Введение к работе
Актуальность проблемы
Церсброваскулярные заболевания в настоящее время приобретают все большее и большее значение в структуре общей заболеваемости и смертности. Особое положение при церюброваскулярной патологии занимает ишеми-ческий. инсульт (Одинак М.М., 1998, 2005; Скоромец А.А. 1998; Гусев Е.И., 2005; Скворцова В.И., 2006).
Частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев (в Российской Федерации 350-530) на 100 тыс. населения ежегодно. Для США инсульт является третьей по частоте причиной смерти, стран Европы — второй, для мегаполисов России - первой (American Heart Association - 2003; Heart disease and stroke statistics - 2004 updates).
В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении ишемического инсульта. Однако эта патология является настолько многогранной, что даже усилий врачей всего мира не хватает для освещения всех аспектов данной проблемы от ее раннего выявления до последующего ведения и исхода ишемического инсульта (Скоромец А.А. с соавт., 1998; Гусев Е.И. с соавт., 2001, 2003; Одинак М.М. с соавт., 2002, 2005; Han-key G., 2002).
На госпитальном этапе после оценки клинической картины поступившего пациента несомненно требуется нейровизуализационное подтверждение диагноза. Среди инструментальных методов диагностики, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, пальма первенства принадлежит МРТ, а точнее таким методикам, как днффузиошю-взвешенные и перфузионно-взвешенные изображения. Данные, полученные с использованием этих методик не только позволяют подтвердить клиническую картину заболевания, но и при совместном аншшзе отдифференцировать обратимые ишемические изменения от необратимых (Ringleb P. et al., 2002; Во-gousslavsky J. et al, 2003; Albers G. et al., 2006). Это является очень важным моментом, так как на спасение клеток зоны ишемической полутени и направлены усилия врачей. Особенно актуальным это стало с появлением такого метода лечения, как тромболизис, который позволяет осуществить реканали-
2 зацию в течение первых 3-4,5 часов и этим восстановить кровоток и, следовательно, доставку кислорода и питательных веществ до клеток ишемиче-ской полутени, находящихся в шоковом состоянии (Вознюк И.А., 2000; Верещагин Н.В., 2002; Одинак М.М., 2005; von Kummer R. et al., 1997).
Тем не менее, ни одна из нейровизуализационных методик не позволяет определить биохимический состав и его динамику при ишемическом инсульте. Исключением лишь является MP-спектроскопия, с помощью которой возможно in vivo неипвазивным способом определить содержание метаболитов, как в поврежденной, так и в морфологически неизмененной ткани мозга (Фокин В.А., 2008; Wild J., 2000; Yi L., 2002). Также с использованием данной методики можно оценивать эффективность терапии ишемического инсульта препаратами, влияющими на. метаболический состав головного мозга.
Однако, в настоящее время существует крайне мало публикаций по данной тематике, как в отечественной, так и зарубежной литературе. Не отслеживалось содержание измеряемых соединений при остром ишемическом инсульте и их дальнейшие изменения. Не разработана оценка влияния препаратов на измеряемые метаболиты головного мозга в различных зонах ишемического инсульта. Также не выявлены возможные корреляции между динамикой изменения данных МР-сиекфоскоиии и шкальной оценкой тяжести состояния для формирования раннего прогноза исхода ишемического инсульта. По оценке терапии различными группами препаратов и формированию прогноза ишемического инсульта с помощью MP-спектроскопии публикации отсутствуют.
На современном этапе развития при лечении ишемического инсульта наблюдается укрепление позиций двух групп препаратов, которые активно применяются в терапии мозговой ишемии - это нейропротекторы, основными из которых являются доноры холина, и антиоксиданты, целью которых является устранение лактацидоза в поврежденной ткани головного мозга (Федин А.И., Румянцева С.А., 2002, 2004; Виленский Б.С., 2005). Однако, пока не проведены исследования, позволившие бы визуализировать изменения метаболического состава головного мозга, на которые направлены действия этих групп препаратов.
Исходя из вышеизложенного целью работы является оценка изменений метаболического состава головного мозга при остром ишемнческом инсульте, его лечении с применением современной лекарственной терапии и формирования прогноза с применением МР-спектроскопии.
Задачи исследования
Оптимизировать оценку тяжести состояния пациентов с ишеми-ческим инсультом в острой стадии с использованием различных оценочных шкал в корреляции с метаболическим составом головного мозга.
Определить метаболические характеристики необратимой и обратимой зон ишемии головного мозга при ишемнческом инсульте и их динамику в процессе лечения.
3. Установить с помощью метода MP-спектроскопии влияние анти-
оксидантных и нейротрофических препаратов на метаболический состав
головного мозга в терапии ишемического инсульта.
Разработать систему прогнозирования исходов ишемического инсульта с применением корреляционного анализа клшшко-лучевых показателей.
Уточнить роль и значение МР-снектросконни в прогнозе заболевания.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведено обследование больных с острым ишемическим инсультом с целью оценки динамики метаболического состава головного мозга при лечении и формировании прогноза данного заболевания с применением МР-спектросконии.
С использованием различных оценочных шкал (шкала ком Глазго, NIHSS, модифицированная шкала Рэнкипа, индекс социальной адаптации Бартель) определена тяжесть состояний пациентов на 1,5 и 30 сутки с корреляцией неврологического статуса и концентраций и соотношений различных метаболитов головного мозга.
Впервые определено количественное содержание и изменение соотношений различных метаболитов в ядре инфаркта, ншемической полутени и неизменной ткани противоположного полушария в острейшей стадии и в ди-
4 намике. Установлено, что в 1-е сутки заболевания отмечается увеличение лактата, незначительное снижение N-ацетиласпартата, холина и креатина, а также увеличение соотношения лактат/креатин в зоне ядра инсульта и ише-мической полутени.
С применением MP-спектроскопии и различных оценочных шкал определена эффективность применения актиоксидантных и нейротрофических препаратов при лечении больных с ишемическим инсультом. При этом доказано, что она в большей степени коррелирует со шкалой NIHSS.
Показано, что при MP-спектроскопии эффективность консервативного лечения определяется содержанием лактата, инозитола и обеих фракций креатина, изменение концентраций которых отражают степень выраженности неврологического дефицита.
С применением метода корреляционного анализа впервые определено, что наибольшей эффективностью в отношении восстановления энергетического обмена, устранения состояния лактацидоза и повышенного уровня инозитола, обладают препараты доноров холина, влияющие не только на содержание лактата и инозитола, но и способствующие восстановлению аэробного пути окисления посредством влияния на содержание обеих фракций креатина в поврежденных клетках.
Впервые определен вклад различных оценочных шкал и данных МР-спектроскопни в прогнозе ишемического инсульта, основанный на определении количественного содержания и соотношения метаболитов головного мозга, приводящих к изменению неврологического статуса. Установлено, что снижение креатина в 1 сутки заболевания и его корреляция с неврологическим дефицитом по шкале ком Глазго (5 сутки) и модифицированной шкале Рэнкина (30 сутки) являются ранними неблагоприятными прогностическими признаками заболевания.
Практическая значимость
На основе проведенных исследований установлены четкие корреляционные связи между различными оценочными шкалами, применяемыми в неврологии для определения тяжести состояния больных и данных MP-
5 спектроскопии с определением 6 основных метаболитов головного мозга (N-ацетиласпартат, холин, креатин, креатинфосфат, лактат и инозитол).
По данным MP-спектроскопии определено содержание вышеперечисленных метаболитов в ядре инсульта, зоне ишемичсской полутени и в неповрежденном полушарии головного мозга при ишемическом инсульте в острейший и острый периоды.
Оценена эффективность нейропротсктивной терапии у больных с острым ишсмическим инсультом путем применения различных оценочных шкал и определения характерных изменений метаболитов головного мозга при МР-спектроскопии.
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения ишемического инсульта в зависимости от концентрации различных метаболитов в ядре, зоне ишемиче-ской полутени и противоположном полушарии головного мозга.
Полученные сведения углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга, как в дебюте заболевания, так и в динамике.
Основные положения, выносимые на защиту
Характерными изменениями метаболитов головного мозга у больных в острейшую стадию ишемического инсульта является увеличение лактата, незначительное снижение N-ацетиласпартата, холина и креатина, а также увеличение соотношения лактат/креатин в зоне ядра инсульта и зоне ишемической полугени.
Эффективность консервативного лечения больных острым ишсмическим инсультом определяется динамикой изменений метаболитов головного мозга в сочетании с изменением неврологического статуса.
Определяющим значением в прогнозе заболевания является содержание лактата, инозитола и обеих фракций креатина, концентрации которых отражают степень выраженности неврологического дефицита, оцениваемого с применением шкал ком Глазго и NIHSS, модифицированной шка-
лы Рэнкина и индексом социальной адаптации Бартель на 1,5 и 30 сутки заболевания.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры нервных болезней, а также отделений магнитно-резонансной томографии кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и рентгенологии и радиологии для курсантов и слушателей факультетов подготовки и усовершенствования врачей. Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 20G6), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (М., 2007), Невском радиологическом форуме (СПб., 2007, 2009), Ш-см Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (М.,-2009).
Всего сделано 7 докладов. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Положения диссертации легли в основу глав руководства для врачей «Магнитно-резонансная спектроскопия» - «ЭЛБИ-СПб», 2008.
Внедрено 3 рационализаторских предложения (№ 10531/4, 10532/4, 10533/4 от 21.06.2007 г.).
Личный вклад автора в выполнении" работы
Автором лично проведено комплексное клинико-лучевое обследование 134 больных с ишемическим инсультом в острую стадию заболевания. Проанализированы и сопоставлены данные неврологического обследования больных с острым ишемическим инсультом с применением различных оценочных шкал с результатами МР-спектроскопии.
Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.
Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-
исследовательской работой ряда кафедр: нервных болезней, рентгенологии и
радиологии, нейрохирургии. Автор является соисполнителем по теме НИР
(Военно-медицинская академии, шифр «Полутень» №
VMA.03.12.08.0609/0180), основные направления которой перекликаются с материалами диссертационного исследования.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также научный анализ полученных данных.
Объем и структура диссертации
![Ранняя двигательная реабилитация и структурно-перфузионные характеристики мозга при ишемическом инсульте [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207173.png "Ранняя двигательная реабилитация и структурно-перфузионные характеристики мозга при ишемическом инсульте [Электронный ресурс] Умарова Роза Муратовна")
