Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о течении раннего восстановительного периода ишемического мозгового инсульта и методах его реабилитации в амбулаторно - поликлинических условиях(обзор литературы)
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных, методы исследования и реабилитации 32
ГЛАВА 3. Систематизация клинических проявлений и течения ишемического мозгового инсульта у больных в раннем восстановительном периоде 55
3.1. Характеристика основных неврологических расстройств у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 55
3.2. Показатели компьютерной томографии головного мозга у больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде 58
3.3. Факторы, определяющие степень тяжести и характер течения ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде 63
Глава 4. Обосование комплексных программ реабилитации и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 72
4.1. Система лечения и реабилитации больных, перенесших ишемический мозговой инсульт
4.2. Обоснование дифференцированных комплексов реабилитации для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 75
Глава 5. Оценка нейрофизиологических функций и когнитивно-эмоциональных нарушенийу больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в процессе реабилитации 81
5.1. Церебральная гемодинамика у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в процессе реабилитации 81
5.2. Биоэлектрическая активность головного мозга больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде 91
5.3. Динамика изменений когнитивных функций (память, внимание, мышление, интеллект) у больных ишемическим мозговым инсультом в процессе реабилитации 96
5.4. Динамика психо-эмоционального статуса больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в процессе реабилитации 111
Глава 6. Факторы, определяющие эффективностьприменения комплексных реабилитационных и адаптационных программ в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 144
6.1. Оценка эффективности реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 144
6.2. Факторы, влияющие на эффективность комплексных реабилитационных программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта 156
6.3. Эффективность применения назального электрофореза кортексина в комплексной Реабилитации больных с ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном Периоде 165
Заключение 170
Список литературы
- Показатели компьютерной томографии головного мозга у больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде
- Обоснование дифференцированных комплексов реабилитации для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта
- Биоэлектрическая активность головного мозга больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде
- Факторы, влияющие на эффективность комплексных реабилитационных программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта
Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, в странах Восточной Европы, в США заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения остается высокой с появившейся тенденцией к росту, несмотря на разработанные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики инсульта. (Кравцов Ю.И., Богданов А.Н 1991., Курачицкий В.Н. 1995, J. P. Broderick. 2004). Сохраняется высокая смертность от церебрального инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15-20 % больных, до 80 % больных, переживших инсульт, остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10- 12 % (Виленский Б.С., 1995). Поэтому разработка новых подходов к комплексной реабилитации и социальная адаптации больных, перенесших мозговой инсульт, определяют социально-ориентированную и экономическую значимость восстановительного лечения. (Богданов Э.И., Тахавиева Ф.В. 1995; Гусев Е.И., ШимгригкГ.Ш.,ХаосА. 2002).
Данные литературы о возможностях восстановительного лечения больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, многочисленны, но нередко противоречивы. Даются разные классификации постинсультного периода, типов его течения, нет единого мнения по многим аспектам реабилитационного процесса: сроки начала, методы, длительность и объем (Буглай Т.В. 1988; Латышева В.Я., Курман В.И. 1996; Селихова М.В. 1994; Перова Е.В. 2001; Путилина М.В. 2001).
В настоящий период реформирования здравоохранения РФ, при сокращении сроков госпитализаций в стационарах, ставится вопрос об эффективном использовании амбулаторно - поликлинических учреждении, развитии на их базе стационарзамещающих технологий (Омельченко В.Н., Кремлева Н.И. 1999, Поляков И.В., Максимов А.В. 2003). Остаются недостаточно разработанными вопросы именно комплексной реабилитации, физической и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях, включая реабилитацию на дому (Gibon В., Burton С, 2000; Kumlien S., Axelsson К. 2002).
определения прогностических критериев реабили at,
БИБЛ ИОТ СЯстеявург О» Ww
Не полностью отражен в современных источниках литературы, один из важнейших вопросов неврологии - роль когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений в пато-саногенезе ишемического мозгового инсульта, и их влияние на течение восстановительного процесса. (Болдырева Г.Н. 2000; Василенко Ф.И. 2003, Вейн А.Н. 2003; Ильючонок Р.Ю., Гилинский М.А. 1981). Изучение когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта необходимо для повышения эффективности проведения комплексных реабилитационных мероприятий, физической и социальной адаптации данной группы больных в амбулаторно-поликлинических условиях. Интегрированные способы ухода, комплексное наблюдение и лечение в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта, проводимые в амбулаторно-поликлинических условиях, значительно влияют на качество жизни пациентов и эффект реабилитации. Исследование проведено для
Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение эффективности комплексных медико-социальных программ реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей.
Задачи исследования:
-
Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных в раннем восстановительном периоде с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в амбулаторно-поликлинических условиях.
-
Провести сравнительный анализ значимости показателей биоэлектрической активности головного мозга, показателей церебральной гемодинамики, компьютерной томографии и клинических данных у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
-
Оценить влияние когнитивных, эмоциональных и мотивационно-поведенческих нарушений на течение реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
-
Разработать принципы и методы комплексной реабилитации и социальной адаптации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно — поликлинических условиях.
-
Определить комплекс факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
Научная новизна. Систематизированы клинические проявления ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде и предложено выделение четырех степеней тяжести инсульта (легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая либо осложненная) в раннем восстановительном периоде.
Разработаны принципы и методы индивидуального подхода к программам медицинской реабилитации, социальной адаптации больных в амбулаторно -поликлинических условиях. Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации, прогнозирования исходов реабилитационного процесса.
Выявлены варианты степени изменения когнитивных функций, психоэмоциональных и мотивационных нарушений и их прямое влияние на возможности реабилитационного процесса в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
Практическое значение. Разработана и внедрена комплексная оценка состояния больных, перенесших ишемический мозговой инсульт, для мониторинга и прогнозирования результатов реабилитации в амбулатрно-поликлинических условиях.
Выявлены критерии степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде. Предложен алгоритм выбора адекватных медико-адаптивных программ в зависимости от функционального состояния больного. Рекомендованы дифференцированные комплексы реабилитации и социальной адаптации в зависимости от степени тяжести ишемического мозгового инсульта в раннем восстановительном периоде.
Выделены наиболее информативные и удобные в применении психологические тесты для оценки уровня эмоционально-когнитивных нарушений, параметров социально - бытовой активности и клинико-социальных исходов реабилитации больных с ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
1. Систематизация клинических проявлений ишемического мозгового инсульта в
раннем восстановительном периоде создана для применения в амбулаторно-
поликлинических условиях. Использование предложенной модифицированной
комплексной бальной оценки состояния больного позволяет эффективно
контролировать в динамике и обоснованно корригировать проведение
восстановительного лечения в амбулаторно - поликлинических условиях.
2. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей не всегда
дает прямое совпадение с результатами реабилитации пациентов в раннем
восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
-
Выявленные степень и варианты изменения когнитивных функций больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта, их мотивационная и поведенческая направленность влияют на возможности реабилитации.
-
Индивидуальные, комплексные, социально ориентированные реабилитационные программы для пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амулаторно-поликлинических условиях способствуют повышению эффективности реабилитации, повышению качества жизни больных.
-
Учет суммы факторов, влияющих на степень эффективности реабилитации, позволяет прогнозировать результаты восстановительного лечения, определять направленность реабилитационных и адаптационных мер.
Практическое внедрение. Результаты исследований используются в работе неврологических отделений Тюменской областной клинической больницы № 2, поликлинического отделения ОКБ № 2, спортивно-реабилитационных центров «Надежда» и «Возрождение» г. Тюмени. В комплексы реабилитации внедрен «Тренажер для больных перенесших церебральный инсульт», на который получен Патент РФ на полезную модель № 305883 от 10.07.2003, разработаны принципы его применения в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому, разработана методика введения кортексина методом эндоназального электрофореза больным в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта.
Разработаны методические рекомендации для врачей - неврологов, реабилитологов, врачей восстановительной медицины: «Комплексная реабилитация больных в восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях», «Эндоназальный электрофорез с кортексином в восстановительном периоде ишемического церебрального инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях». Результаты научной работы используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, на кафедре спортивной медицины и физической реабилитации Института Здоровья УралГАФК.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на городской
научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-
поликлинической помощи в XXI в.» (г. Тюмень, 2000), на Международной
конференции «Актуальные вопросы оптимизации медицинского и социального
обеспечения работников газовой промышленности» (Краснодарский край, ОК «Ямал»,
2001), на научно-практическом симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.
Тюмень, 2001), на областной научно-практической конференции «Фармакотерапия и
фармакобизнесс» (г. Тюмень, 2001), на областных научно - практических
конференциях «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте» (г.
Челябинск, 2003, 2004, 2005), на заседании кафедры нервных болезней ГОУ ВПО
ТюмГМА (г. Тюмень, 2004), на заседании кафедры спортивной медицины и
физической реабилитации Института Здоровья ГОУ ВПО «Уральская
государственная академия физической культуры» (г. Челябинск 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 2 методические рекомендации, получен Патент РФ на полезную модель № 305883 от 10.07.2003.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 278 источников, из них 179 отечественных и 99 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами, 22 рисунками.
Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности состояние субъектов исследования в соответствии с требованиями медицинской этики.
Показатели компьютерной томографии головного мозга у больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде
Исследования доказали, что электростимуляция мышц и нервов паретичных конечностей [192], избирательный массаж, пассивная гимнастика, некоторые виды активной гимнастики в постели с применением статических упражнений без значительных силовых нагрузок не влияют отрицательно на центральную гемодинамику, но достоверно улучшают мышечный и мозговой кровоток [165, 194, 204, 216 230].
Во многих исследованиях показана роль раннего применения лечебной гимнастики в восстановительном периоде ИМИ со специально обученным медицинским и сестринским персоналом [7, 180, 262], использование различных методов лечения: электростимуляции, физиотерапии, трудотерапии, речевой терапии [232, 256, 273]. Клинические данные подтверждают необходимость проведения ранней двигательной активности и последующих тренировок для формирования правильной походки, обучения больного преодолевать сниженную способность пользоваться своей пострадавшей после инсульта конечностью [212, 271].
Боль в плече и нарушения микроциркуляции в парализованных конечностях [159] являются одними из самых частых осложнений инсульта, непосредственно влияют на моторную реабилитацию и психологическое равновесие больного [274, 276]. Есть мнение, что для профилактики данных симптомов усилия должны быть направлены с самого начала на правильное положение плеча [278], правильное использование руки, что предотвращает избыточное движение и растяжение в плечевом суставе, улучшает походку во время обучения ходьбе пациентов с гемипарезом. При этом необходимы пассивные, а затем и активные двигательные упражнения при осторожном увеличении нагрузки [262].
Срок начала реабилитации также влияет на степень и темпы восстановления движений, особенно при небольших очагах поражения [34, 91]. Так, при инфаркте большого размера, при начале реабилитации в остром периоде значительное и умеренное восстановление наблюдалось у 50 % больных, а при начале реабилитации вне острого периода только у 25 %. В группе больных с инфарктами мозга средних размеров при реабилитации, начатой в острый период, значительное и умеренное восстановление двигательных функций наблюдалось у 86, 5 % пациентов, при начале реабилитации вне острого периода — у 81 % [2].
Шахпаронова Н.В. (1996) считает, что повторные курсы двигательной реабилитации у тех больных, которые уже получили ее в полном объеме в условиях реабилитационного отделения, мало эффективны: у 83 % пациентов эффект отсутствовал, у 17% наблюдались небольшие положительные результаты в виде снижения спастичности, улучшения функции ходьбы [166].
Другие авторы считают, что, несмотря на наличие инвалидизирующего дефекта, достаточно активное восстановительное лечение должно проводиться в течение первого года после инсульта, когда наиболее велика опасность повторной мозговой катастрофы [23, 30]. Вместе с тем такое лечение следует продолжать и в последующие два года, поскольку репарационные возможности нервной системы у больных, перенесших ИМИ, в это время еще не до конца исчерпаны [1, 66].
Независимые исследования [208, 277] выявили трудности на пути инсультных больных к выздоровлению при продолжении лечения дома, когда уменьшается объем профессиональной квалифицированной помощи. Решающая роль в дальнейшей реабилитации принадлежит медсестрам по месту жительства и родственникам, ухаживающим за больным. При расширении таких услуг возникает ряд барьеров, связанных с обучением, загруженностью обслуживающего персонала и необходимостью поддержки со стороны руководства амбулаторно-поликлинических учреждений.
Для организации проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях важно опираться на четкую методологическую базу по классификации тяжести ИМИ в восстановительном периоде и формированию клинических групп пациентов с учетом их функциональных возможностей на период начала восстановительного лечения. В неврологии предложено несколько клинических классификаций двигательного дефекта у больных перенесших церебральный инсульт. Например, в классификации Пороховой В .Я. (1955) выделяется пять степеней выраженности нарушений двигательных функций (незначительный парез, легкий парез, умеренный парез, глубокий парез, гемиплегия), но не учитывается характер течения основного заболевания, степень выраженности психо-эмоциональных нарушений, соматического статуса и их влияние на процесс адаптации больного к вновь сложившимся жизненным условиям [132].
Шевченко Л.А. (1999) выделяет шесть клинических групп больных перенесших полушарный инфаркт [167]. Данная классификация охватывает лишь клиническую структуру постинсультной моторики, не учитывает другие неврологические расстройства (нарушения координации, речи, вегетативной регуляции, когнитивные и психо-эмоциональные нарушения и пр.), период и характер течения инсульта, наличие и тяжесть сопутствующей соматической патологии.
А.Н. Беловой (1996) разработаны наиболее типичные клинико -реабилитационные группы больных, перенесших церебральный инсульт, поступающих в специализированные реабилитационные учреждения [16]. Она выделяет четыре группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления, учитывающие степень выраженности постинсультных нарушений, давность инсульта, характер течения основного заболевания, сопутствующую соматическую патологию. Данная классификация создана для амбулаторных реабилитационных отделений или центров, в которые «больные должны направляться из стационара по минованию острого периода заболевания (но не ранее, чем через 1,5 месяца после ишемического и 2,5 месяца после геморрагического инсульта) либо из поликлиник в восстановительный период заболевания (в течение года после инсульта)» [17]. Применение данной классификации затруднительно в условиях поликлиники и амбулатории, так как больные поступают на этот этап реабилитации, пройдя короткий курс стационарного лечения 14-21 день
Обоснование дифференцированных комплексов реабилитации для больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта
Реабилитационная терапия больных в раннем восстановительном периоде ИМИ носила индивидуальный характер. Каждая комплексная программа включала в себя следующие блоки: фармакологический, физиотерапевтический, кинезиологический и психотерапевтический.
Фармакотерапия в раннем восстановительном периоде ИМИ была унифицирована [126, 127] и включала гипотензивную, кардиометаболическую, антиагрегантную терапию.
Психотерапевтическая коррекция включала в себя методы психотерапии, нейролингвистического программирования (НЛП) и была основана на результатах нейропсихологического тестирования в динамике реабилитационного процесса.
Физиотерапевтические средства, используемые в КМР для больных в раннем восстановительном периоде ИМИ, следующие: лекарственный электрофорез, в том числе эндоназальный с кортексином, диадинамотерапия, электростимуляция парализованных мышц конечностей, дарсонвализация, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, водолечение, парафино-озокеритовые аппликации, массаж.
Кинезотерапия, использованная нами, предполагала активное участие пациентов в проведении реабилитационных мероприятий, комплексно воздействовала не только на пораженные системы организма, но и положительно влияла на эмоционально-психологическое состояние больных, мотивационную направленность процесса адаптации. Она включала лечебную гимнастику, в том числе пальчиковую гимнастику, механотерапию, занятия на тренажерах [215].
Для коррекции двигательных нарушений, нами предложен тренажер для больных, перенесших церебральный инсульт, рисунок 3. Получен Патент Российской Федерации на полезную модель № 30583 от 10 июля 2003, приложение 1. Тренажер представлен стойкой с двумя изгибами, крепящейся к основанию при помощи упора и стакана, к диску тренажера присоединены две противоположно направленные ручки, диск соединен тягой с педалью. Л2
Использование предложенного тренажера преследует две задачи: 1. Максимально компенсировать утрату или снижение функции парализованных конечностей. 2. Путем функциональных нагрузок (тренировок) достичь максимально нормальной позы и характера движений в парализованных конечностях, восстановления амплитуды движений в суставах, увеличение силы и улучшение трофики паретичных мышц.
Преимуществом предложенного тренажера являются простота в изготовлении и эксплуатации, малая материалоемкость, возможность использования в стационарах, клиниках реабилитационных центрах, а также в домашних условиях.
При создании нашего тренажера для медико-социальной реабилитации больных, перенесших ИМИ, мы учитывали особенности существующих различных видов тренажеров.
Известен универсальный тренажер, (см. SU 154442, МПК А 61 Н 1 00. опубл. 16. 07. 1990) содержащий основание, выполненное в виде двух жестко соединенных между собой П- образных рам и установленное на четыре поворотных колеса со стопорами, подлокотники и охватывающий механизм, установленные на направляющих, расположенных на основании, сидение и столик и т. д.. Однако такой тренажер имеет высокую себестоимость, поскольку он сложен в изготовлении, и большую материалоемкость.
Наиболее близким по технической сущности устройством предлагаемому нами является пассивный тренажер для ног (см. заявку Великобритании № 2258819, кл. МКИ 5 А 61 Н 1 2). Указанный тренажер оснащен парой педалей, приводимых в действие регулируемым электроприводом. Этот тренажер позволяет задать регулируемую нагрузку на голеностопный и коленный суставы. Недостатком такого тренажера является то, что он задает нагрузку только на ноги и не имеет возможности для одновременной или попеременной работы рук и ног, недостаточно функционален и не позволяет обеспечить выработку правильной походки, мелкую моторику рук у больных перенесших ИМИ, сложен в изготовлении и материалоемок. Предложенный нами тренажер не имеет выше отмеченных недостатков.
Кроме того, нами предложено включать в программы реабилитации введение кортексина методом эндоназального электрофореза у больных в раннем восстановительном периоде ИМИ. Под действием электрического тока лекарственные препараты при эндоназальном введении проникают через слизистую оболочку носа, передвигаясь периневрально и по лимфатическим путям, поступают в ликвор субарахноидального пространства и оказывают действие на структуры ЛС головного мозга, прежде всего гипоталамус. Таким образом, обеспечивается выраженное и продолжительное нейрофизиологическое действие за счет создания в структурах головного мозга своеобразного депо препарата, глав 5, приложение 3.
Все перечисленные методы коррекции использовались с позиции активационной терапии: не столько замещение дефицитарных функций, сколько стимулирование наличных резервов организма.
Уровень физической нагрузки контролируется по частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС тренировки = ЧСС покоя + 0,5 х (ЧСС пороговая - ЧСС покоя). Степень восстановления (исходы реабилитации) учитывались по классификации, разработанной на основании рекомендаций экспертов ВОЗ, регистра инсульта Институтом неврологии РАМН (1989), в которой выделено 5 степеней - пять классов социально - бытовой активности и шкале клинико -социальных исходов восстановительного лечения Т.Д. Демиденко (1989), таблица 5.
Биоэлектрическая активность головного мозга больных ишемическим мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде
Для изучения уровня интеллекта и мышления нами использовался тест Равена прогрессивные матрицы (Rawen Progressive Matricces), предложенный Л. Пенроузом и Дж. Равеном в 1936 г. Максимальная сумма балов по пяти сериям может составлять 70 баллов. Мы взяли за норму показатель выполнения задания пациентами контрольной группы, что составило 50 баллов.
Серия А. От обследуемого требуется дополнение недостающей части изображения. При работе с матрицами этой серии реализуются и оцениваются следующие основные мыслительные процессы: дифференциация основных элементов структуры и раскрытие связей между ними; а также индентификация недостающей части структуры и сличение ее с представленными образцами. Серия В. Задание сводится к нахождению аналогии между двумя парами фигур. Обследуемый осуществляет постепенную дифференциацию элементов. Серия С. Задания этой серии содержат сложные изменения фигур в соответствии с принципом их непрерывного развития и обогащения как по вертикали, так и по горизонтали. Серия Д. Составлена по принципу перестановки фигур в матрице по горизонтальному и вертикальному направлениям. Серия Е. Наиболее сложная, процесс решения заданий этой серии заключается в анализе фигур основного изображения и последующей «сборке» недостающей фигуры по частям, выявляя уровень аналитико-синтетической мыслительной деятельности обследуемого.
Сложность данного теста выявила снижение мыслительных процессов у больных в восстановительном периоде ИМИ от серии А (первой) к серии Е (пятой), что отражено в таблице 22.
Нашими исследованиями показана прямая коррелятивная связь снижения когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) со степенью тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде, выраженностью неврологического дефицита, психо-эмоциональными и мотивационными нарушениями, сопутствующим соматическим фоном.
При анализе работы с матрицами серии А оценивались нарушения дифференциации основных элементов структуры и раскрытие связей между ними, индентификация недостающей части структуры и сличение ее с представленными образцами; при анализе серии В оценивалась способность больного к нахождению аналогии между двумя парами фигур; при анализе серий С и Д оценивалась способность воспроизведения фигур с принципом их непрерывного развития и обогащения как по вертикали, так и по горизонтали.
При оценке выполнения наиболее сложной серии Е выявлялся уровень нарушения аналитико-синтетической мыслительной деятельности пациента.
При этом выявлена большая степень снижения уровня мышления в III и IV группах, причем преобладали нарушения дифференциации и индентификации основных элементов структуры и раскрытие связей между ними (низкие баллы в сериях Д и Е), то есть в первую очередь страдала аналитико-синтетическая мыслительная деятельность, при сохранности аналоговой функции (более высокие баллы в сериях А и В).
Степень выраженности когнитивных нарушений зависит не только от возраста больного, низкого социально - экономического статуса, низкого уровня образования, преморбидных когнитивных нарушений, дисциркуляторных нарушений на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии, но и поражения стратегических зон головного мозга.
Выраженность когнитивных нарушений ухудшает реабилитационный прогноз, но адекватная коррекция таких нарушений при любой степени тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде положительно влияет на результат восстановительного лечения.
До проведения реабилитации было отмечено значительное снижение памяти, внимания, замедленность мышления, снижение инициативы и активности. При изучении кратковременной слуховой памяти в процессе реабилитации наблюдалось нарастание объема памяти, увеличение продуктивности запоминания предъявляемого стимульного материала, причем объем воспроизводимой информации увеличивался обратно пропорционально тяжести ИМИ.
При изучении функции внимания с помощью таблиц Шульте нами получено достоверное увеличение среднего количества времени, затраченного на обработку одной таблицы. В процессе реабилитации, после проведенного курса КМР, отмечена положительная динамика в группах с легкой и средней по степенью тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде, наименьшая динамика функции внимания отмечена в группе тяжелой степени тяжести ИМИ и практическое отсутствие какой-либо динамики отмечено в группе больных осложненного течения ИМИ в раннем восстановительном периоде.
Нашими исследованиями показано, что выраженность когнитивных нарушений ухудшает реабилитационный прогноз, но адекватная их коррекция при любой степени тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде положительно влияет на результат проводимого лечения. Компенсация когнитивных нарушений более выражена у больных с лучшими результатами нейропсихологического тестирования при взятии на курс реабилитации.
Изменения психологического, эмоционального состояния пациентов в раннем восстановительном периоде ИМИ максимально были выражены у больных с правополушарным (недоминантным) поражением в виде снижения способности к адекватной оценке своего состояния, отрицание паралича конечностей (анозогнозии), отсутствие интереса к дефекту (анозодиафория), нарушение восприятия своего тела, снижение сенсорного и зрительного внимания. Зрительно - пространственные нарушения выявлялись у 14 % (16 чел.) из всей группы больных. Данные нарушения затрудняли восстановительное лечение, функциональное выздоровление и ухудшали исход реабилитации.
Факторы, влияющие на эффективность комплексных реабилитационных программ у больных в раннем восстановительном периоде ишемического мозгового инсульта
Результативность реабилитационных мероприятий в 2 балла (по шкале Т.Д. Демиденко) - незначительное улучшение наблюдалось у 42 человек (33,8 % от основной группы) и в I балл - без изменений наблюдалось у 9 человек (7,2 %) из III и IV групп больных с тяжелой и очень тяжелой степенью тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде. 33 пациента (26,6 % от основной группы) из III и IV групп не смогли вернуться к своему профессиональному труду и к выполнению какой - либо трудовой деятельности, сохранив при этом самообслуживание и частично бытовую адаптацию, но снизив свою социальную роль в семье за счет умеренных нарушений жизнедеятельности. Данной категории больных была определена вторая группа инвалидности, таблица 44. 9 пациентов (7,2 % от основной группы) III и IV групп тяжести за счет выраженных неврологических нарушений в виде гемиплегии, моторной афазии, прогрессирования психоорганической симптоматики, тяжелой соматической патологии, выраженных нарушений эмоционально-волевой сферы, низкого уровня мотиваций, развития тяжелого астено-депрессивного синдрома полностью утратили самообслуживание и стали нуждаться в постоянном постороннем уходе со стороны родственников либо обслуживающего персонала, потеряв бытовую и социальную адаптацию за счет выраженных нарушений жизнедеятельности. Данной группе больных была определена первая группа инвалидности.
В результате проведенных исследований выявлена отчетливая зависимость эффективности проведения КНР от исходной степени тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде. Выраженность неврологического дефицита, наличие в анамнезе ранее перенесенных ОНМК, ПНМК, сопутствующей соматической патологии, функционального состояния ЛС головного мозга определяет объем и возможности проведения соответствующего комплекса реабилитационных и адаптационных мероприятий.
Так больные IV группы нуждались в большей мере лишь в адаптивных мероприятиях к развившемуся дефекту путем организации ухода и обеспечением специальными средствами, такими как «ходунки», коляски, палки-трости, предметы для самообслуживания - специальная посуда, которые помогают выполнению определенных движений, но не приводят к восстановлению функции. Целью бытовой реадаптации данной группы больных является обучение минимальным навыкам самообслуживания.
Больные III группы нуждались в стимуляции развития компенсаторных механизмов, расширении двигательного режима, восстановлении координаторных функций, самостоятельной ходьбы, восстановления самообслуживания и бытовой реабилитации.
Пациенты I и II групп нуждались в активных восстановительных процедурах, расширенных комплексах реабилитации для восстановления независимости от окружающих в повседневной жизни, полной социально-бытовой адаптации и профессиональной реабилитации, восстановления до инсультного положения больного в семье и коллективе (van den Bos, 2002).
Важной характеристикой физического состояния пациента, наравне с динамикой реабилитации, является комплексная оценка состояния больных в раннем восстановительном периоде ИМИ. Анализируя динамику изменений комплексной бальной оценки больных (смотри рис. 15. и рис. 16.), в зависимости от степени тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде, после проведения комплексных реабилитационных и адаптационных мероприятий мы видим, что общая бальная оценка в первой группе больных возросла с 69,17 до 92,62 баллов (+23,45 %), во второй группе с 56,09 до 79,94 баллов (+23,85 %), в третьей группе с 44,60 до 56,47 баллов (+11,87 %), в четвертой группе пациентов с 36,17 до 42,81 баллов (+ 6,64 %).
Как уже было показано выше, КО не зависит от пола пациента. Кроме того, нами была выявлена тесная связь между КО и степенью тяжести ИМИ в раннем восстановительном периоде до и после реабилитации, а также умеренная прямо пропорциональная корреляция между КО и выбором цвета на восьмой позиции МЦВ после реабилитации.
При анализе результатов цветового теста Люшера выявлены следующие особенности: существуют умеренная обратно пропорциональная связь между КО и типом реагирования до реабилитации; умеренная прямо пропорциональная корреляция между КО и характером компенсации после реабилитации. Интересно, что была выявлена умеренная прямо пропорциональная связь между КО и динамикой процесса реабилитации до и после проведения КМР.
![Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4493/207239.png "Особенности течения гипертонической болезни после мозгового инсульта в условиях амбулаторного наблюдения [Электронный ресурс] Смышляева Марина Михайловна")
![Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс]](/i/i/4480/207546.png "Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс] Колчина Эмма Михайловна")
