Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинические эффекты, этапы и комплексные прграммы реабилитации пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта (Обзор литературы) 13
1.1. Общие принципы реабилитации 13
1.2. Реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи 26
1.3. Факторы, снижающие эффективность реабилитационных мероприятий 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика обследованного контингента 33
2.2. Методы-исследования 37
2.2.1. Клиническое неврологическое исследование 37
2.2.2. Оценка качества жизни и социальной адаптации 37
2.2.3. Оценка когнитивных функций 40
2.2.4. Функциональные методы исследования 40
2.2.5. Ультразвуковая допплерография 43
2.2.6. Методы нейровизуализации 43
2.3. Методы восстановительного лечения 44
2.4. Статистическая обработка результатов 45
ГЛАВА 3. Медицинская реабилитация больных инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях 47
3.1. Динамика восстановления сенсо-моторного функций у больных с последствиями инсульта 47
3.2. Динамика когнитивного статуса больных с последствиями инсульта 53
ГЛАВА 4. Эффективность социальной реабилитации больных инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях 60
4.1. Оценка независимости в повседневной жизни 60
4.2. Оценка социальных ограничений и жизнедеятельности 83
4.3. Исследование классов социально-бытовой активности 87
4.4. Качество жизни больных с последствиями церебрального ишемического инсульта, получавших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях 90
ГЛАВА 5. Функциональный анализ сенсомоторных фукций и внешняя ритмическая стимуляция больных с последствиями церебрального ишемического инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях 98
5.1. Реабилитация больных с использованием метода внешней ритмической стимуляции в амбулаторно-поликлинических условиях 98
5.2. Реабилитация больных без использования внешней ритмической стимуляции в амбулаторно-поликлинических условиях 109
Заключение 119
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы
- Реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи
- Оценка качества жизни и социальной адаптации
- Динамика когнитивного статуса больных с последствиями инсульта
- Качество жизни больных с последствиями церебрального ишемического инсульта, получавших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема реабилитации больных с последствиями инсульта является одной из наиболее актуальных в медицине. Это обусловлено недостаточной эффективностью реабилитационного лечения, что приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и, как следствие, к инвалидизации человека. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, а это превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25 - 30% [Karla L., 1994; Волченкова О.В., 1999; Белоярцев Д. Ф., 2005; Иванова Г.Е., 2006; СкворцоваВ.И., 2006; Скворцов А.А., 2007]. В России среди перенесших инсульт пациентов к трудовой деятельности возвращаются не более 10 - 12%, а 25 - 30% остаются до конца жизни глубочайшими инвалидами [Виленский Б.С, 1995].
Реабилитация - это система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие заболевания [Белова А.Н., 2000; Кадыков А.С, 2002; Кадыков А.С, 2003].
Реабилитация пациентов с последствиями сосудистых заболеваний головного мозга включает в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию и представляет собой сложную динамическую систему мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса пациента [Белова А.Н., 1998; Варлоу Ч.П., 1998; Гехт А.Б., 2001; Свистунова Е.Г., 2003; Ильницкий А.Н., 2005].
Ограничение движений в конечностях - частые последствия инсульта. Снижение или утрата активных двигательных функций относятся к наиболее социально значимым дефектам, так как определяют возможность самообслуживания, выполнение бытовых и трудовых навыков [Демиденко Т.Д., 1979; Гехт А.Б., 2000; Косичкин М.М., 2000; Петрушанская К. А., 2003; Paolucci S., 2004]. Содействие в их преодолении одна из важных задач реабилитационной медицины, и её реализация требует активного участия как медицинских работников, так и работников органов социального обеспечения. Зачастую последствия перенесенного инсульта не только полностью лишают пациента возможности самообслуживания, но и создают необходимость в постоянной посторонней помощи и уходе. Поэтому при последствиях церебрального инсульта, как ни при какой другой патологии, особое значение приобретают мероприятия по медико-социальной реабилитации [Григорьева В.Н., 1997; Котова Г.Н., 2001; Поляков И.В., 2001; Андреева О.С., 2005].
Одни из главнейших задач, стоящих перед системой реабилитации,
заключаются в том, чтобы, развивая все направления реабилитации
(лекарственные, физические, психологические, социальные,
профессиональные и др.), помогать человеку с ограниченными возможностями
полноценно вернуться в общество, реализуя равные возможности и равные права [Чоговадзе А.В., 1998; Шкловский В.М., 2003].
Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации [Руднев В.А., 1992; Прокопенко СВ., 1999, 2000] подразумевает восстановление нарушенных функций путем целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.).
Основной акцент реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций после церебрального ишемического инсульта, смещён на организацию центров, куда поступают пациенты в острейшем периоде инсульта; активно разрабатывается и функционирует последующая санаторно-курортная реабилитация. После прохождения всех вышеперечисленных этапов реабилитации пациенты поступают под наблюдение участкового невролога по месту жительства. В то же время имеется небольшое количество исследований, изучающих эффективность восстановительного лечения пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Настоящая работа посвящена изучению эффективности медицинской и социальной реабилитации больных с последствиями церебрального ишемического инсульта и формированию комплексного терапевтического лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающего метод внешней ритмической стимуляции.
Цель исследования: изучить эффективность медико-социальной реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта и разработать методы комплексной терапии на основе внешней свето-звуковой стимуляции в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования:
Изучить эффективность медицинской реабилитации больных инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследовать восстановление сенсо-моторных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Изучить эффективность социальной реабилитации после инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе. Провести исследование качества жизни больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Разработать методы комплексной терапии в восстановительном периоде инсульта на основе внешней ритмической стимуляции светозвуковыми импульсами.
4. Провести сравнительное изучение эффективности комплексной реабилитации больных инсультом с использованием свето-звуковой стимуляции.
Научная новизна. Изучена эффективность медицинской реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемическога инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях. Установлено, что приоритетное значение в реабилитации имеет восстановление двигательных и когнитивных функций.
Впервые изучены социальные аспекты реабилитации больных церебральным инсультом в позднем восстановительном периоде. Исследованы составляющие качества жизни и возможности его улучшения после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.
Изучена возможность и произведена оценка эффективности реабилитации больных в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники с использованием внешней свето-звуковой стимуляции в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Доказана эффективность внешней ритмической стимуляции в комплексном восстановительном лечении после инсульта.
Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о возможности коррекции сенсо-моторных и когнитивных расстройств у больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Предложена к использованию система комплексной диагностики и коррекции сенсо-моторных процессов методом функционального анализа на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. Использование данной методики в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал и повысить качество жизни больных церебральным ишемическим инсультом.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс поликлиники КБ № 1 г. Иркутска, клиники ООО «Шафали» Иркутской области (пос. Молодёжный).
Положения, выносимые на защиту:
Медицинская реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях направлена на восстановление двигательных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Социальная реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях нацелена на повышение качества жизни больных церебральным ишемическим инсультом.
Внешняя ритмическая стимуляция свето-звуковыми импульсами способствует восстановлению церебральных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.
Метод внешней ритмической свето-звуковой стимуляции является одним из необходимых компонентов комплексной реабилитации пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII международной научной конференции «Восстановительная и практическая медицина» (Иркутск 14-15 июня 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Иркутск, 25 сентября 2007), VII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва 25 апреля 2008).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы содержит 178 работ отечественных и 56 работ зарубежных авторов.
Диссертация подготовлена по основному плану университета в рамках НИР.
Реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи
Проблема реабилитации больных с последствиями инсульта является одной из наиболее актуальных в медицине. Это обусловлено недостаточной эффективностью реабилитационного лечения, что приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и, как следствие, к инвалидизации человека. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, а это превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25 - 30%) [21, 46; ПО, 115, 133, 211]. В России среди перенесших инсульт пациентов к трудовой деятельности возвращаются не более 10—12%, а 25— 30% остаются до конца жизни глубочайшими инвалидами [39].
Международный симпозиум в г. Галле (1964) решил понимать под реабилитацией деятельность коллектива медицинских работников, педагогов, экономистов, руководителей общественных организаций, направленную на восстановление здоровья и трудоспособности инвалидов. Международная организация труда определяет реабилитацию как восстановление здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями для достижения максимальной их полноценности с физической, психической, социальной и профессиональной позиций. [93, 230].
Реабилитация. - это система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие заболевания [17, 77, 80].
Наиболее оптимальное определение реабилитации - «восстановление деятельности неполноценных» [93]. На совещании экспертов ВОЗ реабилитация была определена как совместное использование медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий с целью обучения и лереучивания инвалидов для достижения ими более высокого уровня функциональных возможностей. Реабилитация начинается с момента острой фазы и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто максимально возможное устранение физических, психических и профессиональных нарушений [22, 85, 103, 167].
Реабилитация пациентов с последствиями сосудистых заболеваний головного мозга включает в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию и представляет собой сложную динамическую систему мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса пациента [18, 50, 63, 64, 68, 73, 76, 113, 130].
Огромное количество отечественных и зарубежных авторов уделяют внимание реабилитации постинсультных больных [19, 32, 65, 72, 77, 85, 87, 99, 100, 118, 135, 136, 179]. До сих пор медицинская реабилитология ограничивается на фоне медикаментозного лечения лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, мануальной терапией, направлением на санаторно-курортное лечение, эти методы применяются, как правило, разрозненно, бессистемно [50]. Действующие территориальные системы реабилитации не отражают согласованности в реализации мероприятий по медицинской, трудовой и социальной реабилитации больных и инвалидов [33, 62, 86].
Очень часто отмечается неэффективность реабилитации больных инсультом. Это обусловлено, прежде всего, особенностями контингента (пожилой возраст, тяжесть сопутствующих соматических заболеваний, невысокие реабилитационные возможности, касающиеся основных видов жизнедеятельности). Однако следует отметить, что служба реабилитации обладает значительным потенциалом в решении не только медицинских, но и социальных проблем современного общества. Это делает значимым ее развитие и совершенствование [86]. Конечная цель восстановления после инсульта -максимальное ограничение зоны формирующегося инфаркта мозга; основная задача - восстановление мозгового кровообращения [130]. К инсульту необходимо относиться как к неотложному состоянию, требующему быстрой медицинской помощи [60, 79, 104, 205].
Одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения, является ранняя госпитализация больных с инсультом. [57, 197, 209].
Ограничение движений в конечностях - частые последствия инсульта. Снижение или утрата активных двигательных функций относятся к наиболее социально значимым дефектам, так как определяют возможность самообслуживания, выполнение бытовых и трудовых навыков [51, 63, 86, 111, 218]. Содействие в их преодолении одна из важных задач реабилитационной медицины, и её реализация требует активного участия как медицинских работников так и работников органов социального обеспечения. Зачастую последствия "перенесенного инсульта не только полностью лишают пациента возможности самообслуживания, но и создают необходимость в постоянной посторонней помощи и уходе. Поэтому при последствиях церебрального инсульта, как ни при какой другой патологии, особое значение приобретают мероприятия по медико-социальной реабилитации [3, 102, 112, 139].
Одни из главнейших задач, стоящих перед системой реабилитации, заключается в том, чтобы, развивая все направления реабилитации (лекарственные, физические, психологические, социальные, профессиональные и др.), помогать человеку с ограниченными возможностями полноценно вернуться в общество, реализуя равные возможности и равные права [119, 168].
Наиболее оптимальная задача восстановительного лечения - достижение полного уровня социальной, трудовой и бытовой активности, минимальная -повышение .способности больного к самообслуживанию до наиболее максимальной степени [22, 33, 85]. Достигается это при воплощении принципов реабилитации: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2)
Оценка качества жизни и социальной адаптации
Вопросы организации произвольных движений с учетом их временной темпо-ритмовой структуры и отработки подходов к реабилитации больных с патологией нервной системы в настоящее время достаточно изучены [95, 121]. Обоснована необходимость количественного анализа временных параметров произвольного движения и выдвинута гипотеза об эффективности использования параметров времени в процессе реабилитации больных с двигательными нарушениями.
На модели репродуктивного теппинга были количественно изучены особенности нарушений темпо-ритмовых движений при центральных парезах и атаксии, минимальной мозговой дисфункции, дисциркуляторной энцефалопатии, синдроме афферентного пареза и легкой черепно-мозговой травме [123].
В 1992 году был выдвинут принцип референтной биологической адаптации [123]. Его принципиальное отличие от использовавшегося ранее принципа автобиоадаптации заключается в следующем. При авт обиоадаптации в основу восстановления положены природные возможности мозга, его способность к взаимозаменяемости и саморегуляции. При этом механизмы восстановления подбираются самостоятельно. Сохранность таких функций мозга не учитывается. При органических заболеваниях мозга из-за развития дезинтеграцйонных процессов всегда имеется дефектность указанных механизмов. Использование их как основы в реабилитационных схемах может оказаться не только не эффективным, но даже порочным.
При референтной биоадаптации сначала производится количественный контроль оставшихся функциональных резервов мозга, выделяется ведущий сохранившийся частотный или модальностный режим, который затем предъявляется в качестве оптимального внешнего референта - помощника. Преимуществами данной методики является выделение исходных сенсомоторных резервов нервной системы в индивидуальном плане перед реабилитацией и последующее управление процессом восстановления функций на различных этапах на основании обратной связи с достигнутыми результатами. Это позволяет прогнозировать, управлять и вовремя корректировать реабилитационные воздействия при патологии нервной системы [31].
Подбор вида референта (световой, звуковой или свето-звуковой) и его частоты производится в каждом случае индивидуально в процессе функционального анализа сенсомоторных процессов. Процесс реабилитации начинается с выделения эффективного референта. Затем осуществляется ежедневная стимуляция пациента в световом, звуковом или свето-звуковом режиме. По мере отработки исходной стимуляционной схемы проводится расширение диапазона и модальности предъявляемых внешних стимулов. Так создается и расширяется матрица произвольных движений.
Таким образом, физиологической основой метода референтной биоадаптации являются механизмы сенсомоторного комплекса. Используемая система внешних референтов воздействует на весь мозг в целом, стимулируя восстановление поврежденных или создание новых функциональных связей между отдельными блоками головного мозга. Индуцируемый интеграционный процесс клинически выражается в уменьшении неврологического дефицита и адаптации больного к имеющемуся нарушению.
Воздействие внешней импульсной стимуляции при референтной биоадаптации может быть направлено на центральные звенья биоритмической системы, участвующей в формировании темпо-ритмической составляющей сенсомоторного акта. В структуре таких систем выделяют: 1) входной путь в систему с рецепторами, чувствительными к импульсам извне; 2) центральный пейсмейкер, тенерирующий колебания; 3) эффекторный путь или выходной путь к рабочим органам и системам [184, 229].
Под центральным пейсмейкером подразумевается совокупность нескольких относительно независимых ритмогенных структур, синхронизированных по фазе и амплитуде [66]. Формирование ритма одного параметра обеспечивается участием нескольких пейсмейкерных механизмов. При повреждении одних составляющих имеется возможность апеллировать к другим структурам, генерирующим центральный паттерн движения.
Индивидуальный характер темпа выполнения движений объясняется генетической детерминированностью механизмов, регулирующих биоритмы [84].
Таким образом, эффективность метода референтной биоадаптации у больных с инфарктами мозга может быть связана с воздействием на центральные звенья функциональной системы произвольных движений. Применение внешней ритмической стимуляции приводит к коррекции временных параметров движений путем стабилизации и расширения темпо ритмовых паттернов двигательных актов. В конечном итоге это приводит к усилению интеграционных процессов в головном мозге [155] и создает основу для восстановления и компенсации нарушенных функций при заболеваниях нервной системы.
Основными факторами, ухудшающими процесс восстановления, считаются высокая артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, вредные привычки, наследственное предрасположение к сосудисто-мозговым заболеваниям [12, 19, 218]. Декомпенсации сосудистого процесса способствует психоэмоциональное напряжение [36, 37]. Тяжесть неврологических нарушений является наиболее значимым для успешности реабилитации фактором [78, 218]. Обратимость неврологических симптомов зависит от степени поражения нервных клеток, преобладания структурных и нейродинамических изменений [142, 171]. На успех реабилитации оказывает влияние локализация и распространенность очага; так к числу неблагоприятных прогностических факторов, сочетающихся с плохим восстановлением нарушенных функций, можно отнести: локализацию очага поражения в функционально значимых зонах (для двигательных функций - в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций - в корковых речевых зонах Брока или Вернике), большие размеры очага поражения, низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения, пожилой возраст, нарушение мышечно-суставного чувства, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, заболевания сердечнососудистой системы [78, 80, 142, 232, 233].
По мнению большинства исследователей, повторные инсульты с множественными очагами резко снижают эффективность реабилитации [48, 69, 78, 177].
Главной особенностью восстановления движений является размер очага поражения [77, 80, 118]. Плохое восстановление функций характерно для пациентов с правополушарным инсультом [116, 142]. При более выраженной патологии внутренних органов и систем нарушенные функции восстанавливаются труднее [100].
Степень, социальной адаптации зависит от сохранности психических процессов (внимания, памяти) и психической работоспособности, определяется отрицательная роль эмоциональных нарушений [25, 158, 198, 221, 226, 228]. Степень социальной адаптации зависит от сохранности ядра личности. Неблагоприятное влияние на процессы восстановления оказывают изменения интеллекта, эмоциональные реакции. Наличие нейропсихических нарушений ассоциируется с более плохим прогнозом [25]. Недостаточно правильный учёт этих факторов снижает уровень восстановления социальной адаптации больных, перенесших церебральный ишемический инсульт [76, 202, 208, 220, 231]. Результаты восстановительного лечения в определённой степени зависят от исходной тяжести пареза, кроме этого, чем более специфичны движения, тем больше реабилитационных мероприятий требуется для их восстановления [63, 186]. Нарушения высших корковых функций, таких как афазия и психопатологические расстройства неблагоприятно влияют на прогноз восстановления [6, 38, 87, 160, 187]. По данным ряда авторов (Демиденко Т.Д. [64, 65]) достаточно высокие результаты лечения были у лиц моложе 50 лет, но с увеличением возраста эффективность лечения снижалась, пожилой возраст относят к факторам, неблагоприятно влияющих на эффективную реабилитацию [49, 55, 173].- Е.Е. Шмидт [172] отмечает лучшее восстановление движений у лиц старше 60 лет по сравнению с молодыми. До 55-летнего возраста течение и исход инсульта у женщин более благоприятны, старше 55 лет инсульт протекает тяжелее и с менее благоприятным исходом, чем у мужчин той же возрастной категории [101, 169, 216]. Более раннее начало восстановительного лечения даже при нахождении больного в неврологическом стационаре в остром периоде инсульта обеспечивает наиболее максимальный реабилитационный прогноз
Динамика когнитивного статуса больных с последствиями инсульта
Первым. этапом диагностического поиска при подозрении на деменцию является объективизация когнитивных расстройств. С этой целью используются нейропсихологические методы исследования. Объем нейропсихологического исследования и выбор конкретных методик может варьировать в зависимости от тяжести расстройств, их характера, актуальных проблем дифференциального диагноза, исследовательского интереса. В практике, для выявления нарушений легкой и умеренной выраженности целесообразнее использовать Краткую Шкалу Оценки Психологического статуса (Mini-Mental State Examination (MMSE) (Приложение 1), предложенная M.F. Folstein,.S.E. Folstein, P.R. Hugh в 1975 году.
Метод функционального анализа сенсомоторных процессов, как и метод внешней ритмической стимуляции (ВРС) базируется на теории функционального анализа сенсомоторных процессов. Основу данной теории положили исследования произвольных циклически организованных движений человека. Изучение циклических процессов послужило началом исследований функциональной системы произвольных движений в целом, а в дальнейшем способствовало развитию методов коррекции двигательных расстройств [127].
В качестве оптимальной модели для изучения циклических двигательных процессов был выбран теппинг конечности - постукивание или похлопывание кистью или стопой. Частота теппинга без какого-либо внешнего влияния отражает скорость нервных процессов и эндогенные ритмические процессы центральной нервной системы, так как теппинг с предпочитаемой испытуемым скоростью является «биологической константой» [219].
Суть метода функционального анализа состоит в выделении, количественной оценке ведущих сенсорных модальностей и определении их оптимального диапазона при нарушении сенсомоторных процессов. Объектом исследования является циклическое произвольное движение - репродуктивный теппинг. Теппинг или синергия удара кистью представляет собой дискрет произвольного движения, являющийся результатом интегративной деятельности различных церебральных структур с преимущественным вовлечением таламо-стриарного отдела. Предпосылками такого представления о сущности и механизмах движений являются работы Н. А. Бернштейна, свидетельствующие о многоуровневом иерархическом управлении произвольными движениями [23].
Рассматриваемый метод основан на теории функционального анализа сенсомоторных процессов (ФАСМП), которая исследует произвольные циклически организованные движения. Данные теории способствовали развитию методов коррекции двигательных расстройств [114, 129, 140].
Частота циклического произвольного движения без внешнего влияния показывает скорость нервных процессов и эндогенные ритмические процессы центральной нервной системы, поскольку теппинг пациента является «биологической константой» [219]. И правильность воспроизведения ритмических интервалов зависит от уровня развития и сохранности высшей нервной деятельности. Теппинг является психомоторным тестом для выяснения психофизиололгических функций головного мозга.
Теппинг объединяет три плана, необходимые для выполнения любого целенаправленного действия. Психофизиологический план представлен усвоением внешнего ритмического времени; нейрофизиологический включением по заданному образцу в. единицах экзогенного ритмического времени генерирующих и компараторных систем, обеспечивающих временную симметричность и законченность процесса; биомеханический план выражается локомоторной законченностью цикла [128].
Для регистрации и работы с программой требуются следующие минимальные системные требования: Micricoft Windows 98/2000/XP/Vista Pentium 3 и выше, компьютерное обеспечение, разработанное в производственно-комерческой фирме «Форус» (Иркутск).
Используются следующие режимы регистрации теппинга: Режим 1. Спонтанный ритм, отражающий психофизиологические и биомеханические характеристики движения. Исследуются темпо-ритмовые стандарты, характерные для природного (врожденного) типа управления движением. Исследуемый при этом осуществляет удар кистью по столу в темпе, наиболее комфортном для него.
Режимы 2, 3, 4. Отсроченное воспроизведение световой, звуковой и свето звуковой стимул-программ отражает в большей степени психофизиологические возможности мозга с функциональной оценкой значения отдельных анализаторов. Режим 5, 6, 7. Используются световые, звуковые или свето-звуковые стимулы.
Исследование теппинга здоровой конечности позволяет количественно оценить состояние сенсомоторных процессов как гетеролатерального по отношению к руке, так и гомолатерального (пострадавшего при инсульте) полушарии мозга, поскольку применяемые способы сенсорной стимуляции воздействуют посредством активации анализаторных систем обоих полушарий мозга.
Для получения основных величин функционального анализа сенсомоторных процессов разработано компьютерное обеспечение, позволяющее рассчитать средние величины, стандартные отклонения продолжительности циклов теппинга в разных режимах регистрации и коэффициент интеграции сенсомоторных процессов [109].
Качество жизни больных с последствиями церебрального ишемического инсульта, получавших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях
При этом функциональная оценка восстановления навыков у больных с последствиями церебрального ишемического инсульта по шкале Barthel, как и их сохранение в катамнезе показала большую эффективность при использовании совместно с классическим лечением метода внешней.ритмической стимуляции.
У больных с последствиями инсульта, прошедших курс реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции со средним баллом -69,9±0,86, после реабилитации имели средний балл - 89,3±0,7. Больные инсультом, прошедшие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях, но без использования метода внешней ритмической стимуляции до курса средний балл - 74,47±1508, после реабилитации средний балл -78,33±1,08. Высокая достоверность изменения показателя шкалы Barthel по критерию Стьюдента (р 0,001) подтвердила лучшие возможности реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции. При катамнестических исследованиях наглядно видно достоверно стойкое (р 0,01) сохранение полученного результата у пациентов, использующих дополнительно при базовом лечении в амбулаторно-поликлинических условиях метод внешней ритмической стимуляции. Оценка результатов средних показателей Barthel у пациентов с последствиями ишемического инсульта в зависимости от давности заболевания и этапов реабилитации даёт основание утверждать, что данный индекс убедительно выше при реабилитационных мероприятиях проведённых в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции. В восстановительном периоде ишемического инсульта в основной группе до реабилитации средний балл 70,2±0,98, после реабилитации - 90,05±0,87 (р 0,0001), в катамнезе - 90,2±1,01; в резидуальном периоде; до лечения -69,62±1,41, после лечебных мероприятий - 88,б5±1,09 (р 0,0001), в катамнезе - 88,46±1,23. В группе сравнения — без использования метода ВРС, были получены результаты в восстановительном периоде до реабилитации средний балл 77,34±1,17, после реабилитации - 81,09±1,32 (р 0,05), в катамнезе - 75,47±1,79; в резидуальном периоде, до лечения -70,8±1,72, после реабилитации - 74,8±1,54 (р 0,05), в катамнезе - 69±1,78. Анализ данных показывает более хороший процент лечения в восстановительном периоде ишемического инсульта — в обеих группах, но более высокий и стойкий во времени результат получен в группе с использованием метода внешней ритмической стимуляции; так же прослеживается стойкий эффект в резидуальном периоде ишемического инсульта в двух группах, но более высокие и продолжительные результаты -реабилитационных мероприятий отмечаются в группе с использованием метода внешней ритмической стимуляции.
Для оценки нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений мы пользовались шкалой FIM (Functional Independences Measure).
После проведения реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода ВРС, количество пациентов, которые стали значительно и полностью независимы в повседневной жизни, составило 17 человек (33,3%), с минимальным ограничением жизнедеятельности — 34 (67,3%), после восстановительного лечения без использования метода внешней ритмической стимуляции полностью независимые - 4 человека (7%), с минимальным ограничением жизнедеятельности - 53 человека (93%). При исследовании пациентов в катамнезе были получены следующие данные: в группе с использованием метода внешней ритмической стимуляции полностью независимы в повседневной жизни, составило 8 человек (16%), с минимальным ограничением жизнедеятельности — 43 (-84%); без использования метода ВРС -полностью независимы в повседневной жизни, составило 50 человек (88%), с минимальным ограничением жизнедеятельности — 3 (5%), с умеренными нарушениями жизнедеятельности — 4 человека (7%). Отмечается лучшее восстановление нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений у больных с последствиями церебрального ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических. условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции. Кроме того, отмечается сохранение положительного эффекта реабилитационных мероприятий в группе с использованием метода внешней ритмической стимуляции, в то время как в группе без использования метода внешней ритмической стимуляции отмечается увеличение количества пациентов с умеренными нарушениями жизнедеятельности.
В работе уделяется особое внимание социально-трудовой и бытовой реабилитации пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта, для удобства оценки реабилитации мы использовали шкалу по Е.В. Шмидту и Т.А. Макинскому. Анализ результатов показывает, что количество пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта полностью трудоспособных (первый класс) увеличилось в обеих группах; но в группе пациентов, использующих дополнительно при реабилитации метод внешней ритмической стимуляции процент значительно превышает группу без использования ВРС (было 2:3; стало 27:16). Похожая ситуация наблюдается в во 2 классе - с лёгким ограничением социально-бытовой активности - при сопоставимых начальных характеристиках пациентов — в катамнезе, после реабилитационных мероприятий, показатели группы с использованием внешней ритмической стимуляции превосходят показатели группы без использования метода ВРС (было 33:38; стало 63:47). Анализ результатов реабилитации по классификации подтверждает преимущество реабилитации у больных с последствиями церебрального ишемического инсультом
![Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс]](/i/i/4312/188799.png "Клинико-физиологические характеристики больных с последствиями ишемического инсульта при реабилитации методом лечебных электрических воздействий [Электронный ресурс] Чибисова Юлия Михайловна")