Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс] Колчина Эмма Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе ишемического инсульта головного мозга

1.2. Некоторые генетические аспекты ишемического инсульта 15-20

1.3. Основные представления о патогенезе ишемического инсульта 20-27

1.4. Антиоксидантные функции организма и их роль в патогенезе ишемического инсульта

1.5. Нейровизуализационные методы и диагностики ишемического инсульта

1.6. Молекулярно-генетические основы ишемического инсульта 32-38

1.7. Полиморфизм гена аполипопротеина В 38-39

1.8. Полиморфизм гена липопротеинлипазы 40-44

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 45-46

2.2. Биохимические методы исследования 46-47

2.3. Молекулярно-генетические методы исследования 47-49

2.4. Статистическая обработка результатов 49-50

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика больных 51-58

3.2. Клинические проявления ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с артериальной гипертензией

3.3. Неврологическая характеристика больных с легкой степенью ишемического инсульта

3.4. Неврологическая характеристика больных со средней степенью ишемического инсульта

3.5. Неврологическая характеристика больных с тяжелой степенью ишемического инсульта

3.6. Лабораторная и инструментальная диагностика больных с ишемическим инсультом

4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПО ПОЛИМОРФИЗМУ ГЕНОВ ЛИПОПРОТЕИНЛИПАЗЫ, АПОЛИПОПРОТЕИНА Е, АПОЛИПОПРОТЕИНА В

4.1. Анализ ассоциаций HindIII-полиморфизма гена липопротеинлипазы с ишемическим инсультом

4.2. Анализ ассоциаций полиморфизма гена аполипопротеина Е с ишемическим инсультом

4.3. Анализ ассоциаций полиморфизма гена аполипопротеина В с ишемическим инсультом

5. ЛЕЧЕНИЕ

5.1. Состояние антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом в острейшем периоде

5.2. Влияние берлитиона на показатели антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом в острейшем периоде

5.3. Влияие берлитиона на качество жизни у больных с ишемическим инсультом

6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 123-132

ВЫВОДЫ 133-134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 5

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136-163

• Современные представления об этиологии и патогенезе ишемического инсульта головного мозга
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Клинические проявления ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с артериальной гипертензией

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблемы лечения и профилактики острых форм нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из главных проблем современной ангионеврологии и медицины в целом.

Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн. человек. По данным Е.И. Гусева (2001 г) в крупных городах Российской Федерации ежегодная заболеваемость инсультами достигает 2,5-3 на 1000 человек населения. Этот показатель является одним из самых высоких в мире (Верещагин И.В. с соавт, 2002). Ежегодно в России регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 2002). Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Увеличивается распространенность ОНМК особенно среди лиц трудоспособного возраста - до 65 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Захаруш-кина И.В, Мохова Е.А., 2003). В структуре церебральных инсультов преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых составляет 80-85% (Верещагин Н.В., 2003, Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Смертность от этой патологии в течение первых 30 дней от начала заболевания составляет 23%, достигая к концу года почти 50% (Трошин В.Д., 2000; Гусев Е.И., 2003, Виленский Б.С., 2001). Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации.

Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия деятельности медицинских знаний и науки в целом, практическая медицина пока не располагает эффективными организационными подходами лечения инфаркта мозга - ведущей причины тяжелой инвалидности и смертности населения (Верещагин Н.В., 1992). Поэтому анализ причин и возможных механизмов развития этого заболевания являются важной задачей для профилактической медицины.

На сегодняшний день большое значение придается исследованию роли генетических факторов в возникновении ИИ. Современная концепция этиопатогенеза ишемического инсульта включает в себя общие положения о мультифакториальности и полигенности этой патологии , а также о сложном характере взаимодействия генетических факторов с факторами среды в процессе развития заболевания.

На основании данных, полученных при изучении атерогенных заболеваний с простыми факторами наследования, а также исходя из современных представлений о патофизиологических механизмах атероскслероза, можно выделить группы генов, нарушения структуры и функционирования которых могут вносить вклад в развитие инфаркта мозга. К генам - кандидатам ишемического инсульта правомерно отнести гены аполипопротеинов, ферментов и рецепторов липидного обмена, ферментов антиоксидантоной защиты и многие другие.

На современном этапе одним из наиболее плодотворных подходов к изучению наследственной предрасположенности к ИИ является исследование ассоциаций полиморфных локусов генов кандидатов с риском заболевания в различных этнических группах, при этом принципиально важным является учет этнической принадлежности обследуемых групп. (Biskop Т., Sham Р., 2000)

До конца невыясненными остаются вопросы возможного влияния терапии на некробиотические процессы при сосудисто-мозговой катастрофе, вследствие чего приоритетным направлением в области ангиотерапии стало изучение патофизиологических и нейрохимических механизмов развития очаговой ишемии мозга. Эти реакции быстротечны и сложны, оказывают различную направленность действия, определяющую сохранность клеток при сосудисто-мозговой катастрофе.

Роль патологии и системы свободного радикального окисления в патофизиологических и патохимических механизмах острого ишемического инсульта общеизвестна. В патогенезе ишемии мозга окислительный стресс,

гиперпродукция свободных радикалов и других активных форм кислорода, продукты перекисного окисления липидов играют роль активного механизма деструкции мембран и гибели нейронов. Физиологическая антиоксидантная система включает систему антиоксидантных ферментных^: комплексов, противодействующих окислительному стрессу, но она довольно часто не обеспечивает достаточной защиты.

К настоящему времени известны жирорастворимые и водорастворимые антиоксиданты. Это а-токоферол, глутадион, селен. В последние годы изучается природный антиоксидант - тиоктовая (окпипоевая кислота). Одним из препаратов, содержащих а-липоевую кислоту является Берлитион.

Берлитион является антиоксидантом, мембранопротектором, ингибитором свободных радикалов.

В ряде работ показана эффективность берлитиона при лечении диабетической и алкогольной полинейропатии (Ахметов А.С., Строков И.А.. с соавт., 2004; Adams А., с соавт. 1966), при хронических заболеваниях печени (Романов B.C., 1977), в лечении тяжелых отравлений металлами (Packer L., Witt Е., с соавт. 1995), при раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (Холопова Е.А., 2003). Однако, в литературе отсутствуют сведения о применении берлитиона в острейшем и остром периодах ишемического инсульта, подтвержденные результатом биохимических исследований.

Необходимость проведения дальнейшего исследования в этой области обусловлена актуальностью вопросов, решение которых позволит расширить представление по целому ряду проблем современной ангионеврологии.

Таким образом, обзор литературы свидетельствует о многих нерешенных проблемах патогенеза и терапии ишемического инсульта. Имеющиеся сведения неоднозначны, противоречивы, что явилось основанием для данной работы.

Цель:

Улучшить результаты лечения больных с ишемическим инсультом на основании изучения состояния антиксидантной системы у больных ИИ и оптимизировать методы корригирующей терапии.

В соответствии с целью поставлены задачи:

1. Выявить и изучить факторы риска ишемического инсульта и их
влияние на развитие и течение инсульта.

2. Определить генетические маркеры предрасположенности к ишемическому инсульту.

3. Изучить клинико-неврологические особенности ишемического инсульта в сопоставлении с данными КТ, УЗДС, в зависимости от тяжести и течения ишемического инсульта.

4. Изучить показатели антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом.

5. Оценить эффективность использования препарата «Берлитион» в
комплексной терапии и его влияние на показатели антиоксидантной системы
(ОАА, СОД, ГПО, ТБК-РП).

Научная новизна работы

Впервые проведена комплексная оценка состояния антиоксидантной системы у больных с ишемическим инсультом. Результаты исследования, свидетельствующие о снижении показателей антиоксидантной системы (активность ОАА, СОД, ГПО), интенсификации процессов липопероксидации (ТБК-РП), позволили обосновать включение в комплексную терапию больных в острейшем и остром периодах ИИ лекарственного препарата «Берлитион», обладающего антиоксидантным действием. Показано, что применение препарата «Берлитион» оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся ускорением положительной динамики клинических симптомов, более полным восстановлением неврологического дефицита и интенсификацией регресса очаговых неврологических симптомов.

Впервые выявлена сопряженность клинико-неврологического статуса и состояния антиоксидантной системы пациентов.

Впервые в выборках из населения Республики Башкортостан, русских и татар по этнической принадлежности, выявлены генотипы риска развития ишемического инсульта.

Практическая значимость

Анализ содержания антиоксидантов у больных может быть рекомендован для оценки состояния адаптационных возможностей организма при данной патологии и контроля эффективности проводимой терапии.

Установление антиоксидантного эффекта берлитиона позволяет рекомендовать его в комплексной терапии больных с ишемическим инсультом.

Результаты работы могут быть использованы при разработке основ медико-генетического консультирования по вопросам предупреждения развития ишемического инсульта.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Ишемический инсульт сопровождается увеличением интенсивности
процессов липопероксидации и развитием оксидантного стресса.

2. Полиморфизм генов липопротеинлипазы и апополипротеина В
вносят вклад в формирование предрасположенности к ишемическому
инсульту.

- Hind Ш - полиморфизм гена LPL ассоциирован с риском развития
ишемического инсульта (кардиоэмболического подтипа) и повторного
ишемического инсульта (атеротромботического подтипа).

- Маркером повышенного риска развития ишемического инсульта
(атеротромботического подтипа) у русских и татар является генотип R1/R2
АРОВ.

3. Использование берлитиона в комплексной терапии больных
ишемическим инсультом способствует увеличению активности

ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы, снижением интенсивности процессов липопероксидации, восстановлением баланса в системе ПОЛ-АОЗ.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные позволяют внедрить берлитоин в комплексную терапию больных в острейшем периоде ишемического инсульта в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения, нейрохирургическом, нейрореанимационном отделениях Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Результаты исследований включены в лекции и практические занятия кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции молодых исследователей в г. Санкт-Петербурге, 2005; на V съезде Российского общества медицинских генетиков в г. Уфе, 2005; на IX Всероссийском съезде неврологов в гЛрославле, 2006; на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ, нейрохирургии РМАПО, нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ, отдела геномики Института биохимии и генетики УНЦ РАН (г.Уфа, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в ВАК-рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, молекулярно-генетического исследования ишемического инсульта по полиморфизму генов аполипопротеина В, аполипопротеина Е, липопротеинлипазы, лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена

на 163 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 248 источников.

Современные представления об этиологии и патогенезе ишемического инсульта головного мозга

Морфологическое исследование большого количества наблюдений с инфарктами мозга показало, что одним из наиболее частых проявлений атеросклеротической ангиоэнцефалопатии являются атеросклеротические малые глубинные инфаркты (Гулевская Т.С., Моргунов В.А. с соавт., 2003).

Для возникновения ишемических инсультов основное значение имеет локальное - на протяжения 2 см. поражения начального сегмента внутренней сонной артерии (Покровский А.В., 2004). При асимптомном атеросклеротическом стенозе риск развития инсульта составляет около 2% в год, однако он существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем 70% (Н.В.Верещагин с соавт., 2002). Концепция гетерогенности ишемического инсульта обозначила исключительное многообразие этиологических и патогенетических факторов развития нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., 2003).

В свете современных представлений определяющими этиологическими факторами в развитии инфаркта мозга являются факторы системные. К ним относятся нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатия, полицитемня, определенные формы лейкозов, угнетение газотранспортных свойств крови и некоторые другие патологические процессы. Изучение этих процессов является наиболее перспективным с точки зрения поиска новых методов "метаболической защиты" мозга.

Артериальная гипертензия считается одним из основных модифицируемых факторов риска инсульта и выходит на второе место после атеросклероза (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2004). Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии составляют около 10% и являются проявлением заболеваний органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на артериальное давление (Преображенский Д.В. с соавт., 2002г). Артериальная гнпертензия вызывает специфические морфологические изменения в мелких артериях и капиллярах: плазморрагии, гиалиноз, артериосклероз и иногда артериолонекроз. Как правило, к моменту развития инсульта сосуды уже оказываются пораженными атеросклерозом. Однако, гипертоническую болезнь нельзя рассматривать просто как сопутствующий фактор или причину развития атеросклероза. Вызывая обменно-биологические сдвиги в состоянии свертывающей и противосвертыващей систем, изменения реологических свойств крови, артериальная гнпертензия активно способствует созданию условий, приводящих к развитию ИИ.

В последние годы за рубежом и в нашей стране интенсивно разрабатывается проблема иммунологически опосредованных ангиокоагулопатий, которые могут вызывать тромбозы артерий мозга и развитие нарушений мозгового кровообращения. Одним из видов антител, которые вмешиваются в различные звенья коагуляционного каскада и индуцируют гиперкоагуляцию, являются антитела к фосфолипидам. Комплекс клинических проявлений, сочетающийся с выработкой антител к фосфолипидам, получил название антифосфолипидного синдрома (Калашникова Л.А., 2003; Rand J.H., 2003). Наиболее типичным проявлением антифосфолипидного синдрома является ишемический инсульт, так как выработка антифосфолипидов индуцирует протромбопластическое состояние (Калашникова Л.А. с соавт., 1997; 2003; Coull В.М., Goodnights, 1990; Toschi е.а., 1998).

Клиническая характеристика обследованных больных

Под наблюдением находились 189 больных мужчин с диагнозом ишемический инсульт в острейшем периоде в возрасте от 33 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении в нейрососудистом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 2002 по 2005 годы.

Контрольная группа состояла из 145 человек в возрасте от 30 до 60 лет без признаков неврологической патологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Обязательным условием включения в эту группу было отсутствие хронических соматических заболеваний, а также отсутствие острых заболеваний на протяжении последних 6 месяцев.

Диагноз инсульта устанавливался на основании общепринятых критериев в соответствии с международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ10, ВОЗ, 1992г).

Исследование включало сбор жалоб и анамнеза, изучение амбулаторных карт пациентов. Неврологический статус исследовался по общепринятой схеме. Объективная оценка степени выраженности неврологического дефицита, тяжести состояния больных оценивалась по шкалам - Скандинавской, Оргогозо.

Всем пациентам проведены лабораторные методы исследования, включая общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, а также электрокардиография, эхоэнцефалоскопия, при необходимости выполнялась люмбальная пункция с исследованием ликвора.

Развернутая липидограмма проводилась в 128 случаях.

Исследование липидного профиля проводилось на базе клинической лаборатории Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы на биохимическом анализаторе «Synchron СХ4 Pro».

Исследование показателей свертывающей системы крови включало исследование протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени, определение фибриногена, определение растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови, международного нормализованного отношения.

Клинические проявления ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с артериальной гипертензией

Наиболее уязвимым бассейном нарушения церебральной гемодинамики явилась система сонных артерий.

По тяжести ишемического инсульта больные были разделены на три группы.

Первую группу составили 148 больных (78%) с легкой степенью ИИ (суммарный клинический балл по шкалам: Скандинавская - 44,4+1,3; Orgogozo - 75,3+1,9), в клинической картине которых преобладали очаговые неврологические симптомы без расстройств сознания и признаков отека головного мозга.

Во вторую группу вошли 31 больной (17%) вошли больные со среднетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по шкалам 24,2+0,9; 47,3+1.7 соответственно). У всех пациентов этой группы отмечалась грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств, выраженность которых варьировала от легкого изменения сознания до оглушения.

Третью группу составили 10 больных (5%) с тяжелым течением ИИ (суммарный клинический балл по шкалам 10,3+0,93 и 22,8+1,7 соответственно). У них на фоне грубых неврологических дефектов наблюдалось нарушение сознания от глубокого оглушения до комы.

При анализе анамнестических данных обращали внимание на выявление у больных ведущих «факторов риска», способствующих развитию заболевания.

Похожие диссертации на Оптимизация лечения больных с ишемическим инсультом в условиях специализированного отделения [Электронный ресурс]

Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс]Измайлов Иван Александрович

Комплексная реабилитация в условия отделения по долечиванию больных острыми нарушениями мозгового кровообращенияСтепанова Светлана Борисовна

Оптимизация лечения сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизляния на основе клинико-инструментального мониторинга [Электронный ресурс]Нестерова Ольга Сергеевна

Оптимизация лечения астенического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией.Мокина Татьяна Владимировна

Оптимизация диагностики, лечения и прогнозирования миастенииКосачев Виктор Данилович

Оптимизация диагностики и лечения эпилепсии (клиника, фармакоэпидемиология и математическое моделирование эпилептического процесса)Юрьева Юлия Вячеславовна

Оптимизация диагностики и лечения миастении (клинико-иммуногенетические исследования)Баранов Владислав Владиславович

Оптимизация медакаментозного противоэпилептического лечения больных эпилепсиейХоршев, Сергей Кузьмич

Клинико-эпидемиологическая характеристика,оптимизация диагностики и лечения эпилепсии у детей республики КомиБалина, Елена Альбертовна

Оптимизация обследования и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов с применением баротерапевтических методовГеляхова, Зухра Абдуллаховна