Введение к работе
Актуальность проблемы. Выхаживание недоношенных детей представляет важную проблему национального здравоохранения. По данным статистики рождаемость в России недоношенных новорожденных составляет 4-16 % от всех новорожденных детей за год, недоношенных детей с очень низкой массой рождения (до 1000грамм) - 0.2-0.3% за год [Володин Н.Н.,2004; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995]. Достижения высокотехнологичной медицинской помощи недоношенным детям привели к росту их выживаемости, но сохраняется значительный риск развития серьезных неврологических осложнений как в раннем, так и в отдаленном периодах жизни [Барашнев Ю.И., 2005; Бочарова Е.А., Корытова Н.Г., 2003; Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К., 2011; Bhuta A. T., Cleves M. A., Casey P.H., 2002; Laptook Abbot R., O`Shen T. Michae, 2005].
Одной из основных причин повреждения головного мозга недоношенных новорожденных является перинатальная гипоксическая ишемия, что подтверждается данными нейровизуализации [Володин Н.Н., 2004; Пальчик А.Б., Федорова Л.Р., Понятишин А.Е., 2010; Deng W., Pleasure J., Pleasure D., 2008]. В современной неонатальной неврологии, особенно у недоношенных новорожденных, с применением методов нейровизуализаци расширились возможности диагностики патологических изменений головного мозга [Барашнев Ю.И., 2005]. С применением магнитно-резонансной томографии стало очевидно, что доминирующей патологией у преждевременно рожденных детей является повреждение белого вещества головного мозга [Гайнетдинова Д.Д., Айзатулин Д.В., Валеева И.Х., Юсупова Э.Ф.,2011; Volpe J.J.,2009]. Показано, что применение современных методов нейровизуализации у недоношенных детей в возрасте, скорректированном с возрастом доношенного новорожденного, позволяет диагностировать структурные атрофические и деструктивные повреждения головного мозга [Blankemberg F.G., Loh N.N., Bracci P., 2000; Bax M., Tydeman C., Flodmark O., 2006]. Применение критериев зрелости церебральных структур дает возможность проведения диагностики степени зрелости головного мозга недоношенного новорожденного. [Commete L., Tanner S.F., Ramenghi La, Miall L., 2002]. Степень зрелости церебральных структур позволяет определить состояние адаптации мозга недоношенного ребенка к повреждающим факторам.
Одним из информативных и безопасных методов оценки функциональной активности головного мозга является рутинная электроэнцефалограмма, позволяющая оценить биоэлектрическую активность головного мозга [Ворон О.А., 2006; Aso K., Scher M.S., Barmada M.A.,1989; Beagioni E., Frisone M.F., Laroche S., 2006]. Прогностическая ценность метода ЭЭГ в позднем неонатальном возрасте возрастает при анализе данных не только фоновой активности, но и транзиторных паттернов ЭЭГ, отражающие уровень зрелости биоэлектрической активности головного мозга, степень повреждения церебральных структур [Binnie C.D., 2003]. Регистрация стойких паттернов нарушения созревания биоэлектрической активности головного мозга в поздний неонатальный период нередко коррелирует с развитием неврологических нарушений [Selton D., Andre M., Debruille C., 2010].
В связи с расширением проведения реанимационных мероприятий большому числу недоношенных новорожденных, возрастает необходимость ранней диагностики повреждения головного мозга недоношенных новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию и потребовавших длительную респираторную терапию [Counsell S.J., Maalouf E.F., Fletcher A.M.,2002].Однако исследований, касающихся диагностики постгипоксического повреждения головного мозга недоношенных новорожденных с учетом состояния зрелости церебральных структур недостаточно. Этим вопросам посвящена настоящая работа, в которой приведены результаты клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований с учетом степени зрелости церебральных структур у недоношенных новорожденных с постгипоксическим поражением головного мозга, получавших длительную респираторную терапию.
Цель и задачи исследования:
Цель исследования: определить основные диагностические и прогностические критерии клинических и структурно-функциональных постгипоксических изменений головного мозга у недоношенных детей, перенесших длительную респираторную терапию в ПКВ 38-40 недель.
Задачи исследования: 1. Выявить основные неврологические нарушения у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде с постгипоксическим поражением головного мозга, получавших длительную респираторную терапию. 2. Изучить изменения фоновой и транзиторной нейрофизиологической активности, определить основные типы изменений ЭЭГ у недоношенных новорожденных с постгипоксическим поражением головного мозга, получавших длительную респираторную терапию в ПКВ 38-40 недель. 3. Выделить наиболее информативный метод нейровизуализии для диагностики степени зрелости и диагностики постгипоксических форм повреждения головного мозга недоношенных детей. Определить основные формы постгипоксического повреждения структур головного мозга с учетом церебральной зрелости у недоношенных детей, перенесших длительную респираторную терапию с помощью методов нейровизуализации (МРТ, НСГ). 4. Разработать оптимальный протокол исследования электрофизиологической активности головного мозга с использованием определения индекса транзиторных паттернов ЭЭГ и определения зрелости церебральных структур с использованием МР сканирования головного мозга у недоношенного ребенка в ПКВ 38-40 недель. 5. Выявить ЭЭГ изменения при определенных формах постгипоксического повреждения головного мозга у недоношенных детей, диагностируемых на МРТ.
Научная новизна. 1. Предложен комплексный метод объективной оценки зрелости структур головного мозга недоношенных детей, включающий характеристики структурных церебральных изменений и нарушений биоэлектрической активности головного мозга. 2. Впервые выделены формы постгипоксического поражения белого вещества головного мозга недоношенных детей, получавших длительную респираторную поддержку с помощью МР – сканирования с учетом состояния миелинизации церебральных структур. 3.Проведено сравнение диагностических возможностей чрезродничкового ультразвукового сканирования и МР-сканирования головного мозга недоношенных детей в оценке постгипоксического поражения белого вещества мозга. 4. Разработан и научно обоснован протокол оценки электробиологической активности головного мозга недоношенных детей с учетом нейрофизиологической зрелости с помощью выполнения ЭЭГ с записью во сне. Разработаны количественные критерии анализа всех транзиторных паттернов сна ЭЭГ у недоношенных детей. 5. Впервые проведен сопоставительный анализ электрической активности головного мозга недоношенных детей, получавших длительную респираторную поддержку с характером выявленной на МРТ патологии белого вещества головного мозга. Основные положения, выносимые на защиту
1. У недоношенных детей, получавших длительную респираторную терапию, постгитоксическое поражение представляет, в основном, повреждение белого вещества головного мозга, в диагностике которого преимущество имеет метод МР – сканирования, выполненного в ПКВ 38-40 недель.
2. При диагностике постгипоксических повреждений головного мозга у недоношенных новорожденных необходимо учитывать степень морфофункциональной зрелости, что позволяет объективно отразить адаптационно-функциональные особенности гестационного возраста.
3. Нарушения электробиологической активности при постгипоксическом повреждении головного мозга у недоношенных детей, получавших длительную респираторную поддержку, представлены не только нейрофизиологической незрелостью, но и стойкими патологическими паттернами ЭЭГ, которые зависят как от возраста гестации недоношенного ребенка, так и от степени повреждения головного мозга.
Практическая ценность работы. Разработанная программа комплексного визуализационно-функционального исследования головного мозга недоношенных новорожденных, позволяет провести раннюю диагностику постгипоксических поражений головного мозга в условиях перинатального центра. Использование данной программы исследования головного мозга недоношенных новорожденных дает возможность определить вероятность развития неврологических осложнений в отдаленный период, проводить клинико-инструментальный диспансерный мониторинг недоношенных детей с постгипоксическим поражением головного мозга, получавших длительную респираторную терапию.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в Клинику ГБОУ ВПО СПб СПМУ РФ; в учебный процесс кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета. Имеется патент на изобретение № 2491888 « Способ определения зрелости церебральных структур у недоношенных новорожденных», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 сентября 2013 г. Имеются акты о внедрении в клинический и учебный процессы результатов диссертационной работы.
Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная карта истории болезни, лично выполнен весь объем клинических, ультрасонографических исследований. Анализ полученных данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Разработан протокол МР сканирования головного мозга недоношенных новорожденных и протокол проведения ЭЭГ с записью во сне недоношенным новорожденным. Разработаны МРТ критерии оценки зрелости головного мозга у недоношенных детей, разработана формула расчета индекса для количественного определения транзиторных паттернов ЭЭГ. Доля участия автора в математико-статистической обработке – около 80%.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Невском Форуме 2011 года, Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы современной детской психо-неврологии» в рамках Vl Российского форума « Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург -2012), IV Всероссийском форуме «Педиатрия» 2012 (Санкт-Петербург: опыт, инновации, достижения.), на заседаниях Ассоциации неврологов 2013 года, научно-практической конференции неврологов 2011, 2013 годов, материалы диссертации использованы в докладе Pediatric Academic Societies Annual Meeting sponsored by the American Pediatric Society, Society for Pediatric Research, Academic Pediatric Association and American Academy of Pediatrics (May4-7, 2013 Washington, DC), в докладе на IV Балтийском Конгрессе по детской неврологии 2013 года, V Российском Форуме с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» 2013 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени – 4.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы анализа полученных результатов и обсуждения полученных результатов, клинических примеров, заключения, приложения с описанием протоколов исследования, а так же списка литературы, включающего работы отечественных и иностранных авторов, списка печатных работ по данной теме, перечня иллюстративного материала. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 46 таблицами.
