Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8
1.1 Общие сведения о болезни Рейтера и иммунологические аспекты патогенеза 8
1.2 Клиника и течение болезни Рейтера 14
1.3 Поражение внутренних органов при болезни Рейтера 17
1.3.1 Поражение нервной системы при болезни Рейтера . 18
1.4.1 Клинические варианты неврологических осложнений 18
1.4.2 Неврологические аспекты хдамидийной инфекции 23
1.4.3 Поражение нервной системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани 26
1.4.4 Электромиография в диагностике патологии периферической нервной системы 29
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 32
2.2 Методы исследования 32
2.2.1 Клиническое исследование 32
2.2.2 Нейрофизиологическое исследование 33
2.2.3 Иммунологическое исследование 38
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 46
3.1 Клиническое обследование больных 46
3.1.1 Клинические признаки поражения нервной системы 52
3.2 Результаты электромиографического исследования 55
3.3 Иммунологическое исследование больных болезнью Рейтера 75
ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЬШ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА 90
4.1 Особенности клиники, показателей электромиографии и иммунного статуса у больных болезнью Рейтера в разные стадии заболевания 92
4.2 Результаты дискриминантного анализа в исследуемых группах больных болезнью Рейтера 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ . 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
- Общие сведения о болезни Рейтера и иммунологические аспекты патогенеза
- Нейрофизиологическое исследование
- Клиническое обследование больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезнь Рейтера (БР) — полиорганное заболевание иммунной природы, которое развивается у 1 - 2% мужчин, имеющих воспалительные поражения мочеполового тракта негонококкового генеза. Последнее время отмечается не только учащение случаев данной патологии у мужчин сексуально-активного возраста, но и ее развитие у детей и женщин (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998, Дубенский В.В., 1999, Лысенко О.В., 2002). Множественные воспалительно-деструктивные изменения опорно-двигательного аппарата, вовлечение в процесс глаз, кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов, а также нервной системы г приводят к длительной, стойкой утрате трудоспособности, что определяет, не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993, Дубенский В.В1, 1999, Аснер Т.В., Горяев Ю.А., 2003). Поражение нервной системы, в ряде случаев выявляемое у больных БР, утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз, приводит к инвалидизации (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993).
Актуальность проблемы поражения периферической нервной системы при БР обусловлена высокой заболеваемостью, недостаточной изученностью патологических изменений нервной системы и их патогенеза, преимущественно молодым возрастом заболевших, несвоевременной диагностикой и неадекватным лечением неврологических осложнений.
Цель исследования
Выявление неврологических осложнений со стороны периферической
нервной системы и их особенностей у пациентов с болезнью Рейтера на
основе комплексного изучения клинических, иммунологических,
электромиографических данных, оптимизация диагностики и
прогнозирование развития.
Задачи исследования
Провести клиническое обследование нервной системы по стандартной методике исследования неврологического статуса у пациентов с болезнью Рейтера в разные стадии заболевания.
Оценить состояние периферической нервной системы с помощью электромиографического исследования, установить преимущественный уровень и характер ее поражения.
Изучить ряд показателей клеточной и гуморальной иммунных реакций у мужчин в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии болезни Рейтера с симптомами поражения периферической нервной, системы и без них.
Обосновать необходимость электромиографического исследования с целью выявления клинических и субклинических форм поражения периферической нервной системы.
Разработать математическую модель прогнозирования развития неврологических расстройств на основе показателей электромиограммы и иммунного статуса.
Научная новизна
Впервые изучены и систематизированы клинические варианты поражения периферической нервной системы при болезни Рейтера'.
Впервые в результате электромиографического исследования установлен невральный уровень поражения периферической нервной системы, преимущественно по типу аксонопатии, с определенными особенностями в разные стадии заболевания.
Впервые определена связь неврологических осложнений с изменениями клеточного и гуморального иммунитета в контексте 2-х стадийного течения болезни.
Впервые по результам дискриминантного анализа выделены, наиболее значимые показатели иммунограммы и электромиограммы, позволяющие прогнозировать развитие патологии периферической нервной системы..
Впервые выявлено, что поражение периферической нервной; системы встречается тем чаще, чем полнее клиническая картина болезни; Рейтера, тяжелее ее течение, выше степень активности w больше продолжительность заболевания. Практическая значимость
Результаты проведенного исследования дают информацию о частоте,
характере и тяжести неврологических осложнений у мужчин с болезнью
Рейтера. В результате электромиографического исследования определен
уровень и характер поражения периферической нервной системы,
раскрывающий патогенетические механизмы их развития. Рекомендуемый
нами метод электромиографии способствует ранней диагностике и
своевременной терапии осложнений со стороны периферической нервной;
системы, что позволяет предотвратить их дальнейшее прогрессирование т
сохранить трудоспособность больных. г
Рациональное лечение больных болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса должно препятствовать развитию тяжелых форм заболеваниях осложнениями со стороны периферической нервной системы. Полученные нами данные обосновывают необходимость участия; невролога в диагностике и лечении болезни Рейтера.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации доложены, и обсуждены на: заседании Челябинского областного научного общества дерматовенерологов? в; 2006 году. Основные положения диссертации;представлены на X Всероссийском съезде неврологов, г. Ярославль, 2006 г. Рекомендуемые методы диагностики неврологических осложнений внедрены в ревматологическом, неврологическом отделениях Челябинской областной клинической
больницы. Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4 и 6 курсов, интернов на" кафедре неврологии, кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава. Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных статей, в том числе две статьи — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Положения, выносимые на защиту:
У пациентов с болезнью Рейтера развиваются неврологические осложнения со стороны периферической нервной системы, которые могут проявляться как клиническими вариантами, так и субклиническими формами. Частота возникновения неврологических осложнений определяется полиситемностыо поражения, степенью тяжести и активности заболевания.
Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, , которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии и зависят от клинической формы заболевания.
Поражение периферической нервной системы по результатам ЭМГ исследования имеет невральный уровень поражения по типу аксонопатии, с определенными особенностями в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии заболевания. Одним их факторов развития мышечных атрофии при болезни Рейтера является поражение аксонов периферических нервов.
Поражение периферической нервной системы при болезни Рейтера сопровождается характерными стадийными иммунологическими нарушениями, которые зависят от стадии заболевания.
Общие сведения о болезни Рейтера и иммунологические аспекты патогенеза
Болезнь Рейтера является системным полисиндромным заболеванием, характеризующимся сочетанием поражения мочеполовых органов, суставов;, глаз, патологии кожи и слизистых оболочек, поражения сердечнососудистой системы, других внутренних органов, нервной системы, преимущественно у мужчин инфицированных хламидиями и имеющих генетическую предрасположенность.
Классическая клиническая триада уретро-окуло-синовиального синдрома подробно описана в работе Ганса Рейтера в 1916 году, в честь которого и названо данное заболевание. Случаи, неспецифического уретрита, полиартрита, конъюнктивита, возникшие после перенесенной дизентерии еще ранее наблюдали N. Fissenger, Е. Ьегоу во Франции в 1916 году. Первое сообщение о возникновении глазных и кожных проявлений у мужчин с негонококковым уретритом и артритом впервые появилось в России в 1900 году (Станиславский В.В.). Позднее появились многочисленные разноречивые публикации с описанием эпидемиологии, клиники, патогенеза и лечения БР. Вопросы этиологии болезни Рейтера окончательно не решены, однако большинство исследователей придают Clamidia trachomatis ключевое значение в развитии данного заболевания (Arnett F.C., McGlusky О.Е., 1976, Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993, Дубенский В.В., 1999, Бакулев А.Л., 2003). В качестве важных патогенетических звеньев авторы рассматривают генетическую детерминированность иммунного ответа на патогенные микроорганизмы и нарушение иммунобиологического надзора в организме больных (Keat A.S., 1983, Агабабова Э.Р., 1991, , Hughes R.A., , Gaston J.S., 2000, Asauluk I.K., 2001). Клиническая картина классической- триады- при болезни Рейтера достаточно хорошо изучена. Наиболее полные сведения- о БР содержатся в диссертации Шубина (1981), монографии- Ю.Н. Ковалева и соавт. (1993), монографии Бакулева и соавт. (1999), диссертации Бакулева А.Л. (2003). Разработаны критерии, диагностики данного заболевания (Ковалев Ю.Н.,1989, Завирохин В1А., 1993, Щербакова Л.К.Д993,). В 1974 году Ю.Н. Ковалевым и И.И. Ильиным разработана концепция двухстадийного течения-БР: первая - ранняя, инфекционная стадия, продолжительностьюдо трех месяцев и вторая - поздняя, стадия, иммунного воспаления, возникающая позже трех месяцев с момента возникновения заболевания. В дальнейшем наличие этих стадий клинически и иммунологически обосновано многими клиницистами:
По мнению авторов (Шубин СВ., 1984, Агабабова Э.Р., 1991 , КовалевчЮ:Н., Ильин И.И., 1993, Schachter J., 1992, Gaston J., 2000, Бакулев A.JT., 2003) возбудитель, проникший в человеческий организм, образует первичный воспалительный очаг в зависимости от пути заражения. При дальнейшем развитии воспалительного процесса в мочеполовых органах, преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью (носителей HLA - В27), несостоятельностью факторов неспецифической резистентности (бактерицидная активность сыворотки, активность комплемента и др.), происходит инфекционная антигенемия, которая, вероятно, возникает до появления поражения суставов.
Нейрофизиологическое исследование
Всем обследованным (102 ,чел.)юБР и ЗО мужчинам;контрольной группы проводилось одномоментное: электромиографическое исследование по стандартной методике; наї компьютерном; электромиографе "Нейро-МВП" фирмы "Нейрософт" г. Иваново»в отделении? функциональной!диагностики Детской; областной клинической больницы. Интенфереционнаяі поверхностная ЭМГ проводилась с помощью поверхностных электродов площадью Г кв. см,, вмонтированных в фиксирующую колодку с расстоянием;между ними; 15 мм; К6жа( пациента.обрабатывалась, спиртом, смачивалась, изотоноческим раствором; хлорида, натрия. Электроды располагались в проекции моторной; зоны, мышцы, заземляющий электрод раполагался дистальнее места исследования: Импеданс под электродами составил от 2 до; 10 кОм. Пациент находился; в\ удобной; позе, обеспечивающей максимальное расслабление мышцы, в комнате поддерживалась постоянная температура;воздуха 24Є. Изучение поверхностной- ЭМГ включало в себя оценку спонтанной активности мышцы в покое, анализ активности произвольного движения. Определялись следующие параметры: максимальная амплитуда сигнала, средняя частота секундной реализации, средняя- амплитуда сигнала, амплитудно-частотный коэффициент, проводилась визуальная оценка рисунка кривых поверхностной ЭМГ.
Стимуляционная электромиография включала в себя исследование моторного ответа мышцы и скорости распространения возбуждения по периферическим нервам. Исследовались длинные нервы верхних и нижних конечностей: локтевой, лучевой, срединный, бедренный, малоберцовый, болынеберцовый с двух сторон в симметричных точках. Исследование проводилось с помощью накожных электродов,! в месте наложения которых кожа обрабатывалась спиртом. Активный электрод накладывался на моторную точку мышцы, референтный на область сухожилия мышцы илиг на костный выступ, расположенный дистальнее активного электрода. Заземляющий электрод размещался между отводящим и стимулирующими! электродами. Под электродами устанавливался импеданс от 5 до 10 кОм. Стимулирующий биполярный электрод накладывался- в проекции нерва, в месте наиболее поверхностного его расположения. При этом катод располагался дистальнее, а анод проксимальнее. Стимуляция проводилась прямоугольными импульсами, длительностью 0,2 мс, частотой. 1 Гц, с постепенным увеличением силы тока, пока амплитуда М-ответа не переставала нарастать.
При анализе результатов исследования1 учитывались следующие показатели: порог раздражения, минимальная; сила тока, при которой возникает М-ответ; амплитуда-негативной фазы М-ответа при стимуляции в разных точках (у длинных нервов); длительность и площадь негативной фазы; форма М-ответа при стимуляции в разных точках; терминальная и резидуальная латентность; СРВм на разных участках; динамика показателей СРВм и амплитуды М-овета при стимуляции в разных точках по длиннику исследуемого нерва.
Клиническое обследование больных
Проведено общеклиническое, функциональное и иммунологическое обследование 102 мужчин с БР и 30 здоровых мужчин. На момент обследования установлено, что 11 (10,8%) больных БР имели I (инфекционную) стадию заболевания, 91 (89,2%) больных - ІГ (иммуноиндуцированную) стадию болезни на основании патогенетической классификации.
Характерным для БР считается наличие триады симптомов, включающих поражение мочеполовой системы в виде уретропростатита, опорно-двигательного аппарата в виде артрита и периартикулярных изменений, поражение глаз в форме конъюнктивита, или тетрады с патологией кожи и слизистых оболочек.
У обследованных 102 больных БР триада или тетрада симптомов была диагностирована у 79 человек (77,5%), а у 23 мужчин (22,5%) имелось два симптома заболевания — артрит и уретрит. Большинство больных обращалось к врачу с симптомами артрита, который отмечен у всех 102 больных БР. Поражение суставов являлось наиболее выраженным клиническим признаком болезни и проявлялось в различной форме: от транзиторных артралгий и артритов с обильным выпотом до эрозивных артритов с деформациями, подвывихами и фиброзными анкилозами. Чаще поражение суставов протекало по типу полиартрита, который был выявлен у 78 (76,5%), олигоартрит диагностирован у 23 (22,5%), моноартрит у 2 (1,8%) мужчин. Распространенность суставного процесса при I и II стадии БР представлена в таблице 1.
![Молекулярно-генетические маркеры системы детоксикации при болезни двигательного нейрона [Электронный ресурс]](/i/i/4433/205650.png "Молекулярно-генетические маркеры системы детоксикации при болезни двигательного нейрона [Электронный ресурс] Алехин Александр Валерьевич")
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")