Депрессия у больных с ишемическим инсультом [Электронный ресурс] Сорокина Ирина Борисовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Эпидемиология инсульта 12

1.2 Основные периоды инсульта. Факторы, влияющие на реабилитационные мероприятия

3.1 Эпидемиология депрессии. Классификация депрессивныхсостояний 17

1.1 Современные представления о диагностике и патогенезе депрессии 21

1.5 Клинические особенности и частота постинсультной депрессии. Факторы, влияющие на развитие постинсультной депрессии

1.6 Лечение, поатиясульткой депрессии

Глава 2.. Общая .характеристика методов обследования больных

Глава 3.. Клинико-неврологическая характеристика больных 49

Глава 4. Клинические особенности постинсультной депрессии .60

4.1. Клинические проявления депрессивных расстройств у больных с ишемическим инсультом 61

4.2.Анализ зависимости определенных характеристик больных и основных клиничеких проявлений депрессивного синдрома 66

4.2.1.Оценка связи выраженности основных симптомов депрессии и возраста больных

4.2.2 Оценка симптомов депрессии у больных с. инсульта... 6

4.2.3. Сравнительная оценка симптомов депрессии у мужчин и женщин депрессивных расстройств в разные периоды инсульта... ...6

4.2.5. Анализ выраженности депрессивных расстройств у больных с разной

степенью тяжести состояния 80

Глава 5. Нейропсихологическое обследование больных с постинсультной депрессией... 86

5.1. Особенности когнитивного статуса (нейропсихологических симптомов) у больных с постинсультной депрессией

5.2. Осабенноат когнитивного статей больных с ПД с различной локализацией очага инсульта 96

5.2.1.Анализ нейропсихологических расстройств больных с ПД с право- и левополушарной локализацией очага инсульта 96

5.2.2. Анализ нейропсихологических характеристик у больных с ПД с левополушарной локализацией инсульта (локализацией в доминантном полушарии) и в стволе (мозжечке) головного мозга .97

5.3. Анализ нейропсихологических симптомов у больных с ПД разного возраста 9

5.3. Расстройства ВПФ у мужчин и женщин с ПД

5-5-Анализ коглитивноглЯЗгатуса у больных с разной степенью выраженности неврологического дефицита

5-6- АналианейрапсихологішесЙЙх симптомов у больных с ПД в разные сроки ишемического инсульта ...101

5.7. Анализ когнитивного статуса у больных с разной степенью тяжести депрессии 102

Глава 6. Частота депрессивных расстройств у больных с ишемическим инсультом (скрининговое обследование)107

6.1. Клинико-неврологическая характеристика обследованных больных... ...109

6.2. Анализ основных показателей у мужчин иженщин с ПД .114

6.3. Зависимость частоты и тяжести ПД от локализации очага поражения бЫбАнадиз частоты итяжести ПД в разных возрастных группах

6.5 Зависимость частоты и тяжести ПД от выраженности неврологического

Глава 7. Лечение постинсультной депрессии 126

7.1. Применение препарата ципрамил для лечения ПД 127

7.2. Применение препарата флуоксетин для лечения ПД 140

7.3. Применение препарата иксел для лечения ПД 151

7.4. Сравнительная оценка использованных антидепрессантов (ципрамила, флуоксетина, иксела)

Заключение. 167 182

Выводы 210

Список литературы 213

• Эпидемиология инсульта
• Общая .характеристика методов обследования больных
• Клинико-неврологическая характеристика больных

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Ведущей причиной инвалидности в странах Европы и США остается мозговой инсульт. В России ежегодно переносят инсульт более 450 000 человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Примерно у половины из них отмечается стойкие признаки инвалидности. Реабилитация больных с инсультом является очень важной медицинской и социальной проблемой. К труду возвращается только 20,2% работавших больных, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 8% случаев (Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979). Реабилитационный потенциал наиболее велик, по данным независимых исследований, в первые полгода заболевания -острый и ранний восстановительный период инсульта (Шмидт Е.В., 1982; Столярова Л.Г., Кадыков А.С., 1984; Giaquinto , 1990; Гусев Е.И.,. Гехт А.Б., 1993 и др.)

К числу частых факторов, отрицательно влияющих на реабилитацию больных с инсультом, относятся изменения в психоэмоциональной сфере и в сфере высших психических функций (А.Н.Белова, 1998, Paolucci S., Antonucci G., Pratesi L., 1999; Varga D., 2002; Mayo N.E., Wood-Dauphinee S., 2002). Даже умеренное снижение в интеллектуально-мнестической сфере затрудняет активное участие пациентов в реабилитационном процессе (Hanks R,, 1996). . У больных с ишемическим инсультом часто диагностируются такие явления, как апатия, заторможенность, снижение внимания, памяти, совокупность которых напоминает деменцию («псевдодеменция»), но при этом они являются «маскоііїодшяредсшгааяодшчгежийі.бьіла описана в 1980 г. Labi et al. как одно из возможных осложнений инсульта. Вплоть до настоящего времени депрессия у больных с инсультом представляет значительный интерес для исследователей. Только за период 1985-1995 гг. в англоязычной литературе было опубликовано 225 статей, посвященных этому вопросу. Интерес к данной проблеме обусловлен не только высокой частотой инсульта, но

б также и высокой частотой развития данного осложнения. По данным разных авторов частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25% до 79%. Большинство исследователей считает, что около 30% больных страдают постинрультной депрессией (Diamond Р.Т et al 1995, Andersen G. et al., 1995, Morris P.L. et al., 1996, Neau J.P. et al., 1998, Paolucci S.et al., 1999). Важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта (Gustafson V et al., 1995). У многих больных уже через 2-4 месяца после инсульта диагностируется депрессия; при этом частота ее варьирует от 18% случаев (по данным Kim J.S., Choi-Kwon S., 2000), до 60% (по данным Brola W., Szafraniec L., 1996). Постинсультная депрессия отличается стойкостью и сохраняется через год у 30% больных (Kotila et al., 1984), Kauhanen M.-L., et al.(1999) указывает на более высокую частоту депрессии после года заболевания - до 42%.

Депрессия затрудняет полную оценку неврологического статуса больного в клинике (Schwartz*J.A., Speed N.M., 1993), значительно ухудшает качество жизни пациентов с инсультом (Varga D., 2002; Mayo N.E., Wood-Dauphinee S., 2002) и достоверно снижает эффективность реабилитационных мероприятий (M.Folstein, 1975; Brola W., Szafrantec L., 1996; Paolucci S., Antonucci G., 1999; Varga D., 2002; Mayo N.E., Wood-Dauphinee S., 2002.) Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятий (Braddom R., 1996).

Сочетание депрессии с очаговой неврологической симптоматикой, по данным литературы, снижает выживаемость после инсульта (Robinson R.G., 1998; Whyte Е., Mulsant В., 2002; Varga D., 2002).

Все выше изложенное объясняет актуальность клинического исследования больных ишемическим инсультом с депрессивными расстройствами и определяет цель настоящего исследования.

7 Цель исследования:

Изучение клинических особенностей, частоты депрессивных расстройств и их динамики в основные периоды инсульта. Задачи исследования:

1. Определение частоты развития депрессивных расстройств у больных с ишемическим инсультом.

2. Анализ клинических особенностей депрессивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт; изучение зависимости симптомов депрессии от локализации очага поражения, исходной тяжести состояния, возраста, пола больного и от давности начала заболевания.

3. Анализ когнитивного статуса (исследование основных высших психических функций) у больных с постинсультной депрессией.

4. Изучение эффективности назначения антидепрессантов при выявлении у больных постинсультной депрессии.

5. Оценка динамики депрессивных расстройств у больных с инсультом на фоне приема антидепрессантов.

Научная новизна

6. Проведено полное клинико-неврологическое обследование больных с ишемическим инсультом, течение которого осложнилось присоединением депрессивных расстройств различной степени тяжести. Выявлены и описаны клинические особенности постинсультной депрессии.

7. Впервые проведен детальный анализ зависимости основных клинических симптомов постинсультной депрессии от пола и возраста пациента, тяжести его неврологического дефицита, локализации и срока инсульта.

8. Всем больным с постинсультной депрессией проведено нейропсихологическое обследование. Впервые проанализированы изменения высших психических функций в основных возрастных группах пациентов, страдающих постинсультной депрессией, различных также по степени тяжести неврологического дефицита, локализации и срокам инсульта.

4. На основании скринингового обследования госпитальной популяции больных определена частота встречаемости постинсультной депрессии и факторы, влияющие на частоту развития и тяжесть депрессии у больных с инсультом.

5. Оценены результаты применения некоторых современных антидепрессантов (ципрамила, флуоксетина и иксела) для лечения постинсультной депрессии. Определены основные влияния данных антидепрессантов на ведущие симптомы и типы постинсультной депрессии, изучена динамика депрессивных расстройств на фоне приема антидепрессантов и частота побочных эффектов терапии. Практическая значимость

Полное клинико-неврологическое обследование в сочетании с оценкой эмоционального фона больных ишемическим инсультом позволяет своевременно диагностировать такое частое осложнение инсульта, как" постинсультная депрессия. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза и характеру жалоб пациентов, обращающихся за помощью в отдаленные периоды инсульта (поздний восстановительный период и период стойких остаточных явлений), т.к. именно в эти сроки

заболевания выявляется наибольшее число депрессий, особенно выраженных и тяжелых форм.

Медикаментозное лечение постинсультной депрессии (использование современных антидерессантов из группы СИОЗС и СИОЗСН) является эффективным методом борьбы с данным осложнением инсульта и позволяет значительно улучшить качество жизни больных с постинсультной депрессией и повысить эффективность реабилитационных мероприятий.

9 Основные положения, выносимые на защиту,

1. Частым осложнением ишемического инсульта является развитие
депрессии, частота которой в госпитальной популяции больных возрастает
до 40,4%. Ведущими по степени тяжести являются умеренные и
выраженные депрессии, которые были выявлены у 90,6% пациентов.

2. Клиническими особенностями постинсультной депрессии
являются преобладание жалоб на угнетенное, подавленное настроение;
расстройства сна; снижение уровня работоспособности; выраженная
психическая и соматическая тревога; общие соматические симптомы.

3. Выявлена зависимость некоторых клинических симптомов
постинсультной депрессии от возраста, пола пациента, локализации
инсульта и тяжести неврологического дефицита. Идеи самоуничижения,
чувство вины, изменение аппетита чаще беспокоили больных молодого и
зрелого возраста (до 60 лет). Женщины чаще высказывали суицидальные
мысли и намерения, в остальном, частота и выраженность основных
депрессивных симптомов не отличалась у них от обследованных мужчин. А у
пациентов с локализацией очага инсульта в левом полушарии головного
мозга достоверно чаще диагностировались жалобы ипохондрического
характера и желудочно-кишечные симптомы.

G тяжестью состояния пациента достоверно были связаны только расстройства сна, изменение аппетита и веса больного, критика к своему состоянию.

4. Выявлена зависимость частоты развития ПД с периодом
ишемического инсульта (увеличение числа депрессивных расстройств в
позднем восстановительном периоде).

Тяжесть депрессии зависела от пола пациента (увеличение выраженных и тяжелых форм депрессии у женщин) и периода инсульта (значимый рост тяжелых депрессивных расстройств через полгода заболевания).

Тяжесть депрессии не зависела от возраста больных, локализации очага инсульта и тяжести состояния больного.

5. Нейропсихологическое обследование больных с постинсультной
депрессией выявило нарушения всех основных когнитивных функций. У
пациентов преобладали изменения эмоционально-волевой сферы, спонтанной
активности, были нарушены показатели программирования и контроля за
выполнением заданий, выраженными были расстройства динамического
праксиса, праксиса позы, зрительно-конструктивной деятельности, счета,
снижение объема непосредственной, отсроченной слухо-речевой и
зрительной памяти.

С нарастанием тяжести депрессивных расстройств и срока инсульта у больных отмечалось достоверное замедление мотивационных процессов (спонтанной активности), ухудшение нейродинамических характеристик и определенных видов праксиса, выполнение которых требует активного включения больного в исследование и внимания.

6. Эффективным методом лечения ПД является назначение
антидепрессантов.

Отмечался регресс основных симптомов постинсультной депрессии на фоне приема антидепрессантов из группы СИОЗС (ципрамила, флуоксетина) и СИОЗСН (иксела). Прием ципрамила наиболее эффективно по сравнению с флуоксетином и икселом влиял на фон настроения, продолжительность сна, способствовал регрессу идей собственной виновности, суицидальных намерений. Наиболее эффективен он был для лечения больных с выраженной заторможенностью речи и мышления, проявлениями соматической тревоги.

Под действием флуоксетина улучшались сон, эмоциональный фон, выраженность соматической тревоги.

Терапия икселом способствовала нормализации настроения (практически в равной степени с ципрамилом), но по сравнению с ципрамилом и флуоксетином эффективнее повышала уровень

работоспособности, способствовала активизации пациента при явлениях заторможенности, снижала уровень психической тревоги, способствовала регрессии соматических симптомов.

Эпидемиология инсульта

Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровобращения и 2400 инсультов) на 1 млн. населения, при этом 75% инсультов являются первыми в жизни. Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни (Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2001). Распространенность инсульта в той же популяции составляет 12000; 7% (около 800 человек ежегодно) переносят инсульт повторно (Гусев Е.И., 1998; Leys D., 2000; American heart association, 1998). На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев нарушения мозгового кровообращения (Murray C.L., Lopez А., 1996).

В Москве, по данным Службы Скорой Помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов. Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют около 20 % неврологических больных; 23 % из которых, - это больные с мозговым инсультом (Гусев Е.И., 1992). Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения, к труду возвращается 20,2 % работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев (Е.И.Шмидт, Т.А.Макинский, 1979).

Ишемический инсульт составляет около трех четвертей инсультов, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния - около 15 %. Остальные инсульты имеют смешанный или неустановленный характер.

Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 % до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания.

Повторный инсульт развивается в течение первого года у 5-25% пациентов, в течение трех лет- у 18%; пяти лет - у 20-40% пациентов (Rundek Т., 2000). Анализ российско-германского банка данных свидетельтсвует об аналогичных тенденциях в популяции госпитальных больных инсультом в России (Гусев Е.И. и соавтор., 2000). В течение трех лет (по данным катамнестического обследования) повторное нарушения мозгового кровообращения развивалось у 25,5%.

В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагического инсульта. Вместе с тем, инвалидизация после инсульта увеличивается.

В течение ишемического инсульта выделяют несколько периодов.

Острый период инсульта охватывает первые 21 день заболевания. В последние годы установлены биохимические и морфологические закономерности формирования ишемического очага, изучен каскад патобиохимических реакций, приводящий к формированию инфаркта мозга. Разработаны новые способы лечения заболевания, в числе которых можно выделить мероприятия по восстановлению кровоснабжения ишемизированной зоны (включая тромболизис), метаболическую терапию и др. Принципиальное значение имеет коррекция нарушений витальных функций. Летальность в остром периоде наиболее высока.

Общая .характеристика методов обследования больных

Всем больным проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование. При сборе анамнестических сведений уточнялись возможные факторы риска ишемического инсульта (артериальная гипертензия с возможным выявлением ее причин, ншемической болезни сердца, анализу течения атеросклероза). Особое внимание уделялось характеру развитию настоящего заболевания с оценкой стадии и особенностей дисциркуляторной энцефалопатии, на фоне которой произошел инсульт, наличию преходящих нарушений мозгового кровообращения, изучению динамики состояния больных в остром периоде инсульта. Подробно изучался соматический статус больных, проводилась оценка функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организМаследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И. с соавт., 1988) с детальной оценкой общемозговых и менингеальных симптомов, состояния черепно-мозговых нервов, двигательной, чувствительной сфер, вегетативной нервной Дссгшюыая количественная оценка нарушений неврологического статуса с учетом функциональных возможностей больного осуществлялась с помощью «Системы оценок степени нарушения движений, тонуса, чувствительности и навыков» Л.Г. Столяровой и др. (1982) и, в наиболее полной степени, - с использованием шкалы B.Lindmark (Lindmark В., Hamrin Е., 1988), в которой содержится балльная оценка нарушений движений (активных и пассивных), тонуса мышц, чувствительности, ходьбы, равновеКпяинеоцшіішіаьіхацшьмоовстепени нарушения движений, тонуса, чувствительности, ходьбы, бытовых и трудовых навыков, согласно схеме Л.Г.Столяровой (1988), осуществляется таким образом, что максимальному дефекту по каждой из функций соответствует оценка 5 баллов, а параметрам нормы - 0 баллов.

Строение шкалы B.Lindmark (1988) несколько более сложное. Она включает в себя ряд подшкал, при этом величина балльной оценки максимальна при нормальной функции. Подшкала А характеризует способность больного к выполнению активных движений в руке (с максимальной оценкой функции каждой руки 57 баллов) и ноге (36 баллов) -всего 186 баллов, подшкала В - способность к выполнению быстрых переменных движений (максимальная совокупная оценка 24 балла), С — подвижность больного (максимальная оценка 27 баллов), D - равновесие (максимальная оценка - 21 балл), Е - состояние поверхностной и глубокой чувствительности (52 балла), F - выраженность болевых ощущений в суставах (при полном отсутствии болей ставится оценка 34 балла) и G -подвижность в них 9максимальная оценка - 104 балла). Таким образом, интегральная оценка состояния здорового испытуемого - 448 баллов. Результаты детального клинико-неврологического обследования значительного контингента (более 350) больных в раннем восстановительном периоде инсульта позволили установить, что тяжелому течению заболевания с выраженной очаговой неврологической симптоматикой соответствует интегральная оценка по шкале B.Lindmark менее 345 баллов, инсульту средней тяжести - 345-404 балла, инсульту с ограниченными последствиями - 404 балла и выше (А.Б.Гехт, 1993).

Клинико-неврологическая характеристика больных

Течение инсульта осложнилось присоединением эпилептических припадков, в основном генерализованных форм, у 8 человек (7,4%), из них четверо больных (3,7%) страдали еще и артериальной гипертензией.

В возрастной группе от 45 до 65 лет больше, чем у трети пациентов, ишемический инсульт развился только на фоне выраженного атеросклероза сосудов головного мозга. У 32,1% больных - в возрасте от 45 до 54 лет и у 39,3% - от 55 до 64 лет. Все больные, младше 45 лет и 83,4% старше 65 лет страдали артериальной гипертензией.

Данные клинического неврологического осмотра выявили следующие особенности. Большая часть больных обследована с ишемическим инсультом полушарной локализации (97 человек- 89,8%). Развитие заболевания в 74% случаев было острым, лишь у 17 больных (15,7%) симптомы нарастали в течение нескольких часов и даже дней. .

Пациенты предъявляли жалобы на головные боли, головокружение несистемного характера, общую слабость, снижение силы в определенных конечностях, изменение в них чувствительности.

Клиническая картина стеноза и окклюзии отдельных магистральных сосудов головы разнообразна и во многом определяется выраженностью коллатералей мозговых сосудов.

Общемозговые симптомы (изменение уровня сознания, тошнота, рвота) наблюдались только у 5 больных (4,6%), на головную боль жаловались 20 человек (18,5%), боль была умеренной и ее локализация часто соответствовала стороне поражения.

Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига и Брудзинского) выявлялись у больных редко -у 15 пациентов (13,9%).

Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига и Брудзинского) выявлялись у больных редко — у 15 пациентов (13,9%).

Около 18,5% больных (20 человек) имели клинические проявления синдрома внутренней сонной артерии (мозаичные проявления, характерные для нарушений мозгового кровообращения в ее ветвях): центральные гемипарезы; повышение мышечного тонуса по спастическому типу и оживление сухожильных с периостальными рефлексами на стороне поражения, появление патологических знаков сгибательного и разгибательного характера; . нарушение чувствительности по проводниковому типу. Ведущими среди клинических проявлений ишемического инсульта были поражения в зоне васкуляризации средней мозговой артерии (70 человек - 64,8%). Инфаркт мозга при окклюзии на разных уровнях средней мозговой артерии формировался как тотальный, медиальный или латеральный. Тотальный инфаркт возникал при поражении проксимальной части артерии и распространялся на всю зону кровоснабжения. При этом на противоположной стороне возникал синдром трех «геми»: гемиплепія или гемипарез, гемигипестезия и гемианопсия (30 .человек- 27,8% от общего числа больных).

Похожие диссертации на Депрессия у больных с ишемическим инсультом [Электронный ресурс]

Влияние различных видов постинсультной депрессии на восстановление нарушений функций у больных, перенесших церебральный инсультНазаров Олег Станиславович