Введение к работе
Актуальность темы
В современной медицине все большее значение приобретает проведение
массовых обследований населения с целью доклинического выявления
изменений в организме, представляющих потенциальную опасность для
жизни и здоровья человека (скрининг-диагностика) (Шабалов Н.П., 1999;
Богатюк О.Р., 2002; Кузнецова О.Ю., Глазунов И.С., 2004; Гец Л., Вестин С,
2005; Wald N.J., 2001; Elliman D.A. et al., 2002; Comeau A. M., 2004).
Экспертами ВОЗ разработаны общие требования к скрининговым
программам, которые должны включать в себя скрининг-тест, экспертные
методы диагностики и заключение (прогноз и рекомендации) (Wilson J.,
Junger G., 1968). Чем опасней заболевание, тем больше роль скрининг-
программ (Гайдар Б.Ф., 2003). Особое медицинское, социальное и
экономическое значение имеет раннее выявление структурных
внутричерепных изменений (СВИ) у новорожденных (Савельева Г.М. с соавт., 1998; Антонов А.Г., 2000; Медведев М.В., Юдина Е.В., 2001; Барашнев Ю.И. с соавт., 2005; Зубарева Е.А., 2006; Пальчик А.Б. с соавт., 2006; Каркашшга О.В., 2007; McBride М.С. et al., 2000; Volpe J.J., 2002). К ним относятся пороки развития, внутричерепные кровоизлияния, инфаркты и внутриутробные инфекции (Гузева В.И., 2004; Петрухин А.С., 2004; Шабалов Н.П., 2004). Современный неонатальный диагностический комплекс, основанный на оценке клшшко-неврологического состояния остается недостаточно эффективным (Парайц Э., Сенаши Й., 1980; Скворцов И.А., 2003; Зыков В.П., 2003, 2006; Пальчик А.Б. с соавт., 2006; Танеев К.Г., Чекалова С.А., 2007; Скоромец А.А. с соавт., 2007; Beintema D.J., 1968; Gandy G.M., 1986; Volpe J.J., 2002). Недиагностированные в неонатальном периоде СВИ являются причиной врачебных ошибок не только в периоде новорожденное, но и в дальнейшем, а также могут значительно снижать качество жизни ребенка (Вельтищев Ю.Е., 1994; Гузева В.И., 2004). Основным методом визуализации СВИ в нейронеонатологии является ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография (НСГ) (Гаврюшов В.В. с соавт., 1990; Петрухин А.С., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Зыков В.П., 2006; G. Grant, 1986). Существующие скришшговые программы основаны на чрезродничковой методике НСГ (Воеводин СМ., 1991; Ватолин К.В.,1998; Зубарева Е.А., 2006; Han В.К., 1981; Babcock D. S., 3997; Govaert P., De Vries L. S., 1997; Volpe J.J., 2002). Однако этот метод не позволяет визуализировать все внутричерепное пространство (Паутницкая Т.С., 2000; Володин Н.Н. с соавт., 2002; Щугарева Л.М., 2002). Поэтому при подозрении на СВИ рекомендуется применять КТ и МРТ, несмотря на значительные сложности их проведения у новорожденных (Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Холин А.В., 2000; Володин Н.Н. с соавт., 2002,2004; Трофимова Т.Н. с соавт., 2005; Barkovich A.J., 2000; Prayer D., Brugger P.C., 2005). Для повышения диагностической значимости НСГ была предложена транскраниально-чрезродничковая методика - ультрасонография головного мозга младенца (УСГМм) (Иова А.С., 1996). УСГМм включает в себя
обязательное сканирование как через большой родничок, так и через чешую височной кости.
Наиболее перспективным в ранней диагностике СВИ является обследование всех новорожденных (сплошной нейроскрининг) (Зубарева Е.А., 2006). Однако это требует наличие в каждом родильном доме УС-аппарата экспертного класса, невролога и врача ультразвуковой диагностики. Это сложно с экономической точки зрения. В последние годы появились переносные высокоразрешающие ультразвуковые приставки к ноутбуку, что принципиально повысило возможности проведения сплошного клинико-инграскопического нейроскрининга у новорожденных.
В таблице 1 обобщены литературные данные об основах современной модели скрининг-диагностики СВИ у новорожденных и ее недостатках.
Таблица 1 Основы современной модели скрининг-диагностики
структурных внутричерепных изменений у новорожденных и ее недостатки
Учитывая приведенные данные, актуальной проблемой является оптимизация скрининг-диагностики СВИ у новорожденных с учетом требований ВОЗ, а также повышение ее эффективности и снижение стоимости применяемых технологий. Специальных исследований, посвященных этой проблеме не существует.
Цель исследования: оптимизировать скрининг-диагностику структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Задачи исследования:
Уточнить причины недостаточной эффективности ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Выбрать оптимальный скрининг-тест для доклинической диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Определить оптимальное инструментальное оснащение для скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Оптимизировать программу скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Усовершенствовать способ практической реализации скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.
Научная новизна. Установлено, что основными причинами недостаточной эффективности современной модели скрининг-диагностики СВИ у новорожденных является отсутствие характерных клинических проявлений заболевания и невозможность визуализации всего внутричерепного пространства при чрезродничковой НСГ. Впервые предложен метод объективной оценки диагностических возможностей различных методик ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных («Нейротест-70»). Впервые проведено сравнение диагностических возможностей чрезродничковой НСГ и методики УСГМм. Впервые предложена и реализована в практике программа клинико-интраскопического нейроскрининга, состоящая из клинико-сонографического скрининг-теста, экспертного клинико-интраскопического обследования и клинико-интраскопического заключения. Впервые изучены возможности портативных ультразвуковых приставок к ноутбуку в визуализации головного мозга у новорожденных. Интеграция ноутбука и ультразвуковой приставки представляет собой переносной информационно-диагностический комплекс для нейронеонатологии, объединяющий функции оценки структурного внутричерепного состояния в режиме реального времени, информационной поддержки и возможность применения коммуникационных технологий (телемедицины). Впервые предложена и внедрена модель практической реализации сплошного клинико-интраскопического нейроскрининга у новорожденных, характеризующаяся оптимальным соотношением критериев «польза», «цена», «доступность» и «сроки внедрения».
Практическая значимость. Разработанная программа клинико-интраскопического нейроскрининга обеспечивает возможность доклинической диагностики СВИ у всех новорожденных (сплошной скрининг). Это создает условия для усовершенствования индивидуальных программ дообследования, лечения, профилактики осложнений, реабилитации, социальной адаптации и профессиональной ориентации в дальнейшем.
Личное участие автора в исследовании. Автором лично выполнен весь объем клинических и ультрасонографических исследований, а также разработан «Нейротест-70». Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Оптимальной моделью ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных является программа клинико-интраскопического нейроскрининга, состоящая из клинико-
сонографического скрининг-теста, экспертного дообследования и клинико-интраскопического заключения.
Оптимальным скрининг-тестом является сплошное трехкратное клинико-сонографическое исследование (на 1 и 5 дни жизни с контрольным обследованием в возрасте 3 месяцев) с использованием ультрасонографии головного мозга младенца, обеспечивающей визуализацию всего внутричерепного пространства и строгую стандартизацию исследования.
Для внедрения клинико-интраскопического сплошного нейроскрининга в широкую клиническую практику оптимальным аппаратным обеспечением является сочетание портативных ультразвуковых приставок с ноутбуком, позволяющее проводить ультразвуковой скрининг-тест, экспертное ультрасонографическое обследование, а также обеспечивающее информационно-коммуникационную поддержку врача-невролога.
Внедрение результатов в практику. Разработанная программа клинико-интраскопического нейроскрининга у новорожденных внедрена в родильных домах №10 и №11 Санкт-Петербурга, детской городской больнице № 1. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия кафедры детской невропатологии и нейрохирургии, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии, кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации
были доложены на научно-практической конференции «Актуальные
проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-
Петербург, 2003); VII международном симпозиуме «Новые технологии в
нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической
конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006; 2007); научно-
практической конференции, посвященной Юбилею ДГБ №1 (Санкт-
Петербург, 2007); II Междисциплионарном конгрессе «Ребенок, врач,
лекарство» (Санкт-Петербург, 2007); II Междисциплионарной
конференции «Здоровая женщина - Здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); заседании общества детских неврологов Санкт-Петербурга (2008). По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ (из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК и 2 методических рекомендаций).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций; изложена на 169 страницах машинописного текста; иллюстрирована 39 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы представлен 244 источниками (140 отечественных и 104 зарубежных публикаций).
