Введение к работе
Актуальность научного исследования
Охрана здоровья подрастающего поколения – основная цель семьи и общества, так как именно дети определяют благополучие страны, ее дальнейшее экономическое, духовное развитие, уровень жизни, культуры, науки. Среди медицинских задач большого внимания заслуживают вопросы управления здоровьем детей, испытавших те или иные неблагоприятные воздействия в неонатальном и интранатальном периодах (Вельтищев Ю. В., 1994).
К таким факторам в первую очередь относится перинатальная гипоксия. Известно, что 20% детей в общей популяции страдают неврологическими расстройствами. В 65% случаев повреждение центральной нервной системы носит гипоксически-ишемический характер, и только 15% имеют генетические и постнатальные причины (Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2007).
Проведенный анализ причин смерти новорожденных в родильных домах г. Иваново выявил большое значение гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы в анте- и
интранатальном периодах. На фоне снижения почти в 2 раза перинатальной смертности по г. Иваново за последние 10 лет (с 24,3 до 14,4) удельный вес гипоксических поражений сохраняется на достаточно высоком уровне. Экспертиза историй развития ребенка свидетельствует, что при рождении 89% из них имеют клинические признаки генерализованного поражения центральной нервной системы, у 45% детей неврологические заболевания явились непосредственной причиной смерти (Шниткова Е. В., 1999; Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2000).
Имеется достаточное количество работ неврологов, педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших перинатальную патологию (Пасечник Л. И., 1989; Тонкова-Ямпольская Р. В., 1989; Якунин, 1992, 1995; Шиляев Р. Р. с соавт., 1998; Лобанова Л. В., 2000; Линьков В. В., 2002; Заваденко Н. Н., 2005; Трошин В. Д., Трошин О. В., Бурцев Е. М., 2005; Халецкая О. В., 2005; Барашнев Ю. И., 2006; Barkley R. A., 2000; Furman L., 2005). Но в основном эти исследования посвящены поражениям центральной нервной системы новорожденных и детей раннего возраста. Наименее изученными остаются процессы дальнейшего развития повреждений центральной нервной системы в перинатальном периоде, особенности становления церебральной гемодинамики, вегетативного статуса, микроциркуляции у детей более старшего возраста.
Неблагоприятный исход перинатальных поражений центральной нервной системы, ведущих к нарушению жизнедеятельности растущего организма, связывают с трудностью и несовершенством диагностики, прогноза и профилактики синдромов поражения нервной системы (Баранов А. А., 1999; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003; Жданова Л. А. с соавт., 2007; Seidman L. J., 2001). Представляется, что недостаточная разработанность объективных критериев диагностики и прогноза перинатальной гипоксии прежде всего связана с отсутствием данных оценки состояния и функциональных резервов центральной нервной системы у данной категории детей.
Проблемы, связанные с последствиями гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы, усложняются трудностями ее медикаментозной коррекции. Известные лекарственные средства характеризуются краткосрочностью действия и наличием комплекса побочных эффектов (Заваденко Н. Н., 2005). Кроме того, многообразие клинических проявлений требует поиска комплексных мер нейрореабилитации. Поэтому высокую актуальность имеет разработка новых подходов немедикаментозного лечения последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей в возрасте от 3 до 12 лет.
Цель научного исследования – оценить состояние центральной нервной системы: клинико-нейропсихологические, вегетативные, церебрально-гемодинамические и микроциркуляторные особенности и динамику их становления у детей 3–12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга с тем, чтобы предложить критерии диагностики, прогноза, принципы этапного диспансерного наблюдения и методы немедикаментозной коррекции.
Задачи научного исследования
-
Выделить возрастные особенности преобладающих клинических синдромов последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у детей 3–12 лет.
-
Установить динамику развития высших мозговых функций и интеллекта, их особенности при различных неврологических синдромах у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.
-
Выявить возрастные закономерности изменения вегетативного статуса у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, с учетом неврологических синдромов.
-
Определить особенности микроциркуляции, церебральной гемодинамики, ее ауторегуляции у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.
-
Выделить ведущие патогенетические механизмы сосудистых расстройств у детей с последствиями легкого перинатального гипокически-ишемического поражения головного мозга и установить информативные прогностические критерии развития у них венозной дисгемии.
-
Обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми
3–12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на прогноз, диагностику и коррекцию сосудистых расстройств.
Научная новизна исследования
Предложен методологический подход, предусматривающий комплексную оценку клинических проявлений последствий легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга: развития высших мозговых функций и интеллекта, состояния вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции в процессе лонгитудинального наблюдения за детьми дошкольного и школьного возраста – позволяющий сформулировать концепцию патогенетического механизма формирования начальных проявлений сосудистых расстройств и нарушения нервно-психического развития.
Дано объяснение трансформации неврологических синдромов с учетом выявленных нарушений вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.
Впервые показано, что при сохранности интеллекта детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы возможны замедленное развитие отдельных высших мозговых функций и гетерохронность в нервно-психическом развитии этих детей, выделены возрастные периоды негативной динамики. Выявлено легкое стимулирующее влияние компенсированного гипертензивно-гидроцефального синдрома на нервно-психическое развитие этих детей.
Представлены возрастные изменения характера нарушений вегетативной регуляции. Показано компенсаторное действие повышенной двигательной активности на нормализацию вегетативной регуляции в связи с активизацией симпатических влияний.
Впервые выявлены запаздывание возрастного снижения линейной скорости кровотока, а также наибольшая частота сосудистых расстройств в виде венозной дисгемии, установлены возрастные периоды ее наиболее выраженных проявлений и компенсации у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.
Определены возрастные особенности нарушений микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, характеризующиеся склонностью сосудов к ангиоспазму с замедленным снижением уровня базального кровотока за счет недостаточности венозного оттока с возраста от 3 до 6 лет и присоединением спазма артерий и истощением резерва капиллярного кровотока в период от 7 до 12 лет.
Доказана сопряженность снижения симпатической активности с развитием венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии, на основании чего обоснованы прогностические критерии сосудистых нарушений у детей 3–12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.
Установлена возможность оптимизации вегетативного реагирования, облегчения венозного оттока, увеличения цереброваскулярного резерва, улучшения нейропсихологических показателей и снижения выраженности гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга при использовании впервые разработанного комплекса специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями.
Практическая значимость научного исследования
Обоснована программа диспансерного наблюдения за детьми
3–12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленная на профилактику сосудистых расстройств, включающую их прогнозирование, раннюю диагностику и коррекцию.
Представлена структура неврологических расстройств у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в анамнезе, необходимая для организации динамического наблюдения.
Рекомендовано при организации наблюдений за детьми с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга учитывать периоды наиболее выраженных нарушений нервно-психического развития, вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции.
Рекомендовано при исследовании интеллектуального развития детей в дошкольном возрасте проводить углубленное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку наиболее часто проявляющихся нарушений высших мозговых функций для дифференцированного подхода на этапе подготовки к школе.
Рекомендовано проведение церебральной ультразвуковой допплерографии начиная с 3-летнего возраста детям группы риска по формированию венозной дисгемии.
Предложено проведение прогнозирования венозной дисгемии у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга начиная с раннего возраста с учетом перинатальных факторов риска и показателей вегетативной регуляции и микроциркуляции.
Разработана программа немедикаментозной коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей, включающая дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, доказано ее эффективное влияние на увеличение цереброваскулярного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологических функций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Церебральная дисрегуляция, сформировавшаяся вследствие легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, приводит к снижению симпатической активности, которое определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящим к тканевой гипоксии и сохранению отставания ряда высших мозговых функций.
-
Выявленные гетерохронность развития высших мозговых функций, задержка возрастного становления мозгового кровотока и характер нарушений вегетативной регуляции и микроциркуляции, их сопряженность позволили выделить неблагоприятные возрастные периоды и обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3–12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на профилактику сосудистых расстройств.
-
Использование специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями приводит к оптимизации вегетативного реагирования, облегчению венозного оттока, увеличению цереброваскулярного резерва, улучшению нейропсихологических показателей и снижению выраженности повышенной двигательной активности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», прошедшей в рамках XV Мирового конгресса Мировой ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной конференции «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006, 2007, 2008), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2006, 2007, 2009).
Внедрение результатов исследования
По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 9 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности» № 2363386, заявка №2007139360/14 от 23.10.2007 г. Нейропсихологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дисгемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Эффективность дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями, проводимых с целью коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, была подтверждена нами в ходе психолого-педагогической апробации в течение 3 лет в условиях МДОУ №22 «Центр развития ребенка» г. Иванова и индивидуальными и групповыми занятиями в поликлинике и детском неврологическом отделении ОГУЗ ИвОКБ. Материалы диссертации вошли в инновационный проект «Профилактика и лечение сосудистых заболеваний детей Ивановской области», разработанный совместно с департаментом здравоохранения Ивановской области.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 6 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 215 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 43 рисунками.
