Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о реабилитации больных, перенесших инсульт (обзор литературы) 11
1.1. Теоретические предпосылки восстановления двигательных функций в восстановительном периоде инсульта 11
1.2. Экспериментально-клинические аспекты использования транскраниальной электростимуляции в медицине 27
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1. Характеристика клинических наблюдений 38
2.2 Методы исследования 46
Глава 3. Динамика клинико-неврологических симптомов у больных с ишемическим инсультом различной степени тяжести в раннем восстановительном периоде 63
3.1 .Динамика неврологических симптомов, изменений кристаллоскопической структуры сыворотки крови у пациентов с ишемическим инсультом легкой степени 64
3.2. Динамика неврологических симптомов, изменений кристаллоскопической структуры сыворотки крови у пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести 85
3.3.Динамика неврологических симптомов, изменений кристаллоскопической структуры сыворотки крови у пациентов с ишемическим инсультом тяжелой степени тяжести 118
Глава 4. Изменение мозгового кровотока и системы его ауторегуляции у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде
4.1. Динамика показателей мозгового кровотока у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде и на фоне проведения транскраниальной электростимуляции 153
4.2. Динамика показателей системы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде и на фоне проведения транскраниальной электростимуляции .. 167
Выводы 207
Список литературы : 210
Приложение 230
- Экспериментально-клинические аспекты использования транскраниальной электростимуляции в медицине
- Методы исследования
- Динамика неврологических симптомов, изменений кристаллоскопической структуры сыворотки крови у пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести
- Динамика показателей системы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде и на фоне проведения транскраниальной электростимуляции
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляет важнейшую медико-социальную проблему. В России заболеваемость в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения и составляет около 400-450 тысяч человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Суслина З.А. и соавт., 2002; Шоломов И.И., Воскресенская О.Н., Кабанова Л.А., 2002). Инвалидизация вследствие инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. человек населения, к труду возвращается не более 20% больных (Верещагин Н.В., Суслина, 2002, Шкловский В.М., 2003, Feigenson J.S., 1999). Наиболее частой причиной инвалидизации являются двигательные нарушения, выявляемые у 80-90% больных в остром периоде инсульта (Bruno А.А., 2002). Примерно в 40-50% случаев отмечаются сенсорные расстройства.
В последнее время острые нарушения мозгового кровообращения рассматриваются с позиций стрессового повреждения органа, дисбаланса стресс-лимитирующих, стресс-реализующих систем (Барабанова М.А., 2003; Волосникова Н.Н., 2004). Одним из возможных методов реабилитации у пациентов с ОНМК в раннем восстановительном периоде является активация одной из основных центральных стресс-лимитирующих систем эндорфинэргической, относящейся к «защитным механизмам» мозга. Стимуляция последней сопровождается выработкой эндорфинов в головном мозге, обладающих комплексным воздействием на нейропептидные медиаторы, что обеспечивает нормализацию работы функциональной системы и всего организма в целом (Лебедев В. П., Легеза Д. В., 1997; Кустаров В. Н. 2002). Активация эндорфинергической системы может быть достигнута транскраниальной электростимуляцией (Кацнельсон Я. С, 1984; Ковалев М. Г., Лебедев В. П., 1998). Воздействие на эту систему будет
способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же нейротрансмиттеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной, когнитивной сферах.
Вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности использования метода ТКЭС у больных с ишемическим инсультом (ИИ) в раннем восстановительном периоде. Цель исследования
Повышение эффективности реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде за счет активации эндорфинэргических структур головного мозга методом транскраниальной электростимуляции. Основные задачи
1.Изучить влияние транскраниальной электростимуляции головного мозга на клиническую выраженность и динамику неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.
2.Изучить влияние транскраниальной электростимуляции на эндорфинэргические структуры головного мозга у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
3.Провести оценку данных изменения мозгового кровотока и системы его ауторегуляции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на фоне проведения транскраниальной электростимуляции головного мозга.
4.Отработать режимы, методику проведения курсового лечения методом транскраниальной электростимуляции с обоснованием показаний для использования данного метода у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Научная новизна
В работе теоретически обоснована и на клиническом материале доказана эффективность стимуляции эндорфинных структур головного мозга методом транскраниальной электростимуляции у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с целью уменьшения выраженности неврологических нарушений.
Оценены системная организация каждой фации сыворотки крови и спектр отдельных патологических структур в зависимости от степени тяжести инсульта, течения раннего восстановительного периода на фоне проведения транскраниальной электростимуляции. Установлена зависимость между выраженностью неврологических проявлений и динамикой изменений морфотипов сыворотки крови.
Определены прогностические критерии течения раннего восстановительного периода ишемического инсульта по кристаллоскопическим изменениям структуры сыворотки крови. Установлено влияние транскраниальной электростимуляции на динамику изменений показателей мозгового кровотока и его функционального состояния.
Предложены комплексная оценка эффективности реабилитации данного контингента больных по кристаллоскопическим изменениям структуры сыворотки крови, оценка динамики мозгового кровотока и его функционального состояния по основным шкалам, характеризующим динамику состояния больных в раннем восстановительном периоде.
Выявлена прямая зависимость уменьшения степени выраженности тревожного состояния и депрессии в процессе лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде при использовании метода транскраниальной электростимуляции. Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс реабилитационных мероприятий метод транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур головного
мозга, способствующий увеличению объема движений пораженных конечностей, уменьшению спастичности в них, уменьшению болевого синдрома, оказывающего нормализующий эффект на эмоционально-волевую сферу. Доказана целесообразность включения в комплекс реабилитационного лечения больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде метода транскраниальной электростимуляции, способствующего улучшению результатов лечения данной категории больных в более короткие сроки. При оценке эффективности действия данного метода необходимо ориентироваться на объективные данные неврологического статуса, результаты оценки двигательной активности и социальной адаптации по клиническим шкалам. Основные положения, выносимые на защиту
1 .Транскраниальная электростимуляция эндорфинэргических структур головного мозга приводит к ее активации у больных в раннем периоде ишемического инсульта.
2.Стимуляция эндорфинных структур головного мозга способствует уменьшению выраженности неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде.
З.Транкраниальная электростимуляция оказывает положительное влияние на функциональное состояние мозгового кровообращения, улучшает процессы нейропластичности у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде. Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы имени проф. С. В. Очаповского, амбулаторно-поликлинического, неврологического и реабилитационного отделений Тимашевской узловой больницы (Краснодарский край, г.Тимашевск), неврологического отделения Республиканской Адыгейской больницы. Основные положения работы
используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Кубанского государственного медицинского университета.
По материалам диссертации опубликовано пять научных работ. Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»(Санкт-Петербург, 2005); доложены и обсуждены на заседании общества неврологов и нейрохирургов Краснодарского края (Краснодар, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной нейрохирургической патологии сосудов головного мозга и некоторым аспектам цереброваскулярной патологии (Санкт-Петербург, 2008); конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2008); диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС №4 от 15 сентября 2008года. Структура и объем работы
Материал диссертации изложен на 237 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 139 отечественных и 42 зарубежных автора. Текстовая часть работы иллюстрирована 48 рисунками и 41 таблицей, 2 клиническими примерами.
Экспериментально-клинические аспекты использования транскраниальной электростимуляции в медицине
В конце 60-х годов при изучении механизмов электронаркоза было показано, что непосредственная стимуляция некоторых медиально расположенных структур мозгового ствола (ядер гипотоламуса, околопроводного серого вещества, ядер шва моста и продолговатого мозга) у животных может сопровождаться выраженной анальгезией (Лебедев В.П., 1990). То же самое было показано у человека при стимуляции этих структур через вживленные электроды (Лебедев В.П.,1990). Впоследствии такая анальгезия стала называться стимуляционной. Открытие так называемых антиноцицептивных зон мозга, то есть зон, электрическая стимуляция которых вызывает повышение порога болевой чувствительности, определило новый подход в лечении болевых синдромов. Разноплановое и широкомасштабное исследование феномена стимуляционной анальгезии позволило сформулировать новую концепцию о существовании эндогенных антиноцицептивных систем головного мозга, выяснить морфофункциональную организацию этих систем, их нейрофизиологические и нейрохимические механизмы. Концепция легла в основу принципиально нового подхода к методам регуляции болевой чувствительности. Этому вопросу за последние 10-15 лет посвящено большое количество публикаций, в том числе и обобщающего характера (Вальдман А. В., 1982, Игнатов Ю. Д., Калюжный Л. В., Лиманский Ю. П., 1984; Fields Н., 1984, Willis W., Jensen Т., Janss А., 1990). Новый подход в рассмотрении возможных способов использования активации деятельности эндогенных систем был сформулирован еще в 1984 году в институте физиологии им. И. П. Павлова АН СССР и ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. В.П. Лебедевым, Я.С. Канцельсоном, В.А. Леоско с соавторами был разработан и экспериментально обоснован метод транскраниальной электростимуляции эндорфинногенных структур головного мозга. Транскраниальная электростимуляция представляет собой воздействие, при котором ток проходит через кожу, мягкие ткани головы, череп и действует на головной мозг.В результате электростимуляции определенных участков головного мозга снижается интенсивность болевых ощущений, уменьшается тоническое напряжение мышц, усиливается их двигательная активность, улучшается работа внутренних органов, усиливаются регенеративные процессы в организме. Эффекты ТКЭС, как предмет научного исследования, впервые стали изучаться С. Леноком в 1902 году, который при воздействии прерывистым током через электроды, накладываемые на лоб и поясницу, получал у животных наркозоподобное состояние. Новые перспективы изучения в этой области появились после исследования Рейнольдса (1969). Принципиальным достижением проведенных исследований стало получение доказательств, что улучшение двигательной активности и возникновение анальгезирующего эффекта может быть обусловлено действием тока на ретикулярную формацию среднего мозга. Эти исследования положили начало направлению исследований электростимуляции на различные участки головного мозга и внутренних органов, участвующих в реакциях организма при воздействии повреждающих факторов (Лебедев В. П., 1990-1999).Установлено, что по ряду признаков электростимуляция сопровождается избыточной продукцией опиоидных пептидов, потенциируется ингибиторами ферментов деградации опиодных пептидов, отменяется б локаторами опиоидных рецепторов. (Айрапетов Л. П., Зайчик А. М., Трухманов М. С, Головченко Ю. И., Кулаков А. В., Акоев Г. Н., Лебедев В. Н., Савченко А. Б., 1985; 1999). Проблема поиска эффективности транскраниальной электростимуляции в результате свелась к поиску такого режима воздействия, который направленно стимулирует определенные структуры головного мозга. По своей клинической значимости наибольший интерес представлял метод ТКЭС структур головного мозга, предложенный Лебедевым В.П. с использованием постоянного и импульсного токов для получения анальгезирующего и восстановительного эффектов в 1999 году. На основании широкого скринингового исследования был сделан вывод, что необходимый эффект возникает при использовании импульсного тока, а постоянный ток способствует закреплению полученных результатов и предотвращает развитие судорожного синдрома (Лебедев В. А., Леоско В. А., Александрова В. А.,Рычкова СВ., 1984-1992). Постоянный ток к тому же значительно уменьшает сопротивление кожных покровов, способствуя увеличению силы импульсного тока без роста напряжения. При ТКЭС в таком режиме происходит возбуждение ствола головного мозга, активность которого обеспечивается в первую очередь эндогенным опиатным механизмом (Кузин М. И., Авруцкий М. Я., Алисов А. П., Винницкий Л. И., 1996). С помощью ядерно-магнитно-резонансной томографии (опыты проводились на кроликах в Торонтском Университете) исследованы пути распространения тока. Установлено, что при сагиттальном расположении электродов ток распространяется двумя путями - внемозговым и внутримозговым. В обоих случаях ток проходит по ликворным пространствам. Вне мозга основной ток следует по цепи последовательно связанных ликворных цистерн на базальной поверхности мозга. Внутрь мозга ток попадает через тонкую медиальную стенку передних рогов латеральных желудочков, проходит по передним рогам и через отверстие Монро поступает в третий желудочек.
Методы исследования
В комплекс исследования были включены методы клинической и лабораторной диагностики. Неврологическое исследование проводилось по классической методике (Триумфов А.В., 1996) в первый, пятый и последний день курсового лечения. Данные неврологического осмотра систематизировались в разработанной индивидуальной карте больного, основанной на примере «формализованной истории болезни» (Коновалов А. Н., Хитрин Л. Б., Потапов А. А., 1990). Все пациенты обследовались соматически с обязательным проведением ЭКГ и суточной тонометрии. Лабораторная диагностика общеклинических исследований включала клинические анализы крови, мочи, содержание сахара и билирубина крови и проводилась в первый, пятый и последний день курсового лечения для исключения побочных действий ТКЭС и предупреждения ухудшения общего состояния. Диагноз инсульта устанавливался согласно общепринятой классификации. (Классификация сосудистых поражений головного мозга Е.В.Шмидта (1985)). Верификация диагноза осуществлялась посредством компьютерной томографии головного мозга на аппарате СТ/Мах 640 (General electric, США). Оценка двигательных функций осуществлялась по шестибальной шкале оценки мышечной силы, которая дает соотношение силы мышцы на пораженной и здоровой сторонах, а также определяет степень пареза: легкий, умеренный, грубый, паралич. Степень пареза в руке или ноге, вычисленная по предложенной системе, составляет сумму баллов, отражающих нарушение движений во всех суставах конечностей, деленную на четыре. Общий балл, характеризующий степень гемипареза, определялся суммой баллов нарушения движений в руке и ноге, деленной на два. При определении балла в процессе деления учитывалось наличие или отсутствие основной функции конечности: для руки - это возможность целенаправленных движений в пальцах, для ноги - возможность ходьбы, определяемой в основном объемом движений в коленном и тазобедренном суставах. Для оценки степени пареза у больных с поражением верхнего мотонейрона использовали индекс Мотрисайти (по Parker V., 1986; Wade D., 1992). Оценивается в баллах при выполнении трех заданий отдельно для руки и трех заданий для ноги. Суммарный балл для руки равен сумме баллов по первому, второму и третьему заданиям, плюс единица (для получения 100 баллов при нормальной мышечной силе). Суммарный балл для ноги равен сумме баллов по четвертому, пятому и шестому заданиям, плюс единица (для получения 100 баллов при нормальной мышечной силе). Для уточнения степени пареза использовали Скандинавскую шкалу инсульта, по которой отдельно оценивается степень двигательных расстройств: 1) в кисти: нормальная сила - 6 баллов; снижение силы без ограничения объема движений - 4 балла; ограничение объема движений - 2 балла; отсутствие движений - 0 баллов. в руке (исключая кисть) по той же градации. в ноге: нормальная сила - 6 баллов; снижение силы при полном объеме движений - 5 баллов; ограничение объема движений разной степени выраженности -4,3 или 2 балла; отсутствие движений - 0 баллов. Двигательные нарушения, возникающие у пациентов после ОНМК, совместно с нарушением мышечного тонуса приводят к затруднению передвижения в пространстве, нарушению функции равновесия. Параметры функции ходьбы оценивались по шкале Тиннети (Tinetti, 1986). Суммарный балл составляет от 0 до 24. Оценка баллов: 0 - грубое нарушение Максимальный балл - норма. Для оценки степени интенсивности болевого синдрома проводилась в соответствии с методикой, разработанной в клинике нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии (Меламуд Э. И., Нинель В. Г., 1991). Согласно данной методике выделяли 4 категории интенсивности боли: 0 - отсутствие боли; 25% - слабая боль; 50% - умеренная боль; 75% - сильная боль; 100% - очень сильная боль. Процентный коэффициент боли рассчитывали по следующей формуле: KT=(Sx/Smax)xl00%, где Sx - сумма коэффициентов исследуемого, полученная в результате табличного тестирования; S max - контрольная максимально возможная сумма, которая в предлагаемом методе равна «+145». Чем ближе исходная сумма стоит к контрольной, тем интенсивнее боль. Например, если в результате табличного тестирования боли получена сумма «+24», то после подсчета по формуле процентный коэффициент боли равняется 16,55 %, что соответствует индексу «слабая боль» на визуальной шкале. Для количественной оценки восприятия боли использовалась визуальная аналоговая шкала, вербальная рейтинговая шкала. Визуальная аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой линии длиной 100мм, начальная точка которого соответствует отсутствию боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям. На данном отрезке больному предлагается изобразить силу боли, которую он испытывает, сопоставление расстояния от начала прямой до соответствующей отметки до и после лечения позволяет оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений. Вербальная рейтинговая шкала представлена в виде карты где больным оценивается характер боли (5 балльная шкала) в покое и при движении:
Динамика неврологических симптомов, изменений кристаллоскопической структуры сыворотки крови у пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести
Прослежена динамика клинико-неврологических показателей у 59 больных средней степени тяжести (2 группа). От общего количества пациентов данная группа представляла 56,1%. Удельный вес мужчин в данной группе составлял 58% (30), женщин - 42% (29) (табл. 3.2.1).
Наибольшее количество составляли пациенты трудоспособного возраста (59% женщины и 72% мужчины). В группе сравнения пациентов с аналогичным неврологическим дефицитом было 10 человек.
Оценка двигательных функций осуществлялась по шестибалльной шкале оценки мышечной силы, которая дает соотношение силы мышцы на пораженной и здоровой сторонах и в данной группе соответствовала 50%, что относится к умеренной степени пареза. Исходный балл составлял от 3,5 до 2 баллов. Повышение мышечного тонуса на начало курса лечения наблюдалось у всех пациентов, но было представлено различной степенью выраженности: от легкого (1-2 балла по шкале Ашфорта) до умеренного (2 - 3 балла). Распределение степени выраженности спастического компонента во 2 группе представлено в таблице 3.2.2.
Суммарный клинический балл повышения мышечного тонуса во 2 группе составлял 3,4±0,6, что на 26% больше чем в первой группе. Исходная оценка общего неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS, степени пареза по Индексу Мотрисайти и спастического компонента представлены в таблице 3.2.3.
Как видно из представленной таблицы средний индекс Бартела в данной группе составлял 54,5±9,0, что коррелировало со степенью тяжести инсульта по шкале NIHSS, составлявшей 9,6 ±1,4, что соотвествовало средней степени тяжести инсульта. Индекс Бартела был на 28,5% меньше по сравнению с группой ИИ легкой степени, а суммарный клинический балл по шкале NIHSS меньше на 17,8%. Более выраженная степень двигательных нарушений в данной группе подтверждена индексом Мотрисайти. Так же как и 1 группе двигательные нарушения были более выражены в верхней конечности (рис.3.2.1).
Так индекс Мотрисайти для руки был на 16,3% меньше чем в предыдущей группе, для ноги на 33% меньше, для стороны тела меньше на 19,4% (р 0,05).
У всех пациентов данной группы двигательные нарушения приводили к затруднению передвижения в пространстве и нарушению функции равновесия, оцениваемые по Скандинавской шкале. Оценка двигательной активности, постуральных нарушенй в виде общей неустойчивости осуществлялась по шкале Тиннети, оценка ходьбы по Скандинавской шкале, результаты представлены в таблице 3.2.4.
Согласно представленным результатам комплексной оценки постуральных нарушений и походки у пациентов 2 группы они расценивались как умеренно выраженные. Имели место достоверные различия между показателями 1 и 2 групп. Так показатель общей устойчивости во второй группе был на 40,1% меньше, чем в 1 группе (р 0,05). Цифровой показатель походки был на 37,5% больше, чем в первой группе. Соответственно суммарный клинический балл постуральных нарушений и походки во второй группе был на 35,2% меньше чем в первой группе (р 0,05) (рис.3.2.2).
В данной группе выявлялись расстройства чувствительности в виде геми-, моногипестезии в различной степени выраженности. У 29 (48,1%) пациентов чувствительные нарушения имели умеренную степень выраженности, что соотвествовало 2 баллам, у 19 (32,2%) пациентов расстройства чувствительности расценены как значительные - 3 балла. Грубые изменения чувствительности отмечены у 11 (18,4%) пациентов и оценены в 4 балла. Суммарный количественный балл составлял 2,6. Как видно в данной группе чувствительные нарушения были более выражены, чем в предыдущей группе. Суммарный клинический балл был на 13,1% больше.
Необходимо отметить, что во второй группе отмечалось большое количество пациентов, предъявлявших жалобы астенического, депрессивного характера по сравнению с предыдущей группой. У 20 (33,8%) пациентов отмечали наличие депрессии легкой степени выраженности, у 12 (22,2%) пациентов имела место депрессия умеренной степени выраженности, у 4 (6,7%) - выраженная депрессия. У 23 (38,8%) отмечались жалобы астенического характера в виде общей слабости. 9 (15,2%) пациентов отмечали легкое снижение фона настроения, 14 (23,7%) пациентов имели умеренно выраженное снижение фона настроения, чувство подавленности отмечали 36 (61%) пациентов. У 38 (64,4%) пациентов имели место нарушения сна. Сравнительная количественная оценка субъективной выраженности неврологических симптомов в баллах представлена в таблице.3.2.5.
Динамика показателей системы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде и на фоне проведения транскраниальной электростимуляции
Для определения количественных характеристик ауторегуляции всем пациентам было проведено исследование мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии при воздействии функциональных проб, вызывающих вазодилататорную и вазоконстрикторную реакции. Пациентам с паттерном остаточного кровотока и интракраниального стеноза пробы проводили на непораженной стороне. У 89 больных (84,8%) основной группы отмечалось снижение функционального цереброваскулярного резерва. При этом распределение состояния цереброваскулярного резерва в зависимости от исходной степени тяжести было неравномерным (табл.4.2.1) Как видно из представленной таблицы при оценке результатов цереброваскулярной реактивности у 17 больных (53,1%) первой группы было выявлено снижение реактивности, у 15 (46,8%) показатели были в пределах возрастной нормы. У 48 больных (81,4%) второй группы отмечалось снижение показателей цереброваскулярной реактивности. При анализе средних показателей с первой группой выявлено снижение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку и коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку на 35,3% и 10,9% соответственно (р 0,05). Индекс вазомоторной реактивности был на 22,5% был меньше чем, в первой группе (рис.4.2.1). В группе пациентов с ишемическим инсультом тяжелой степени в 100% случаев (14 больных) отмечалось снижение показателей цереброваскулярной реактивности.
По сравнению с первой группой коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку снизился на 53,7% (р 0,05), по сравнению со второй -на 28,7% (р 0,05). Коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку снизился по сравнению с первой группой на 24,6% (р 0,05), по сравнению со второй - на 14,8%. При оценке результатов функциональной гиперкапнической пробы все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа - 75% (24 больных) - с нормальными показателями функциональной гиперкапнической пробы, что характеризовалось стабильным типом мозговой гемодинамики, 2 группа 54,2% (57 больных) - со сниженными показателями реактивности (нестабильный тип гемодинамики), 3 группа - 19% (20 больных) - ха рактеризовалась значительным снижением или инверсией цереброваскулярной реактивности (декомпенсированный тип гемодинамики) (табл.4.2.2). При этом выявлено, что для стабильного типа гемодинамики характерно благоприятное течение восстановительного периода Данный тип преобладал у пациентов 1 группы в 75% случаев (24 больных). Хорошая реактивность сосудов к гиперкапнии свидетельствует о достаточных потенциальных возможностях коллатерального русла. Однако у 8 пациентов первой группы (25%) выявлен нестабильный тип гемодинамики.
Нестабильный тип гемодинамики преобладал у пациентов второй и третьей группы (61,5% и 53% соответственно). Для них был характерен более выраженный неврологический дефицит по сравнению с первой группой, более медленный темп восстановления нарушенных функций. В состоянии покоя у этих больных отмечалось снижение линейной скорости кровотока в большей степени, чем у пациентов первой группы. При функциональных нагрузках наблюдалось снижение коллатерального резерва, о чем свидетельствуют приведенные показатели цереброваскулярной реактивности. Таким образом, изменение показателей реактивности служило как диагностическим критерием объективизации состояния мозгового кровотока, так и характеризовало его функциональное состояние. У пациентов первой группы наблюдалось снижение коэффициентов на гиперкапническую и гипокапническую нагрузку с уменьшением индекс вазомоторной реактивности на 15,2%, во второй группе - на 34,3%, в третьей - на 47,8%. Сужение гомеостатического диапазона свидетельствовало о значимом снижении реактивности, обусловленном органическим поражением мозга и его сосудистой системы. Поскольку значимые изменения показателей цереброваскулярной реактивности отмечены у пациентов второй и третьей групп, изучение влияния ТКЭС на функциональное состояние мозгового кровообращения проводилось только у данной категории пациентов. С целью изучения влияния транскраниальной электростимуляции на цереброваскулярную реактивность, оценивали ее показатели по результатам нагрузочных тестов после проведения ТКЭС (табл.4.2.3).
![Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186280.png "Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс] Истомина Елена Вячеславовна")
