Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Проблемы диагностики структурных внутричерепных изменений 11
ГЛАВА 2. Теоретическое обоснование оптимальных путей преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых 45
ГЛАВА 3. Общая характеристика больных и методы исследования 48
3.1. Общая характеристика больных 48
3.2. Методы исследования 51
3.2.1. Клиническое обследование 51
3.2.2. Интраскопическое обследование 52
3.2.3. Клинико-интраскопическое обследование 63
3.2.4. Методы статистической обработки 65
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка аппаратов для клинико-интраскопического обследования и возрастные особенности транскраниальной ультрасонографии в норме 71
ГЛАВА 5. Оценка значения транскраниальной ультрасонографии в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых 74
5.1. Инсульты 78
5.2. Опухоли головного мозга 91
5.3. Черепно-мозговая травма 98
5.4. Пороки развития мозга 100
5.5. Гидроцефалия 103
5.6. Оптимальная модель практического применения транскраниальной ультрасонографии 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107
ВЫВОДЫ 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116
ПРИЛОЖЕНИЕ 141
- Обзор литературы. Проблемы диагностики структурных внутричерепных изменений
- Теоретическое обоснование оптимальных путей преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых
- Общая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность темы
В медицине существуют понятия о скрининг-диагностике, экспресс-диагностике и мониторинге заболеваний (Мюллер В.К., 1992; Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., 2003; Day N., Baines С, 1986; Obuchowski N.A., Graham R.J., 2001; Brant-Zawadzki M., 2002). Скрининг-диагностика представляет собой проведение массовых плановых обследований с целью выявления заболеваний до возникновения характерных клинических симптомов (Васютык Б.М., Ангел В.И., 2003; WaldNJ., 2001).
Совершенно другие условия при осуществлении экспресс-диагностики, так как этот метод в большей степени ургентной, экстремальной, военной медицины или медицины катастроф. В его задачу входит выявление изменений, угрожающих жизни пациента в условиях острого дефицита времени и у «постели больного» (Гармашов Ю. А., 1999; Michael Y. Woo, 2003; Harvey D., 2006). Для выбора оптимальной тактики лечения необходимо знать динамику происходящих изменений. Определение типа течения заболевания (от стабильного до стремительно прогрессирующего) входит в задачу мониторинга (Быковский, В. А., 2003; Зубарев А. Р., 2005). Чем опасней заболевание, тем большее значение приобретают скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг.
В неврологии и нейрохирургии особенно важна ранняя диагностика структурных внутричерепных изменений (СВИ) и оценка их динамики. К ним относятся патологические состояния, характеризующиеся макроструктурными нарушениями в центральной нервной системе. Наиболее значимыми среди СВИ являются внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, пороки развития, сосудистые поражения (Скоромец А.А., Скоромец А.П., 2005; Meike W. Vernooij, 2007). Для эффективного лечения в таких случаях требуется максимально ранняя диагностика и индивидуальная тактика лечения (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Лебедь С, Гордецов А., 2006; Хаким A.M., 2007; FlodmarkO., 1992).
Многолетняя практика доказала недостаточную эффективность традиционной нейродиагностики, основанной на клиническом обследования и Эхо-ЭГ (Лихтерман Л.Б., 1973; Сандригайло Л.И., 1986; Стулин И.Д., 2006). МРТ и КТ, несмотря на очень высокие диагностические возможности, по экономическим причинам не могут использоваться в качестве скрининга, а необходимость транспортировки пациента к аппарату значительно ограничивает их возможности в экспресс-диагностике и мониторинге (Стулин И.Д., Мусин Р.С.,2007).
Одним из методов нейродиагностики является ультразвуковая томогра
фия или ультрасонография (УС) (Лихтерман Л.Б., 1973, 1983; Карлов В.А.,
1980). Однако она не нашла широкого практического применения в связи с не
достаточно высоким качеством УС-изображения, крупными габаритами ульт
развуковых аппаратов и относительно высокой их ценой. Существуют лишь
единичные обобщающие работы, посвященные анализу возможностей и пер
спектив метода транскраниальной ультрасонографии (ТУС) у детей (Иова А.С.
и соавт., 1997) и у взрослых (Bogdahn U., Becker G., 1998). >
Появление нового поколения портативных и доступных ультразвуковых аппаратов со значительно более высоким качеством изображения, возобновило интерес к ТУС у детей (Икоева Г.А., 1999; Злотникова Т.В., 2001; Семенков О.Г., 2001; Щугарева Л.М., 2002). Основными её преимуществами являются реализация очень важных клинических принципов - «аппарат в руках клинициста», «аппарат к пациенту», а также возможность комплексного клинико-сонографического обследования детей различных возрастных групп и оказания медицинской помощи в любых условиях. Разработаны модели рационального и экономически выгодного сочетания ТУС с экспертными методами нейроизоб-ражения, такими как компьютерная и магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография (Паутницкая Т.С., 2000; Овчаренко А.Б., 2003; Мидленко А.И., 2006). Однако работ, посвященных оценке возможностей новых портативных ультразвуковых аппаратов в диагностике структурных внутричерепных изменений у взрослых пациентов, в доступной литературе нами не
7 найдено. Особые перспективы имеет одновременная клинико-сонографическая оценка состояния пациента при нейротравме и острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК).
Цель работы: Обеспечить возможность одновременного проведения неврологического осмотра с оценкой структурных внутричерепных изменений при помощи транскраниальной ультрасонографии у взрослых.
Задачи:'
Теоретически обосновать пути преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых.
Уточнить особенности нормальной эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у взрослых, проводимой с помощью портативных ультразвуковых аппаратов.
Изучить особенности ультрасонографического изображения структурных внутричерепных изменений у взрослых при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кистах.
Разработать клинико-сонографичесские критерии дифференциального диагноза ишемического и геморрагического инсультов.
Предложить модель скриниг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых.
Научная новизна работы
Предложенные критерии выбора оптимальной портативной системы для нейродиагностики позволили выделить технические параметры прибора для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых пациентов. Уточ-
8 нены возрастные особенности транскраниальной ультрасонографии у взрослых в норме.
Выделенные ультрасонографические критерии дают возможность не только проводить дифференциальную диагностику геморрагического и ишеми-ческого инсульта при остром нарушении мозгового кровообращения, но и объективизировать динамику внутричерепных изменений.
Выявлена относительно невысокая диагностическая ценность ТУС при игнорировании клинико-анамнестических данных (чувствительность метода составила - 90,9%, специфичность - 72,5%, диагностическая точность - 76,3%). При использовании клинико-сонографического подхода показано значительное увеличение специфичности и диагностической точности (специфичность до 100%, диагностическая точность до 96,6%).
В диагностике таких заболеваний, как опухоли головного мозга, гидро
цефалия и внутричерепные кисты уже на догоспитальном этапе в условиях по
ликлинического обследования применение транскраниальной ультрасоногра- і
фии позволяет выделить группу больных, которым требуется выполнение
уточняющих исследований.
Основными преимуществами транскраниальной ультрасонографии являются достаточно высокая чувствительность, безболезненность, безвредность, возможность многократных исследований у постели больного, быстрота получения информации, отсутствие необходимости специальной подготовки к исследованию, а также экономическая и техническая доступность.
Практическая значимость работы
Показана возможность проведения клиницистом одновременного осмотра пациента с помощью клинических и интраскопических методов (клинико-сонографический осмотр). Предложенная технология обследования, позволяет объективно оценить возможности ультразвуковых диагностических систем, а
9 также осуществлять самоконтроль качества подготовки врача для проведения транскраниальной ультрасонографии у взрослых. Проведена оценка эффективности портативных ультразвуковых аппаратов для осуществления транскраниальной ультрасонографии взрослым пациентам. Показаны особенности ультра-сонографического изображения головного мозга в зависимости от возраста и пола обследуемых.
Изучены особенности эхо-архитектоники головного мозга при транскраниальной ультрасонографии у больных с ишемическими инсультами, внутри-мозговыми и оболочечными гематомами, опухолями головного мозга, гидроцефалией, кистами головного мозга. Представлены диагностические возможности транскранйальной ультрасонографии (чувствительность и специфичность метода) при этих заболеваниях. Показана возможность проведения клинико-интраскопического мониторинга «у постели больного».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007). Результаты исследования обсуждены на заседаниях кафедры детской неврологии и нейрохирургии, проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГБ№ 15, Мариинской больницы Санкт-Петербурга, IV нейрохирургического отделения Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А.Л.Поленова и используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре детской невропатологии и ней-
10 рохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
Для комплексной нейродиагностики у взрослых с реализацией принципа «аппарат в руках клинициста» оптимальными являются переносные ультразвуковые сканеры, оснащенные мультичастотным фазированным электронным датчиком секторного сканирования в диапазоне от 2 до 4 МГц и обладающие ресурсом ноутбука.
Транскраниальная ультрасонография с использованием портативных ультразвуковых систем может применяться в качестве скрининг-диагностики, экспресс-диагностики и мониторинга при инсультах, опухолях головного мозга, нейротравме, гидроцефалии и внутричерепных кистах у взрослых в тех случаях, когда применение КТ и/или МРТ невозможно или невыгодно.
Сочетание клинического осмотра с транскраниальной ультрасонографией позволяет повысить эффективность диагностики заболеваний головного мозга при структурных внутричерепных изменениях у взрослых.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 32 рисунками. Указатель литературы содержит 229 источников, из них 116 отечественных и 113 зарубежных авторов.
Обзор литературы. Проблемы диагностики структурных внутричерепных изменений
В медицине существуют понятия о скрининг-диагностике, экспресс-диагностике и мониторинге заболеваний. Скрининг-диагностика (старофран-цуз. «escren» — тест на наличие или отсутствие заболевания, «screening» - сущ. Фильтрация, сортирование, отбор) представляет собой проведение массовых плановых обследований с целью выявления заболеваний до возникновения характерных клинических симптомов (Мюллер В.К., 1992; Day N., Baines С, 1986; Obuchowski N.A., Graham R.J., 2001; Wald N.J., 2001; Brant-Zawadzki M., 2002). Этот вид диагностики относится к профилактической медицине. В мире используется ряд скрининг программ для ранней диагностики неврологических расстройств в различных возрастных группах (Boyd P., Wellesley D.G., 1999). Одним из наиболее успешных среди них, безусловно, является скрининг врожденных пороков развития нервной трубки методом внутриутробного ультразвукового обследования (Васютык Б.М., Ангел В.И., 2003; Boyd P., Wellesley D.G., 1999; Health Departments of the Unated Kingdom, 1998).
Попытки внедрения скрининга у взрослых встречают неоднозначную реакцию. С одной стороны они, безусловно, клинически целесообразны, а с другой, их широкое применение ограничено целым рядом проблем (финансовых, психологических и пр.). Например, исследование голландских ученых, которыми методом сплошного скрининга было проведено 2000 МРТ исследований головного мозга здоровых волонтеров старше 45 лет, показало неожиданно широкое распространение СВИ. У 13% выявлены поражение мозга, из них: 7% перенесенные инсульты, 1,8% аневризмы, 1,6% опухоли. Однако, многие радиологи выступают против сплошного скрининга, т.к. это может создать «ненужное беспокойство населения» (Meike W. Vernooij, 2007).
Совершенно другие условия при осуществлении экспресс-диагностики. Это метод ургентной, экстремальной, военной медицины или медицины катастроф. Его задача выявить изменения, угрожающие жизни пациента в условиях острого дефицита времени и у «постели больного» (Michael Y. Woo, 2003; Harvey D., 2006).
Во всех разделах медицины выбрать оптимальную тактику лечения можно только зная динамику происходящих изменений. Определить тип течения заболевания (от стабильного до стремительно прогрессирующего) - задача мониторинга (лат. «Monitoring» - сущ. слежение, специально организованное, систематическое наблюдение за состоянием объектов, явлений, процессов с целью их оценки, контроля или прогноза) (Мюллер В.К., 1992). Целесообразность экспресс-диагностики и мониторинга бесспорна. Чем опасней заболевание, тем большее значение приобретают скрининг, экспресс-диагностика и мониторинг (Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., 2003;Хаким A.M., 2007).
В неврологии и нейрохирургии особенно важна ранняя диагностика и динамика развития структурных внутричерепных изменений (СВИ). СВИ это группа патологических состояний, характеризующихся макроструктурными нарушениями. Наиболее значимыми среди них являются внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, врожденные пороки развития, сосудистые поражения (Скоромец А.А., 2005). Для эффективного лечения все они требуют максимально ранней диагностики и индивидуальной тактики лечения (Гайдар Б.В., Труфанов Г.Е., 2003; Лебедь С, Гордецов А., 2006; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Flodmark О., 1992; Хаким A.M., 2007).
Теоретическое обоснование оптимальных путей преодоления основных причин недостаточной эффективности диагностики, лечения и профилактики осложнений заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых
Анализ литературных данных указывает, что несмотря на широкое распространение и усовершенствование методов нейроизображения (КТ и МРТ), по-прежнему, не удается решить многие вопросы практической нейромедици-ны. Например, часто не удается обеспечить своевременную диагностику опухолей головного мозга, они достигают больших размеров, лишая возможности нейрохирургу, даже в условиях самого современного оснащения, радикально помочь пациенту.
При ОНМК остается проблемой уточнение характера и локализации изменений в течение «золотого часа» даже в условиях мегаполиса, что не позволяет применить тромболитическую терапию или выделить пациентов для первичной госпитализации в нейрохирургический стационар. Невозможность проведения КТ всем пациентам с ЧМТ приводит, с одной стороны, к госпитализации очень большого количества пострадавших с легкой травмой головы, а с другой - несвоевременной диагностике внутричерепных гематом. Ключевой причиной является тот факт, что основой профилактики, диагностики и лечения является осмотр невролога, основанных на клинических методах, которые отражают в основном функциональные нарушения головного мозга.
Одним из путей повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями у взрослых является повышение возможности практического врача в оценке характера, локализации и динамики структурных внутричерепных изменений за счет проведения одновременного клинического и нейроскопического обследования больного, сопоставления полученных результатов в режиме реального времени и использования современных информационно-коммуникационных технологий с помощью переносных многофункциональных систем.
Современные достижения медицинской и немедицинской техники создали принципиально новые возможности в клинической неврологии. Однако они пока не нашли широкого практического применения. Если в руках у невролога появится аппарат, который позволит ему осматривать головной мозг пациента в любых условиях - это путь к преодолению объективных причин, а возможность широкого использования современных информационно-коммуникационных технологий уменьшит влияние субъективных причин (недостаточного опыта или знаний клинициста) в выборе оптимальной лечебно-диагностической тактики при СВИ у взрослых. Появятся новые возможности в повышении эффективности в профилактике, диагностике и лечении заболеваний головного мозга, сопровождающихся структурными внутричерепными изменениями.
Общая характеристика больных
Исследование проводилось на клинических базах кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, городской больнице №15 и Ма-риинской больнице Санкт-Петербурга в период с 2004 по 2007 годы. Всего обследовано 273 человека. Возраст обследуемых колебался от 18 до 85 лет (средний возраст - 42,2±18 лет), мужчин было 128 (47,2%), женщин - 143 (52,7%). Все анализируемые случаи были разделены на 2 группы.
Первую группу составили 150 волонтеров без неврологических нарушений. В эту группу вошли родственники детей, обследуемых на клинических базах кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (папы, мамы, дедушки и бабушки). Перед проведением ТУС у них уточнялся анамнез, проводился неврологический осмотр. Критерии исключения: наличие жалоб, отягощенный анамнез, значимая неврологическая симптоматика. Возраст обследуемых данной группы от 18 до 70 лет (средний возраст 35±13,1 лет). Распределение обследованных добровольцев по полу и возрасту показано на рис. 1.
Данная группа сформирована для уточнения особенностей УС изображения головного мозга в норме в зависимости от возраста пациента и используемого УС - аппарата.
Во вторую группу вошли 123 пациента с различными видами СВИ. Эти исследования проведены в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (50 больных), городской больнице №15 (61) и Мариинской больнице Санкт-Петербурга (12).
