Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И МОЗГОВЫЕ ИНСУЛЬТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРТУРЫ) 8
1.1. Современные представления о патогенезе мозговых инсультов 8
1.2.Патогенез метаболических расстройств у больных с критическими состояниями 22
ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ... 49
2.1 . Контингент обследованных 49
2.2.Специальные методы исследования... 50
2.3 .Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3 .РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 52
3.1..Клиническая характеристика наблюдаемых больных 52
3.2. Результаты аутопсии наблюдаемых больных 72
3.3.Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у больных мозговыми инсультами с летальным исходом. 83
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 101
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111
- Современные представления о патогенезе мозговых инсультов
- Контингент обследованных
- Результаты аутопсии наблюдаемых больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Цереброваскулярные заболевания занимают в настоящее время доминирующее положение в структуре заболеваний нервной системы [Виленский Б.С., 1995; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И. с соавт., 2001; Гусев Е.И., 2003; Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л., 2001; Исмагилов М.Ф., 2002; Курачицкий В.И., 1995; Манвелов А.С. с соавт., 1998; Пышкина Л.И. с соавт., 1995; Скворцова В.И. с соавт., 2005]. Показатель летальности от цереброваскулярных заболеваний в России - один из самых высоких в мире, составляет в острой стадии 30-35 % [Виленский Б.С, 1995; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И. с соавт., 2005]. В настоящее время большое значение придается изучению метаболических нарушений и их особенностей, возникающих в различные стадии церебральной катастрофы, в том числе и в критическую стадию заболевания [Виленский Б.С., 2000]. Такой подход диктуется необходимостью уменьшить выраженность функциональной дезинтеграции ЦНС, степень очагового неврологического дефекта, предотвратить развитие необратимых структурных поражений ткани мозга и предотвратить летальный исход [Аппелрос П. с соавт., 2004; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Скворцова В.И. с соавт., 1995; Hergholz., Heiss W.D., 1992; Dalai P., Dalai К., 1994].
В настоящее время не вызывает сомнения огромное значение свободнорадикальных процессов в жизнедеятельности любого организма. Непрерывное радикалообразование в организме человека происходит в норме в результате воздействия факторов внешней среды или нормального метаболизма [Завалишин И.А., Захарова М.И., 1996].
В ряде работ последних лет засвидетельствована роль свободнорадикального окисления липидов в развитии многих заболеваний, независимо от их этиологии [Азизова О.А. с соавт., 1996; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1996,
1997; Морозов Д.В. с соавт., 1996; Плавинский С.Л., Кузнецов А.С., 1997; Сафаров P.M. с соавт., 1997; Шувалова Е.П. с соавт., 1996;], в том числе и при мозговых инсультах [Беридзе М.З. с соавт., 2005; Бодыхов М.К. с соавт., 2004; Воскресенская О.Н., 1998; Гусев Е.И., 1992; Дурова М.В., 1999; Рейхерт Л.И., 2000; Скворцова В.И., 2003]. Актуальным является изучение роли процессов индуцированного радикалообразования в формировании синдрома полиорганной недостаточности при летальном исходе мозговых инсультов [Виленский Б.С., 2000; Скворцова В.И., 2003].
Исходя из состояния проблемы, в настоящей работе поставлена цель исследования: изучить клинические и биохимические особенности синдрома полиорганной недостаточности при летальном исходе мозговых инсультов во взаимосвязи с состоянием мембрано-дестабилизирующих процессов.
Задачи исследования:
1. Изучить у больных мозговым инсультом с летальным исходом
фосфолипидный состав эритроцитарных мембран, содержание холестерина в
них, активность фосфолипазы А2, состояние свободнорадикальных процессов и
системы антиоксидантной защиты и сопоставить с аналогичными параметрами
у больных с мозговым инсультом при благоприятном для жизни прогнозе.
Исследовать в спинномозговой жидкости больных мозговым инсультом с летальным исходом состояние активности фосфолипазы А2, интенсивность перекисного окисления липидов, содержание эндогенных антиоксидантов и сопоставить с аналогичными параметрами у больных с мозговым инсультом при благоприятном для жизни прогнозе.
Провести корреляционный анализ состояния механизмов антиоксидантной защиты в крови (эритроциты) и спинномозговой жидкости с клиническими проявлениями заболевания у больных мозговыми инсультами при летальном исходе.
Изучить особенности синдрома полиорганной недостаточности у больных
6 мозговыми инсультами при летальном исходе заболевания во взаимосвязи с состоянием мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитарных мембранах и спинномозговой жидкости.
Научная новизна исследования. Впервые с системных позиций
установлена взаимосвязь синдрома полиорганной недостаточности при
летальном исходе мозгового инсульта с мембрано-дестабилизирующими
процессами, и на основании анализа содержания и соотношения фракций
фосфолипидов в структуре липидной фазы клеточных мембран эритроцитов
разработаны критерии оценки роли этих процессов в каскаде метаболических
расстройств. В работе установлена взаимосвязь тяжести клинических
проявлений мозгового инсульта с мембрано-дестабилизирующими процессами.
Новым в проведенных исследованиях является установление роли процессов
перекисного окисления мембранных липидов и избыточной активности
эндогенных фосфолипаз в патогенезе синдрома полиорганной
недостаточности. Установлены четкие корреляции активности данных процессов с выраженностью синдрома полиорганной недостаточности при тяжелом мозговом инсульте. Доказана патогенетическая роль выявленных изменений при летальном мозговом инсульте.
Практическая значимость. Результаты исследований активности эндогенных фосфолипаз, переокисления мембранных липидов, состояния системы антиоксидантной защиты и нарушения физико-химических параметров эритроцитарных мембран могут быть использованы в качестве дополнительных критериев выраженности синдрома полиорганной недостаточности при тяжелом течении мозгового инсульта. Оценка и анализ изучаемых показателей могут использоваться в качестве дополнительных критериев для мониторинга степени тяжести метаболических нарушений в остром периоде тяжелого мозгового инсульта и своевременного принятия неотложных мер для их коррекции. Апробация и публикации. Основные положения диссертации доложены на: областном обществе неврологов (Тюмень, 2004); научно-
7
практической конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы
цереброваскулярных заболеваний (Тюмень, 2005); проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2005). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность 2-й областной клинической больницы г.Тюмени, Тюменской городской больницы «Восстановительного лечения», используются для чтения лекций на кафедре нервных болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, иллюстрирована 27 таблицами. Библиографический указатель включает 278 работы отечественных и 110 работ зарубежных авторов, два клинических примера.
Основные положения, выносимые на защиту:
Активация эндогенных фосфолипаз и перекисного окисления липидов значимы в прогнозе летального исхода при мозговых инсультах, не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) и отличается от состояния аналогичных процессов у выживших больных количественно;
Степень'депрессии в системе антиоксидантной защиты (в эритроцитах и спинномозговой жидкости) у больных мозговыми инсультами, находящимися в критическом состоянии, отрицательно коррелирует с тяжестью клинических проявлений патологии.
Современные представления о патогенезе мозговых инсультов
Инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Он является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови. При этом установлено многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития этого заболевания - его гетерогенность [Верещагин Н.В., 1996;Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 2003; Скворцова В.И., 2005; Федин А.И., Румянцева С.А., 2002; Mohr LP., 1992].
Концепция гетерогенности инсультов предполагает деление их на типы и подтипы [Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002]. Так, геморрагические инсульты встречаются в 20% случаев, в том числе кровоизлияния в мозг - в 15%, субарахноидальные кровоизлияния - в 5%, ишемические инсульты - в 80% случаев. [Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Верещагин Н.В., 2003].
Ишемический инсульт. На протяжении последних 20 лет внимание многих исследователей привлекает изучение системных факторов в процессе формирования инфаркта мозга, как наиболее значимых и наиболее перспективных с точки зрения поиска новых методов и подходов «метаболической защиты» мозга. К нарушениям системной гемодинамики могут приводить патология насосной функции миокарда, контроля артериального давления, срыв системной ауторегуляции мозгового кровотока, нарушения коагуляционных и реологических свойств крови, дисметаболические расстройства [Виленский Б.С., 1995; ВознюкИ.А., 1994;
Кузнецов А.Н., 1995; Людковская И.Г., Моргунов В.А., 1994; Танашян ЗА., Суслина ЗА., Демина Е.Г., 2001; Широков Е.А., 1998].
Важное место в каскаде гемодинамических нарушений при инсульте занимает срыв ауторегуляции мозговой гемодинамики [Анисимова А.В., Сатдинов Р.Н., Ясаманова А.Н., 1995].
В начале 80-х годов XX века, были сделаны первые попытки раскрыть механизмы последовательного изменения функционального состояния и морфологии ткани мозга при ишемизации [Ерохин О. Ю., 1984]. Это позволило сформулировать положение о том, что понятие «церебральная ишемия» подразумевает динамический процесс и предполагает потенциальную обратимость вызываемых изменений, не являясь тождественным понятию «инфаркт мозга», отражающему формирование необратимого морфологического дефекта [Гусев Е.И:, Скворцова В.И., 2001; Зинченко В.А., 1991; Кузин В.М., Колесникова Т.И., 1989; Скворцова В.И. с соавт., 2005].
Установлено, что в течение нескольких часов центральный «точечный» инфаркт окружен ишемизированной, но жизнеспособной тканью - зоной «ишемической полутени», или пенумбры, в которой еще сохранен энергетический метаболизм и развиваются лишь функциональные, но не структурные изменения. За счет пенумбры происходит постепенное увеличение размеров инфаркта [Одинак М.М. с соавт., 1998; Heros R., 1994; Chopp М. et al., 1996; Koketsu N., 1994; Li et al., 1995; Meldrum В., 1995]. Именно пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания [Garcia J. Et AL, 1996; Koketsu N., 1994; Meldrum В., 1995; Powers W., Raichle M., 1985; Schmidt-Kastner e.a., 1994; Li Y.et al. 1995; Truettner J., Lin В., Zhao W., Saul I., BustoR., Ginsberg M.D., 2001].
Контингент обследованных
Объектом настоящего исследования явились 63 больных умерших от мозгового инсульта: 26 (41,2%) мужчин и 37 (58,8%) женщин.
Группа сравнения представлена 29 больными мозговым инсультом с благоприятным для жизни исходом (выжившие), сопоставимая с основной группой по полу, возрасту, характеру инсульта.
Контрольная группа представлена 30 практически здоровыми лицами средний возраст 57,1 ± 1,1 лет. Обязательным условием комплектования контрольной группы было отсутствие острых заболеваний на протяжении последних 6 месяцев.
Клинические наблюдения проводили на базе неврологического отделения 2-й областной клинической больницы г. Тюмени, а специальные методы исследования - в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа Тюменской медицинской академии.
В работе использованы общепринятые классификации: классификация сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, разработанная НИИ неврологии АМН СССР [Шмидт Е.В., 1985]; классификация степени тяжести ишемических инсультов [Гусев Е.И., 1992].
Результаты аутопсии наблюдаемых больных
Независимо от характера инсульта и непосредственной причины, приведшей к летальному исходу, во всех наблюдениях обнаружены явления отека мозга в виде уплощения рельефа извилин мозга, разрежения мозговой ткани, расширения периваскулярных пространств, а также заполнения плазмой как периваскулярных пространств, так и окружающего вещества мозга. В 56 (88%) наблюдениях установлены признаки дислокации ствола мозга: вторичные периваскулярные кровоизлияния, странгуляционная борозда. У большинства (93,9%) умерших при патологоанатомическом исследовании выявлена гипостатическая пневмония. Только в 4 наблюдениях (6,3 %) не обнаружено признаков воспалительных изменений в легких. Эти данные свидетельствуют о роли расстройств метаболизма и центральной регуляции дыхания в развитии легочных осложнений при мозговых инсультах.
При анализе протоколов патологоанатомических исследований наличие геморрагического инсульта выявлено в 29 наблюдениях. При этом обнаружены следующие морфологические изменения в головном мозге: кровоизлияния типа гематомы латерально от внутренней капсулы с поражением подкорковых образований в 16 (55,1%) случаях, более обширные гематомы с разрушением подкорковых узлов и внутренней капсулы в 6 (20,6%) случаях, кровоизлияния под оболочки мозга в 4 (13,7%) случаях, кровоизлияния типа геморрагического пропитывания в «Варолиев мост» в 2 (6,9 %) случаев, кровоизлияния в лобную долю в 1 (3,4%) случае. Полученные нами данные о частоте локализаций гематом согласуются с литературными данными, полученными на большом практическом опыте диагностики с помощью КТ и на данных патологоанатомического исследования [Верещагин В.А., Моргунов Т.С., Гулевская Т.С., 1997]: локализация гематом в области базальных ядер - 50 %, в таламусе - 15 % , в белом веществе долей мозга - 15 %, стволе мозга - 10 % и мозжечке - 10 %. Характер выявленных морфологических изменений зависит во многом от сроков наступления летального исхода: - в 1-е сутки обнаруживается резко выраженный отек, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, артерий и вен, стаз в капиллярах, микротромбы в них, некроз стенок мелких сосудов, периваскулярные кровоизлияния с распространением эритроцитов вдоль волокон белого вещества. Отмечается леикостаз в мелких сосудах и выход лейкоцитов за пределы стенок этих сосудов. В ткани мозга определяются отечные и очаговые некротические изменения, обусловленные проникновением большого количества плазмы в ткань мозга, механическим воздействием (давлением) гематомы на ткань, ишемией, обусловленной разрывом сосудов и нарушением микроциркуляции. - на 3-й сутки в ткани мозга вокруг гематомы появляется значительное количество микроглиоцитов (глиальные макрофаги) и зернистых шаров, большое количество сидерофагов. Обнаружены также ишемические изменения отдельных нейронов, отечное изменение многих из них. В эти сроки выявлены выраженные изменения нейронов, связанные с воздействием на них механических факторов (сдавление гематомой, отек и смещение структур мозга). В нервных волокнах определяются признаки деструкции, обусловленной разрывом аксонов в области гематомы, а также набухание и деструкция миелина. Отмечается пролиферация и гипертрофия волокнообразующих астроцитов, особенно выраженные вблизи гематомы. В это же время пролиферируют клетки стенок микрососудов. Таким образом, вокруг гематомы начинается формирование глиомезодермального рубца - «капсулы» гематомы.
![Депрессия у больных с ишемическим инсультом [Электронный ресурс]](/i/i/4266/189731.png "Депрессия у больных с ишемическим инсультом [Электронный ресурс] Сорокина Ирина Борисовна")
![Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4255/194272.png "Клинико-инструментальное исследование и дифференцированная терапия геморрагического инсульта [Электронный ресурс] Щукин Иван Александрович")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")