Введение к работе
Актуальность проблемы Миастения - тяжелое нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам (Лобзин В С , 1960, Гаджиев С А и др , 1971, Лайсек Р П, Барчи Р Л, 1984, Кузин М И, Гехт Б М, 1996, Одинак ММ, 2002, Ветшев П С и др, 2006) Частота встречаемости миастении по данным многих авторов колеблется в пределах от 0,5 до 5 случаев на 100 00О населения (Гехт Б М , Ильина Н А , 1982, Кузин М И , Гехт Б М , 1996, Пономарева ЕН и др , 1998, Корбут ТВ, 2003, Kalb В et al, 2002) В последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к росту заболеваемости миастении во всех возрастных группах (Котов С В и др , 2006, Jacobson D et al, 1997, De Baets M , Stassen M H , 2002)
В генезе развития данного заболевания большое значение имеют аутоиммунные нарушения - образование аутоантител к никотиновым холинорецепторам концевой пластинки мышечного волокна, в результате чего нарушается неиротрансмиссия на уровне нервно-мышечного синапса (Гехт Б М и др , 1990, 2003, Неретин В Я и др , 2002, Patrick J et al , 1973, DrachmanD, 1994)
Многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения до настоящего времени остаются недостаточно изученными (Кузин МИ, Гехт БМ, 1996, Неретин В Я и др , 2003, Сидорова О П , 2003, Simpson J А , 1988, Vincent A , Newsom - Davis J , 1991, Kemich С A et al, 1995)
Получены дополнительные сведения, уточняющие некоторые стороны патогенеза миастении и на этой основе разработаны новые способы лечения лучевая терапия вилочковой железы, кортикостероидная терапия, тнмэктомия, применение иммунодепрессантов и эфферентных методов лечения (Лобзин В С и др , 1986, 1993, Шкроб В С , 1987, Сайкова Л А , 1993, 2001, Осетров Б А и др , 1997, Жулев Н М и др , 1999, Шевченко ЮЛ и др , 2004, Скоромец А А и др , 2005, Яблонский ПК и др , 2005,
Thorlacius S et al, 1988, Szobor A , 1990, Durelh L et al, 1991, Kobayashi M et al, 1995, Grob D et al, 1995, Lindstrom J M , 2000)
В последние годы методы экстракорпоральной гемокоррекции
становятся необходимыми компонентами в лечении широкого круга острых
состояний и хронических заболеваний (Беляков Н А , 1994, 1998, Гуревич К.
Я и др, 1998, Гуревич КЯ, Беляков НА и др, 2004, Беляков НА,
Семесько С Г, 2005) Применительно к миастении активно изучается роль
специфического эффекта экстракорпоральной гемокоррекции,
иммунологической коррекции и механизмов ее реализации гемосорбции, плазмасорбции и плазмафереза (Сазонов А М и др, 1989, Жулев Н М , Оболенский С В , 1994, Гехт Б М и др , 2003, Pinchihng A J et al, 1976, Passalacqua S et al, 1988, Thornton С A et al, 1994)
В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза заболевания, применение существующих способов лечения не всегда дает ожидаемый положительный результат (Кузин М И Гехт Б М, 1996, ValbonesiM etal,1986)
В современной литературе представлены результаты лишь единичных исследований по проблеме прогнозирования миастении (Жиряков О А , 1987, Федотова Т А, 1991, Liu W et al, 2002) В связи с многообразием форм и проявлений заболевания не всегда представляется возможным определить значимые критерии его дальнейшего течения
Совершенствование методов лечения в зависимости от вариантов течения и клинических форм миастении у каждого конкретного больного представляет собой важный аспект научных исследований для практического применения Как уже было сказано, в последние годы широко внедряются в практическую медицину методы эфферентной терапии (Беляков Н А , 1994, 1998, Беляков Н А и др, 1997) Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о положительном действии этих методов лечения в комплексной терапии миастении (Лобзин В С и др , 1986, Маршания 3 С , 1987, Кузин М И , Гехт Б М , 1996, Телецов М К , 1999, Valbonesi М et al,
1986, Thorlacms S et al, 1988, Szobor A, 1990, Yeh JH et al, 2001) О применении энтеросорбции в лечении миастении имеются лишь единичные сообщения, а, следовательно, они основаны на ограниченном количестве соответствующих наблюдений (Климова Т Т и др , 1991, Климова ТТ, 1994)
Следовательно, в отечественной литературе проблема применения эфферентной терапии при различных формах миастении, различной степени тяжести болезни, кризовых состояниях и предоперационной подготовке освещена недостаточно До настоящего времени окончательно не разработаны критерии показаний и противопоказаний к использованию методов лечения различных форм миастении, не установлены критерии их эффективности, недостаточно полно исследовано влияние эфферентных методов терапии на состояние нервно-мышечного аппарата В связи с этим, изучение и решение этих важных вопросов и оптимизация комплексного лечения миастении имеют большое теоретическое и практическое значение
До настоящего времени практически нет обобщающих исследований по оптимальной диагностике и современному алгоритму лечения миастении, а также прогнозированию тяжести ее течения Все вышеизложенное позволяет подвергнуть комплексному исследованию проблему улучшения диагностики, лечения и прогнозирования течения миастении
Цель исследования Совершенствование диагностики, систематизация клинических проявлений и определение способов прогноза миастении с целью повышения эффективности терапии болезни Задачи исследования
1 Выделить наиболее клинически значимые диагностические и
дифференциально-диагностические критерии ранних форм миастении с
помощью клинических и дополнительных методов исследования
2 Разработать оптимальный диагностический алгоритм, учитывающий
формы заболевания и возможность получения высокого качества
6 информации путем применения минимального количества диагностических методик
3 Уточнить показания и противопоказания для проведения
патогенетических методов лечения (кортикостероидной, эфферентной,
лучевой терапии, хирургического лечения) с учетом формы, стадии,
длительности и тяжести заболевания
Определить роль и место методов эфферентной терапии в комплексном лечении больных миастенией
Оценить эффективность хирургического метода (тимэктомии) в комплексном лечении миастении
6 Определить клинические, электромиографические и
иммуногенетические критерии прогноза течения миастении
7 Разработать алгоритм комплексной терапии различных форм
миастении, используя результаты клинико-неврологических и
дополнительных исследований, а также прогностические и катамнестические
данные
8 На основании разработанных алгоритмов диагностики и лечения
миастении сформулировать практические рекомендации, определяющие
оптимальный лечебно-диагностический объем на до- и госпитальном этапах
Научная новизна Выявлены наиболее значимые критерии диагностики миастении и на основании их систематизации разработан алгоритм диагностики на различных стадиях развития заболевания для поликлинического и госпитального этапов
Впервые разработан метод импедансметрии стапедиальной мышцы для выявления легких и локальных форм миастении на ранних и субклинических стадиях развития (А с № 1641271, 1991)
В связи с множеством форм миастении с различной степенью их тяжести и разнообразием способов комплексного патогенетического лечения систематизированы и определены наиболее оптимальные методы терапии, на
основании которых разработан алгоритм лечения различных форм миастении с учетом их тяжести и возраста больных
Доказана значимость эфферентной терапии при комплексном лечении различных форм миастении и определены показания к ее применению Установлено, что обменный плазмаферез является более эффективным в лечении тяжелых и прозеринорезистентиых форм миастении, купировании миастенических кризов, в подготовке больных к тимэктомии и в послеоперационном периоде
Впервые разработан метод лечения прозеринорезистентиых форм миастении путем применения сочетанного физиотерапевтическою метода магнитоэлектрофореза калия и аскорбиновой кислоты на область надпочечников, шейных и поясничных ганглиев, используемый в комплексном лечении заболевания Установлено преимущество данного метода как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара (Ас №1786707Б, 1992)
Разработаны критерии прогноза миастении на основании иммуногенетических методов исследования HLA-системы
Определен комплекс наиболее значимых прогностических критериев течения миастении, которые позволяют определить оптимальный вариант лечения индивидуально для каждого больного
Практическая значимость работы Полученные данные позволили предложить алгоритмы диагностики и лечения различных форм миастении, что дает возможность практическим врачам своевременно диагностировать и определить схему современного адекватного комплексного лечения с учетом форм, степени тяжести течения заболевания, возраста больного и сопутствующей патологии
Внедрение в клиническую практику результатов работы позволило
оптимизировать лечебно-диагностический процесс миастении
диагностировать ее на более ранних и субклинических стадиях развития,
увеличить продолжительность компенсации миастенического процесса и период ремиссии заболевания
Включение в комплексное лечение миастении методов эфферентной терапии позволяет купировать миастенические кризы, улучшить лечебный эффект при тяжелых и прозеринорезистентных формах миастении, а также при подготовке больных к тимэктомии и в послеоперационном периоде
Выявление прогностически неблагоприятного критерия течения глазной формы миастении (скрытой генерализации) позволяет своевременно (до пяти лет от начала заболевания) назначить больному более эффективный патогенетический метод лечения - тимэктомию
Основные положения, выносимые на защиту
1 На основании клинических и дополнительных методов исследования
разработан алгоритм диагностики миастении, который позволяет улучшить
качество диагностики различных форм заболевания, особенно на ранних и
субклинических стадиях его развития в условиях поликлиники и стационара
2 Разработанный алгоритм лечения различных форм миастении
позволил увеличить сроки компенсации миастенического процесса, периода
ремиссии заболевания, определить наиболее оптимальное лечение
индивидуально для каждого больного с учетом формы, степени тяжести
миастении, сопутствующих заболеваний и возраста пациента
Методы эфферентной терапии (обменный плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция) являются эффективными в комплексном лечении миастении в результате выведения патологических антител из кровяного русла В комплексной терапии заболевания данные методы позволяют купировать миастенические кризы, улучшить лечебный эффект при тяжелых и прозеринорезистентных формах миастении, а также увеличить сроки ремиссии заболевания
Наиболее эффективным методом эфферентной терапии при лечении миастении является обменный плазмаферез, которому отводится
первостепенное значение в комплексной предоперационной подготовке больных к тимэктомии
Реализация результатов работы Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности неврологических отделений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Военно-медицинской академии, а также в неврологическом и хирургическом отделениях городской больницы № 15 г Санкт-Петербурга
Основные положения диссертации используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах невропатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Военно-медицинской академии
Личный вклад автора в проведенные исследования Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также сбор, обработка и анализ клинической информации, полученной в ходе обследования больных (доля участия - 100,0%) Участвовал в лечении больных миастенией (75,0%)) Провел анализ всех дополнительных методов исследования (85,0%) Лично выполнил электромиографические исследования (43,0%) и провел их анализ (100,0%) Также лично автором разработаны все алгоритмы диагностики и лечения миастении, изложены полученные данные, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат
