследование.
Общий анали крови: эритроциты – 2,76 х 1012/л; гемоглобин – 86 г/л; лейкоциты – 21,5 х 109/л; эозинофилы – 1; юные – 1; миелоциты – 1; палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 82; лимфоциты – 8 моноциты -3; СОЭ – 42 мм/час; тромбоциты – 491 109/л (в динамике до 907 109/л).
Биохимический анализ крови: АЛТ – 21 Ед/л; АСТ – 27 Ед/л; креатинин – 28 мкмоль/л; глюкоза – 5,0 ммоль/л; общий белок – 41 г/л; общий билирубин – 3,0 мкмоль/л; мочевина – 2,9 ммоль/л; АСЛО – 282; натрий – 138; калий – 3,4; хлор – 104; ионизированный кальций – 1,25; ЛДГ – 317; СРБ – 72 (в динамике – до 104); сывороточное железо – 9,6; КФК – 327.
Проводилось исследование сыворотки крови методом ИФА на наличие антител к вирусам простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна-Барра, токсоплазмозму с отрицательными результатами.
По данным ультразвукового исследования выявлен двухсторонний плеврит, перикардит. При проведении суточного мониторирования ЭКГ отмечена миграция водителя ритма со средней ЧСС 78, брадиаритмия во время ночного сна, эпизоды синоатриальной блокады.
При люмбальной пункции был получен бесцветный, прозрачный ликвор: цитоз – 56 (преимущественно лимфоциты), белок 0,99 г/л, глюкоза 2,8, хлориды 118. Больному была проведена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, обнаружены признаки сосудистой энцефалопатии (снижение перивентрикулярной плотности мозгового вещества, расширение субарахноидальных пространств и сильвиевых щелей, расширение желудочковой системы). При проведении МСКТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга очаговой патологии не выявлено.
Частота и структура невролгических расстройств в поздней стадии болезни кавасаки
По категориям «общий стресс», «эмоциональное расстройство», «поведенческие трудности», «гиперактивность и дефицит внимания» в группе детей с поражением нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки по сравнению с группой контроля были выявлены статистически значимо более высокие оценки (p 0,05). У детей без поражения нервной системы в ранней стадии болезни Кавасаки по этим категориям различий по сравнению с группой контроля не выявлено. По категориям «трудности взаимодействия с другими детьми», «проявления доброты и желания помочь другим», «влияние трудностей на жизнь ребенка» в группе обследованных в ранней стадии болезни Кавасаки как с поражением нервной системы, так и без такового по сравнению с группой контроля статистически значимых различий не выявлено.
Среди пациентов в поздней стадии болезни Кавасаки в подгруппе с симптомами поражения нервной системы были получены следующие результаты: по категориям «общий стресс», «эмоциональные расстройства», «поведенческие расстройства», «гиперактивность и дефицит внимания» оценки были выше, чем в контрольной группе (p 0,05). По категориям «трудности взаимодействия с другими детьми», «проявления доброты и желания помочь другим», «влияние трудностей на жизнь ребенка» среди обследованных детей в поздней стадии болезни Кавасаки в подгруппе с поражением нервной системы статистически значимых отличий по сравнению с контрольной группой не выявлено. В подгруппе больных в поздней стадии болезни Кавасаки без признаков поражения нервной системы получены статистически значимо более высокие оценки по сравнению с контрольной группой по категориям: «общий стресс», «поведенческие трудности», «гиперактивность и дефицит внимания».
На основании полученных оценок были выведены диагностические предпосылки по выделенным в анкете категориям «общий риск эмоциональных и поведенческих расстройств», «риск эмоционального расстройства», «риск поведенческого расстройства», «риск гиперактивности и дефицита внимания». Результаты представлены в таблице 15.
Примечание: Н - низкий риск, С - средний риск, В - высокий риск. Достоверное различие при сравнении с контрольной группой (р 0,05) по критерию Манна-Уитни.
При анализе заключительных диагностических предпосылок общий риск расстройств в эмоциональной и поведенческой сфере был выше у детей с неврологическими осложнениями как в ранней, так и в поздней стадии болезни Кавасаки по сравнению с группой контроля. Риск поведенческих расстройств и риск гиперактивности и дефицита внимания был также значимо выше в группе детей с поражением нервной системы, как в ранней, так и в поздней стадии болезни Кавасаки по сравнению с группой контроля.
Интересно, что в группе больных в поздней стадии болезни Кавасаки без неврологических осложнений общий риск расстройств и риск поведенческих расстройств был значимо выше, чем в группе контроля. Диагностические предпосылки в категории «риск эмоционального расстройства» в подгруппах значимо не отличались.
Согласно данным исследования Carlton-Conway et al. (2005), проведенного в Великобритании с использованием опросника «Сильные стороны и трудности» Гудмана, теста Ахенбаха и листа поведения, повышенный риск поведенческих расстройств наблюдался у 40% обследованных детей с болезнью Кавасаки. С учетом патогенеза заболевания, вовлечения коронарных артерий и артерий других органов, в т.ч. головного мозга, наличие нейропсихологических проблем может быть связано с явлениями церебрального васкулита [52,55,90].
По данным Suzuki et al. (2000), реконструкция коронарных артерий с участками аневризматических расширений - это процесс, который продолжается в течение многих лет после начала заболевания. Исследований, посвященных динамике изменений в церебральных артериях у пациентов с болезнью Кавасаки, пока не проводилось.
В нашем исследовании при проведении неинвазивной МРТ – артериографии головного мозга 18 пациентам с болезнью Кавасаки мы обнаружили проявления церебрального васкулита у 11 (в том числе один ребенок с аневризмами мозговых артерий). Полученные результаты анкетирования у этих 11 детей показали высокий общий риск расстройств в эмоциональной и поведенческой сфере, в т.ч. высокий риск поведенческих трудностей, а также гиперактивности и дефицита внимания. Таким образом, нейровизуализацонное подтверждение патологии сосудов головного мозга добавляет уверенности в том, что изменения в поведенческой и эмоциональной сфере возникают вторично по отношению к процессу церебрального васкулита, а не только как психологические проблемы, которые могут возникать у ребенка после острого тяжелого заболевания.
Было проведено динамическое наблюдение за 42 пациентами в ранней стадии болезни Кавасаки. Половозрастной состав: 22 (52,4%) мальчика и 20 (47,6%) девочек в возрасте от 1 до 7 лет, средний возраст больных составил 2,93 ± 1,6 лет. Клиническая характеристика данных групп представлена в таблице 15. У 33,3% (14 человек) больных развились неврологические нарушения.
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
