Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (обзор литературы)
1.1. Ушиб головного мозга 13
1.1.1. Эпидемиология ЧМТ и ушиба головного мозга 13
1.1.2. Основные звенья патогенеза и патоморфология ЧМТ 15
1.1.3. Классификация ЧМТ 18
1.1.4. Клинические проявления острого периода ушиба головного мозга 20
1.1.5. Инструментальная диагностика ушибов головного мозга.... 23
1.1.6. Основные принципы лечения ушибов головного мозга 27
1.2. Острые нарушения мозгового кровообращения 30
1.2.1. Эпидемиология ОНМК 30
1.2.2. Этиология ОНМК 31
1.2.3. Основные звенья патогенеза ОНМК 33
1.2.4. Классификация ОНМК 35
1.2.5. Клинические проявления ОНМК 37
1.2.6. Диагностика ОНМК 39
1.2.7. Основные принципы лечения ОНМК 42
1.3. Заключение 45
ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
2.1. Общая характеристика клинических групп наблюдения 47
2.2. Методы исследования 52
2.3. Методы лечения, применявшиеся в группах сравнения 58
2.4. Описание апробации компьютерной программы дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов 61
ГЛАВА III ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИНСУЛЬТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ... 64
3.1. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и геморрагического инсульта 64
3.1.1. Анализ групп по возрастному составу 64
3.1.2. Анализ групп по половому составу 65
3.1.3. Анализ следов травмы 66
3.1.4. Особенности психомоторного возбуждения 68
3.1.5. Особенности изменений мышечной силы 70
3.1.6. Особенности нарушений речи 71
3.1.7. Особенности изменений артериального давления 72
3.1.8. Особенности изменений ЧСС 73
3.1.9. Особенности менингеальной симптоматики 75
3.1.10. Особенности данных КТ 77
3.2. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидального кровоизлияния 83
3.2.1. Анализ групп по возрастному составу 83
3.2.2. Анализ групп по половому составу 84
3.2.3. Анализ следов травмы 85
3.2.4. Особенности психомоторного возбуждения 86
3.2.5. Особенности изменений мышечной силы 88
3.2.6. Особенности изменений артериального давления 89
3.2.7. Особенности изменений ЧСС 90
3.2.8. Особенности менингеальной симптоматики 91
3.2.9. Особенности данных КТ 92
3 3.3. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и ишемического инсульта 99
3.3.1. Анализ групп по возрастному составу 99
3.3.2. Анализ групп по половому составу 100
3.3.3. Анализ следов травмы 101
3.3.4. Особенности психомоторного возбуждения 103
3.3.5. Особенности изменений мышечной силы 105
3.3.6. Особенности нарушений речи 106
3.3.7,Особенности изменений артериального давления 107
3.3.8. Особенности изменений ЧСС 108
3.3.9. Особенности менингеальной симптоматики 109
3.3.10. Особенности данных КТ ПО
ГЛАВА IV ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА» 115
4.1 Описание программы 115
4.2 Апробация программы 118
4.3 Результаты внедрения программы в практическую
медицину 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ВЫВОДЫ 137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ 141
- Эпидемиология ЧМТ и ушиба головного мозга
- Общая характеристика клинических групп наблюдения
- Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и геморрагического инсульта
Введение к работе
Актуальность исследования
Инсульты и черепно-мозговая травма имеют огромное медико-социальное значение. Это определяется их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью (Т. Sundstrom et al., 2007; Б. В. Гайдар с соавт., 2002; Б. М. Никифоров с соавт., 2004; Л. В. Стаховская с соавт., 2004; Г. Е. Труфанов с соавт., 2005; Р. Д. Касумов, 2006; А. А. Шукри с соавт., 2006).
Необходимость проведения дифференциального диагноза между указанными заболеваниями отмечают многие авторы (К. J. Ciuffreda et al., 2007; В. Л. Попов, 1991; Ч. П. Ворлоу с соавт., 1998; Г. А. Акимов, М. М. Одинак, 2001; Т. А. Баликова, В. М. Алифирова, 2003; И. А. Измайлов, 2003; О. В. Любшина, с соавт., 2004; В. В. Лебедев, Т. Н. Галян, 2006;).
Все чаще в литературе встречаются данные о том, что травма может провоцировать ОНМК (Б. С. Виленский, 1995; М. Ю. Чучин, Л. Л. Науменко, 2004). Травма черепа и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать одна к другому (D. Е. Sakas et al., 1995; Ч. П. Ворлоу, с соавт., 1998).
В большинстве случаев решающими в проведении дифференциального диагноза между травматическим поражением головного мозга и инсультом являются анамнестические данные (Н.В. Верещагин с соавт., 2002; Т. А. Валикова, В. М. Алифирова, 2003). Нередко и судебно-медицинская экспертиза опирается на клинику и данные анамнеза (В. Л. Попов, 1991).
Однако, существует и постоянно увеличивается группа пациентов, у которых данные анамнеза собрать невозможно в связи с тяжестью состояния, алкогольной или наркотической интоксикацией, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания (В. В. Крылов, 2000; Д. П. Воробьев, 2004).
В литературе достаточно широко представлена клиническая и компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика внутри группы ОНМК (Б. С. Виленский, 1995; Г. А. Акимов, М. М. Одинак, 2001; Е. И. Гусев с соавт., 2003; О. Ю. Реброва, 2003), как и отдельных клиническими форм ЧМТ между собой (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000; С. В. Можаев с соавт., 2001; Б. В. Гайдар с соавт., 2002; К. А. МакКаролл, 2003). Однако, сравнение клинических и компьютерно-томографических данных ушибов мозга с каждым из типов ОНМК представлено недостаточно, на что ссылаются многие авторы (В. Л. Попов, 1991; Ч. П. Ворлоу, с соавт., 1998; В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000)
Травматическое САК наиболее часто сопутствует ушибу мозга (А. Н. Коновалов с соавт., 1998). Тем не менее, под видом травматического САК может протекать разрыв аневризмы интракраниального сосуда. Аневризматическое и травматическое САК требуют принципиально разного лечения, в связи с этим, необходим поиск клинико-томографических критериев, позволяющих максимально рано заподозрить разрыв аневризмы интракраниального сосуда.
Проблема дифференциальной диагностики инсультов и ушибов головного мозга, является междисциплинарной. Нередко от своевременности и правильности ее решения зависит время доставки пациента в специализированный стационар. На сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. При этом, сама транспортировка больного (как и перевод в другую клинику) является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза (А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. И. Потапов, 2001).
В отечественной и зарубежной литературе не найдено описания прикладных компьютерных программ дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов. Имеющиеся программные продукты позволяют осуществить дифференциальную диагностику характера инсульта,
8 или подтипов ишемического инсульта (С. А. Гаспарян с соавт., 1994; О. Ю. Реброва, 2003).
Создание компьютерной программы дифференциальной диагностики различных видов инсульта и ушибов головного мозга, позволит автоматизировать рабочее место практического врача, максимально просто и быстро обозначить основные направления в диагностике и лечении исследуемых заболеваний, сократить вероятность возникновения грубых ошибок и влияние случайных факторов во врачебной деятельности (О. Ю. Реброва, 2003).
Цель исследования: На основе сравнения данных клинического и компьютерно-томографического исследований выделить диагностические критерии и создать компьютерную программу дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде, для повышения качества диагностики и неотложной помощи больным.
Задачи исследования:
Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и геморрагическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.
Провести сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и спонтанным САК, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.
Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и ишемическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.
9 4. Разработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде заболеваний. Определить диагностическую эффективность компьютерной программы.
Научная новизна исследования
Впервые на основании сплошной выборки существенных по численности групп больных, с применением современных методов доказательной медицины выделены достоверные клинические и компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии ушибов головного мозга и различных видов инсультов.
Исследован градиент наиболее значимых признаков: возраст, пол, изменения сознания, менингеальные симптомы, нарушения мышечной силы, расстройства речи и психики как при ушибах головного мозга, так и при церебральных инсультах.
Полученные в работе новые данные основаны на верификации диагноза с помощью компьютерно-томографического исследования, данных хирургических операций и патолого-анатомических вскрытий.
Впервые создана компьютерная программа дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и различных видов инсульта. Эффективность программы доказана при ее апробации в лечебных учреждениях г. Тюмени и Тюменской области.
Практическая значимость работы
Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных видов инсульта и ушибов головного мозга в остром периоде. Данные исследования являются практически значимыми для дежурных неврологов, нейрохирургов учреждений, осуществляющих неотложную помощь, а так же врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.
Внедрение компьютерной программы в практическую медицину увеличивает выявляемость спонтанного САК, уменьшает время пребывания пациента в приемном отделении, сокращает время от поступления пациента в стационар до выполнения оперативного вмешательства.
Использование программы позволит автоматизировать рабочее место врача, сформировать альтернативное мнение, обосновать ургентный диагностический выбор, тем самым повысить качество оказания медицинской помощи и качество жизни пострадавших.
Основные положения выносимые на защиту
Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и геморрагического инсульты имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются наличие следов травмы, синдром психомоторного возбуждения, наличие глубокого пареза конечностей, КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга.
Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и спонтанного САК различается рядом дифференциально-диагностических признаков, основными из которых являются: наличие следов травмы, сложный вариант синдрома психомоторного возбуждения, величина АД 160 и более мм.рт.ст., КТ-признаки базального САК.
Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и ишемического инсульта имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются: наличие следов травмы, менингеальной симптоматики, пареза конечностей, выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга
На основании выделенных критериев возможна разработка компьютерной программы дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов, с высокой диагностической эффективностью.
Личный вклад автора в выполнение работы
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который производил оперативное вмешательство как в качестве оперирующего хирурга, так и ассистента у 25,6% оперированных пациентов. Разработка компьютерной программы осуществлялась при непосредственном участии автора, заключавшемся в постановке задачи, тестировании версий программы и клинической оценке ее эффективности.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 15 работ, в том числе четыре журнальные статьи, из которых одна в рецензируемом журнале, определенном ВАК. Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611047 в ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 09.03.2007.
Апробация работы
Проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр лечебного и педиатрического факультетов ФПК и 1111С с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава, а так же на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.
Основные положения доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах:
1. Конференция молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, апрель 2006.
Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, май 2006.
Всероссийская конференция «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, апрель 2007.
Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, май 2007.
Всероссийская научно-практическая конференция «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена» Москва, июнь 2007.
Реализация результатов работы
Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГЛПУ Тюменской области ОКБ № 2 (г. Тюмень), ГЛПУ ТО ОБ №7 (с. Армизонское Тюменской области), в учебный процесс кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из списка принятых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (228 отечественных и 83 зарубежных источников). Работа содержит 6 рисунков, 32 таблицы.
Эпидемиология ЧМТ и ушиба головного мозга
По данным Всемирной организации здравоохранения травмы и отравления занимают второе место среди причин смертности населения.
Черепно-мозговая травма составляет до 39 - 40% от общего травматизма и имеет тенденцию к росту в развитых странах мира (по данным ВОЗ) в среднем на 2% в год (Б. В. Гайдар с соавт., 2002; Б. М. Никифоров с соавт., 2003; Р. Д. Касумов, 2006 А. А. Шукри с соавт., 2006).
По данным W. Rutland-Brown (2006), в США за 2003 год было зарегистрировано 1565000 случаев черепно-мозговой травмы.
Травматическое повреждение мозга - одна из главных причин смертности и инвалидизации населения, особенно молодых людей. Как причина летальных исходов у лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Т. Sundstrom et al., 2007; Н. П. Шень с соавт., 2006). Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибают 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. Частота встречаемости ЧМТ в среднем составляет 3-4 на 1000 населения. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 человек, из них 50 000 погибает, а еще 50 000 становятся инвалидами. По количеству недожитых лет вследствие преждевременной смерти ЧМТ и другие травмы обусловливают почти половину потерь трудового потенциала России, превышая таковые от болезней сердечно-сосудистой системы в 4,5 раза. Показатель госпитализации по поводу ЧМТ составляет 2 на 1000 населения, летальность вследствие ЧМТ достигает 0,2-0,4 на 1000 населения; инвалидизация - 0,3 - 0,35 на 1000. Количество инвалидов вследствие повреждений мозга к концу XX века достигло в России 2 млн., в США - 3 млн., а во всем мире - около 100 млн. человек (Л. Б. Лихтерман с соавт., 1989; А. С. Никифоров, А. Н. Коновалов, Е. И. Гусев, 2004). Эти цифры -свидетельство не только медицинской, но и социально-экономической значимости проблемы черепно-мозгового травматизма.
Ушибы головного мозга составляют 21-29% ЧМТ. В то же время существует тенденция к увеличению удельного веса тяжелых травм головного мозга, смертность при которых достигает 50 - 70% (Б. В. Гайдар с соавт., 2002; Б. М. Никифоров, 2003; А. А. Шукри с соавт., 2006).
На долю ушибов тяжелой степени приходится до 25% от числа всех ушибов мозга (Р. Д. Касумов, 2006).
Известно, что ЧМТ сочетается с эпидуральными гематомами в 0,5 -0,8% случаев, с субдуральными гематомами в 0,4 - 2% случаев, внутримозговые гематомы встречаются в 0,5% случаев (С. В. Можаев с соавт., 2001).
Затруднения и ошибки при постановке диагноза «ЧМТ» имеют тенденцию к росту, что связано с резким увеличением количества больных, получивших травму на фоне тяжелого сопутствующего заболевания либо в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. По официальным данным НИИ нейрохирургии им. Бурденко, при осмотре и обследовании больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, частота диагностических ошибок возрастает в 4 раза.
По данным, приведенным Э.Д. Лебедевым (1998), по результатам изучения историй болезни 695 пациентов с острой черепно-мозговой травмой, умерших в различных нейрохирургических отделениях Санкт-Петербурга, полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечено лишь в 26,8% случаев.
Общая характеристика клинических групп наблюдения
Объектом исследования стали 390 больных, которые были разделены на 4 группы.
1. Основную группу составили 112 пациентов с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени. Группа сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов нейрохирургического отделения ГЛПУ ТО ОКБ № 2, за период с 01.01.2006 по 30.04.2006.
ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени является многопрофильной клиникой, работающей преимущественно на скорую помощь, имеющей в своем-составе отделения неврологии и нейрохирургии, последнее является единственным в городе отделением, принимающим пациентов с нейротравмой.
Учитывая, что основой в проведении дифференциального диагноза между ушибом головного мозга и инсультом являются анамнестические данные, пациенты без анамнеза представили для нас особый интерес. В связи с этим, в группу лиц с травматическим повреждением головного мозга не вошли пациенты с легкой черепно-мозговой травмой (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести), которые в подавляющем большинстве могут пояснить обстоятельства травмы.
Другим, наиболее значимым критерием в проведении дифференциальной диагностики между указанными заболеваниями являются данные динамического клинического и компьютерно — томографического мониторирования (А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, 1985; Г. Е. Труфанов, В. А Фокин, И. В. Пьянов, Е. А. Банникова, 2005) с целью выявления максимально ранних дифференциально-диагностических признаков, в 98,2% случаев КТ и клиническое обследование проведены в ближайшие 24 часа после поступления больного.
В исследуемой группе из 112 пациентов степень тяжести черепно-мозговой травмы оценена как «средняя» у 42 (37,5%), и как тяжелая у 70 (62,5%). Необходимо подчеркнуть, что оценка степени тяжести ЧМТ зависела как от тяжести состояния больного, так и от компьютерно-томографических особенностей поражения головного мозга, наличия переломов костей свода и основания черепа, выраженности субарахноидального кровоизлияния, неврологического дефицита, признаков дисфункции стволовых структур.
Вторую группу составили 100 пациентов с геморрагическим инсультом. Группа была сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ № 2, за период с 01.01.2006 по 31.08.2006. Клиническое и компьютерно томографическое обследование выполнено в первые сутки после начала заболевания у 88% пациентов. В группу не вошли лица со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием.
Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и геморрагического инсульта
Различия численности пациентов в возрастных интервалах: 40 — 49 и 50 - 59 среди пациентов сравниваемых групп недостоверны (Р = 0,2 и Р = 0,11 соответственно).
Для оценки достоверности разности долей лиц 60 лет и более среди пациентов сравниваемых групп использовался критерий z, величина критерия z = 5,1 (Р = 0,0001), свидетельствует о достоверно большей доле больных пожилого возраста (60 лет и более) в группе пациентов с геморрагическим инсультом.
Для оценки достоверности разности долей лиц в возрастных интервалах: 19 лет и менее; 20 - 29 лет; 30 - 39 лет среди пациентов сравниваемых групп, использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера. Р = 0,0013; 0,003; и 0,0047 соответственно, что свидетельствует о достоверно большем числе лиц данных возрастных интервалов в основной группе.
Таким образом, возраст пациентов в интервале 39 лет и менее, (в совокупности с другими критериями) составил один из достоверных признаков свидетельствующих в пользу травматического поражения головного мозга. Возраст пациентов 60 лет и более лет (в совокупности с другими критериями) должен быть принят во внимание как один из достоверных признаков геморрагического инсульта.
