Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматические болезни (РБ) широко распространены, являются одной из основных причин высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидности и наносят большой материальный ущерб больному, его семье и обществу (Рахимджанов А.Р., 1983; Мякоткин В.А., 1992,1995; Кучер В.И., 1994; Насонова и соавт., 1994, 1997; Сигидин Я.А. и соавт., 1994; Wiliams R.S., 1994; Агабабова и соавт., 1995; Garmolinska Н, Noworyia І.Д997; Stojanovic R. et al., 1997; Хохлов и соавт., 1998).
По данным Беневоленской Л.И. (1989) больные РБ составляют 12-25% от лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% - общая инвалидность обусловлены РБ (ВОЗ, 1979); 16-23% людей старше 15 лет в различных странах мира страдают теми или иными ревматическими заболеваниями (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). По данным 1993 г. в России 75 тыс. ревматологических больных, т.е. на 10 000 жителей приходится 5,1 чел. (Фоломеева О.М. и соавт., 1995). В Узбекистане хронические ревматические болезни сердца в 1992 г. составил 72,4 чел. на 10 000 населения, а в 1993 г. -75,5; ревматизм в активной фазе - 24,9 и 25 чел., а ревматоидный артрит (РА) и анкгаозирующий спондилит (АС) - 49,9 и 48,8 чел., соответственно.
При ревматизме, наряду с внутренними органами и суставами, поражается нервная система (головной и спинной мозг, его оболочки, периферическая и вегетативная нервные системы), мезо- и эктодермальные структуры (Михеев В.В., 1982; Рахимджанов А.Р., 1983; Бекмуратова А.Л., 1986; Самибаев М.Х. и соавт., 1991; Маджидов Н.М., Асланова С.Н., 1993; Шмы-рев В.И. и соавт. 1997). Клиническое проявление нейроревматизма(НР) зависит от преимущественной локализации патологического процесса. Разнообразные клинические формы нейроревматизма, его эволюция в латентные, малосимптомные, вялотекущие формы делает особенно необходимым изучение клиники, патогенеза нейроревматизма и разработку новых эффективных методов диагностики и лечения.
При ревматизме перестраивается деятельность внутренних органов, что связано с нарушением вегетативной регуляции. Чаще наблюдаются синдромы поражения вегетативной нервной системы и функций высшей нервной
деятельности.
В литературе, наряду с данными о поражении органов движения и внутренних органов (Алиахунова М.Ю., 1990; Давтян В.Г., 1992; Иванова М.М. и соавт., 1994; Габдулина Г.Х., 1997; Сатыбалдиев А.М. и соавт., 1997), описано участие нервной системы в развитии РА и АС (Беккер Г.М.,1980; Манелис З.С. и соавт., 1984; Новикова Е.Я., 1988,1993; Amett F.S., 1989; Khan М.А. et al. 1990). Авторы утверждают, что нервная система при РА диффузно вовлекается в патологический процесс. М.Г.Астапенко (1958), И.Ф.Бакута (1964), Э.Д.Иванова (1967), З.С.Манелис и соавт. (1984), Е.Я.Новикова (1988,1993) указывают на частое поражение периферической и ВНС и развитие астенического синдрома, пирамидной недостаточности при РА. Нередко АС начинается с корешково-болевого синдрома. О поражении нервной системы при АС в литературе имеются скудные данные. Несмотря на распространенность РА и АС в Узбекистане, патология нервной системы при этих заболеваниях почти не изучена. Как правило, отсутствуют данные об изменении нервной системы у больных РА, АС в зависимости от степени активности, рентгенологической стадии, длительности заболевания, степени функциональной недостаточности суставов (ФНС) и позвоночника, серо-принадлежности.
Имеются данные о нарушении всех звеньев иммунной системы при ревматизме, РА и АС (Гариб Ф.Ю., Ахмедова Н.А., 1983; Борисова А.М., 1986; Гусейнов Н.И., 1991; Лмарева Т.Д. и соавт.,1992; Самсонов М.Ю. и соавт. 1993; Ширинский B.C. и соавт. 1993; Кцоева С.А., 1995; Westedt М.Н., 1987; Popova D. et al., 1997).
В крови больных ревматизмом определены антитела, реагирующие с сердечной тканью (Борисова А.М., 1986; Чоудхури М.Ю., 1986); сообщается о выявлении мозговых антител (Зинченко А.П. и соавт., 1983; Бекмуратова А.Л., 1986). Кроме того, ревматизм, РА и АС имеют генетическую предрасположенность, при которой изменяется частота встречаемости антигенов гис-тосовместимости (Shichikawa К. et al., 1985; Bergealdi L. et al., 1991; Беневоленская В.А. и соавт., 1994; Насонова В.А. и соавт. 1994; Нерсистян В.М. и соавт. 1994; Мякоткин В.А., 1995,1997; Туляганова Д.Х., 1995; Габдулина Г.Х., 1997; Шакимова Б.Ш. и соавт., 1997; Саркисян Е.А. и соавт. 1997).
В последние десятилетия значительно изменилось течение ревматических заболеваний нервной системы (Рахимджанов А.Р., 1983; Зинченко А.П. и соавт., 1983; Асланова С.Н., 1996): оно приобрело вялое, малосимп-томное, непрерывно рецидивирующее течение. Ранней и своевременной
диагностике таких форм уделено мало внимания. Кроме того, недостаточно изучены вопросы патологии ВНС, функциональных изменений, нарушения высшей корковой деятельности при ревматизме, РА и АС (особенно доин-сультные формы - дисциркуляторные энцефалопатии при ревматизме).
При РА и АС патологические изменения в суставах и позвоночнике влияют на сегментарный аппарат спинного мозга, его корешки и периферические нервы, а также на надсегментарные структуры нервной системы (ЦНС).
Иммунологические, иммуногенетические и нейрофизиологические сдвиги вследствие этих заболеваний недостаточно изучены, что затрудняет разработку критериев ранней диагностики поражения нервной системы и методов их комплексной терапии.
Цель исследования.
Изучение клинических особеїшостей поражеіпія нервной системы при некоторых ревматических заболеваниях (HP, РА и АС), роли клинико-им-мунологических, нейрофизиологических изменений при их ранней диагностике, разработка методов дифференцированного лечения и профилактики.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности современного течения нейрорев-матизма, определить синдромы поражения нервной системы при ревматизме, ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите.
-
Изучить антигенспецифическое звено иммунитета: содержание клеточного (Т-, В-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК) и гуморального (иммуноглобулины А, М, G) иммунитета при HP, РА и АС.
-
Определить количество лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам мозга (АСЛм), мозговым оболочкам (АСЛо) и сердечным мышцам (АСЛс).
-
Определить частоту распределения HLA-антигенов при HP, РА с поражением нервной системы в узбекской популяции, проанализировать показатели генеалогического исследования.
-
Установить клинико-нейрофизиологические особенности HP, РА и АС (с помощью ЭЭГ, ЭхоЭС, РЭГ, РВГ и ПФИ).
-
Разработать комплексные методы лечения HP, РА и АС с учетом поражения нервной системы, включающие иммунокорректоры (тимоген, пентоксифиллин), и меры профилактики.
Научная новизна
-
Выявлены особенности клиники и течения совремеїшого нейрорев-матизма, характеризующиеся выраженной общесоматической, общемозговой и локальной симптоматикой с переходом одной клинической формы в другую или их сочетание. На основе изучения патологии высшей корковой деятельности и ВНС впервые установлено наличие дисдиркуляторной энцефалопатии при ревматизме, возникающей при выраженной патологии сердца с нарушением ритма и кровообращения).
-
Установлено, что при РА имеют место различные варианты веге-тосенсорной полинейропатии, иногда с миелитическим и энцефалитическим компонентами; астенический и вегетативный синдромы, степень выраженности которых зависит от тяжести и длительности заболевания.
-
При АС определяются радикулопатии, миелопатии и синдром верте-бробазилярной недостаточности, зависящие от степени поражения суставов позвоночника.
-
Впервые установлены зависимость характерных изменений клеточного иммунитета от клинической формы HP, РА и АС, активности ревматического процесса и варианта течения и особенности распределения HLA-антигенов в узбекской популяции при HP и РА.
-
Установлены характерные изменения биоэлектрической активности головного мозга в зависимости от формы HP, активности воспалительного процесса при РА и АС, состояния церебральной и периферической гемодинамики, ликворной гипертензии и высших корковых функций.
-
Разработана поэтапная комплексная терапия HP, РА и АС с поражением нервной системы, включающая иммуномодулятор - тимоген. Клинико-иммунологически обоснована эффективность применения пентоксифиллина как препарата, улучшающего церебральную и периферическую микроциркуляцию и иммуногенез.
Практическая ценность работы
-
Описана клиника патологии нервной системы при ревматизме, тяжесть которой чаще зависит от кардиальной патологии и нарушения кровообращения. Выявленные при РА и АС различные неврологические проявления диктуют необходимость всестороннего обследования больных РБ в каждом отдельном случае .
-
Показатели клеточного и гуморального иммунитета, особенно при малосимптомных, стертых формах HP, РА и АС с поражением нервной
системы помогут в раїшей диагностике и оценке эффективности проводимой терапии.
-
Антигены HLA-A10, В7, В8, В27, В40, ассоциированные с ревматиз-мом, повышают риск возникновения нейроревматизма, особенно у больных, родители которых больны. Наличие HLA-A28, В14, В18, В22, В27 свидетельствует о предрасположенности к РА. При HP и РА с поражением нервной системы эти антигены следует рассматривать как факторы риска. Определение их, особенно в семьях больных, позволяет определить круг лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и первичной профилактике.
-
Выявленные нейрофизиологические изменения (БА коры головного мозга, церебральной и периферической гемодинамики, наличие гипертензи-онного синдрома, нарушение высших корковых функций - памяти, внимания, скорости реакции) могут быть использованы для ранней диагностики HP и неврологических синдромов, чаще на доклиническом этапе при РА и АС.
-
Рекомендованная комплексная терапия при нейроревматизме, РА и АС, в зависимости от неврологических симптомов, с применешіем иммуно-модулятора и разработанная индивидуальная профилактика обострений ревматического процесса имеют важное значение для практического здравоохранения Республики Узбекистан.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее часто встречающиеся формы нейроревматизма - ревматическая дйсциркуляторная энцефалопатия (РДЭ), ревматический энцефалит с гиперкйнетическим синдромом (РЭГКС), церебральный лептоменингит (ЦЛ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).
-
Ревматическая дйсциркуляторная энцефалопатия развивается вследствие гипоксии и нарушения метаболизма и сопровождается полиморфной мигрирующей симптоматикой, нейрофизиологическими нарушениями и изменением высших корковых функций.
-
Вегетосенсорная полинеиропатия при РА определяется не только вегетативными нарушениями, но и миелитическим и энцефалитическим компонентами вследствие патологии нервной системы. Степень выраженности полинейропатии прямо коррелирует с увеличением ФНС и давностью РА.
-
Шейная, грудная, пояснично-крестцовая радикулопатии, иногда мие-лопатия и вертебробазилярная недостаточность при АС зависят от степеїш поражения вертебральных сочленений.
-
При HP, РА и AC выявлен глубокий иммунный дисбаланс: уменьшение содержания Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, ФАН и увеличение "нулевых" лимфоцитов, уровня ЦИК, иммуноглобулинов A, G и антигенсвязывающих лимфоцитов. Эти нарушения прямо коррелируют с тяжестью клинических форм HP, активностью ревматического процесса и выраженностью поражения нервной системы при РА и АС.
-
Особенность распределения HLA-антигенов у лиц узбекской популяции является объективным тестом для прогнозирования предрасположенности к нейроревматизу (HLA-A10, В7, В8, В27, В40), РА с поражением нервной системы (HLA-A28, В14, В18, В22, В27), определения групп риска, ранней диагностики, профилактики заболевания.
-
Нарушение БА коры головного мозга, церебральной и периферической гемодинамики, высших корковых функций (память, внимание, скорость реакции), наличие внутричерепной гипертензии, выявленных при данных ревматических заболеваниях, требуют соответствующей медикаментозной коррекции еще на доклиническом этапе.
-
Препараты тимоген и пентоксифиллин не только улучшают церебральную и периферическую микроциркуляцию, но и, являясь иммуномодуля-торами, улучшают иммуногенез.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на IV съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент, 1995), IV итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины" (Ташкент, 1996), региональной научно-теоретической конференции невропатологов Ферганской долины (Андижан, 1998), научно-практической конференции "Неврологические синдромы у женщин фертильного возраста" (Ташкент, 1998). Пять докладов были включены в программу зарубежных конференций, симпозиумов и конгрессов (Сиэттл и Александрия, США, 1995; Хайфа, Израиль, 1996 и 1998; Гамбург Германия, 1996). Работа апробирована на заседанияи Республиканского общества невропатологов Узбекистана (1998), на научных семинарах I и II ТашГосМИ, ТашМПИ, НИИМР и ФТ, межкафедральной конференции кафедр неврологии, внутренних болезней, ВОП-1 и -2, детской кардиоревма-тологии и ЦНИЛ II ТашГосМИ (Ташкент, 1998), научной конференции кафедр неврологии ТашИУВ, I и II ТашГосМИ, ТашМПИ, НИИМР и ФТ (Ташкент, 1999).
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в неврологическом, ревматологическом, терапевтическом, кардиологическом, детском кардиоревматологическом и неврологическом отделениях, отделении терапевтической реанимации П ТашГосМИ. Оші используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней (курс соматоневрологии) I и II ТашГосМИ и и ТашМПИ, а также широким кругом практических врачей Республіки.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в том числе - 15 журнальных статей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 332 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации: 60 таблиц, 18 рисунков и 31 выписка из историй болезни наблюдаемых больных. Литературный указатель включает 536 отечественных и зарубежных источников.
