Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Эпидемиология инсульта. Современные аспекты 9
1.2. Заболеваемость, смертность, летальность при первичном и повторном инсульте 10
1.3. Факторы риска инсульта 19
1.4. Исходы инсульта и оказание медицинской помощи 31
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
Глава 3. Регистр инсульта. основные эпидемиологиче ские данные 43
Глава 4. Сопоставительный анализ эпидемиологиче ских данных у больных первичным и повтор ным инсультом 49
Глава 5. ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ПОВТОР НЫМ ИНСУЛЬТОМ : 59
Глава 6. ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ 77
ВЫВОДЫ 83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 85
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 100
- Эпидемиология инсульта. Современные аспекты
- Регистр инсульта. основные эпидемиологиче ские данные
- Сопоставительный анализ эпидемиологиче ских данных у больных первичным и повтор ным инсультом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Только от инсультов, например, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млрд. долларов в год, а в нашей стране - от 16,5 до 22 млрд. долларов (Варакин Ю.Я., 2005 г.).
В России ежегодно инсультом заболевают около 450 тыс. человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., ГУ НИИ неврологии РАМН, 2001 г.).
Цереброваскулярная патология занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России - одна из самых высоких в мире: в 2002 г. этот стандартизированный показатель составил 306,2 на 100000 населения, что значительно превышает аналогичные коэффициенты в экономически развитых странах (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин И.В., 2006 г.).
Ограниченное количество длительных популяционных эпидемиологических исследований ОНМК затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых условий на заболеваемость и исходы инсультов и затрудняет сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития ОНМК в разных регионах России, а так же их сравнение с другими странами.
По прогнозам специалистов, к 2020 г. общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти и более половины из них составят нарушения мозгового кровообращения. Не случайно, специалисты разных стран объединяются в национальные ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) для решения важнейшей проблемы - разработки эффективных способов предупреждения и лечения этого опасного заболевания.
4 Для получения достоверных эпидемиологических данных об инсульте, оценке эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению ОНМК наиболее адекватным является метод регистра, который согласно рекомендациям ВОЗ, является оптимальным для оценки организации лечения, медико-социальной реабилитации больных с инсультом и профилактики этого заболевания.
Цель исследования. Основной целью работы является сопоставительный анализ эпидемиологических показателей у больных с первичным и повторным инсультом при АГ, их факторов риска с целью совершенствования системы медицинской помощи больным с инсультом и проведения научно -обоснованной вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии. Задачи исследования:
Организовать в городе Нальчик регистр инсульта.
Проанализировать заболеваемость, смертность, летальность при инсульте в популяции города Нальчика (население 245 тысяч человек).
Провести сопоставительный анализ факторов риска у больных с первичным и повторным инсультом при АГ.
Подготовить научно обоснованные предложения по предупреждению повторных ОНМК у больных с АГ.
Научная новизна
Впервые в Северо-Кавказском регионе России получены верифицированные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, летальности, а также о факторах риска инсульта, динамике и степени восстановления нарушенных функций. Эти данные являются базовыми и могут использоваться как для оценки состояния и путей совершенствования системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и при планировании научных исследований в области ангионеврологии.
Проводилось изучение такого важнейшего фактора риска острых нарушений мозгового кровообращения в популяции, как артериальная гипертония. При этом акцент сделан на артериальной гипертонии, приведшей к развитию
5 инсульта (как первичного, так и повторного), что представляет несомненный интерес как с- точки зрения профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, так и с позиций разработки научных аспектов проблемы. Показано, что уровень повышения артериального давления до инсульта ассоциируется с его тяжестью и степенью восстановления нарушенных функций.
Показано, что повторные инсульты чаще, чем первичные, развиваются у больных артериальной гипертонией при более высоких показателях артериального давления и наличии гипертонических церебральных кризов.
Сопоставление представленности факторов риска у больных с первичными и повторными инсультами показало, что развитие повторных инсультов ассоциируется с наличием артериальной гипертонии и транзиторных ишемических атак в анамнезе.
Практическая значимость
Впервые получены достоверные данные, характеризующие инсульт в Северо-Кавказском регионе России (заболеваемость, смертность, летальность, факторы риска), а также состояние помощи больным с инсультом.
Впервые проведен анализ эпидемиологических аспектов повторного инсульта в популяции (тяжесть, восстановление нарушенных функций, госпитализация и ее сроки, возрастной аспект, повторный инсульт в мужской и женской популяциях, соотношение первичного и повторного инсультов и др.).
Впервые проведен сопоставительный анализ основных характеристик АГ: а) в популяции, б) при первичном и в) при повторном инсультах, включающий распространенность (представленность) АГ, степень повышения АД, гипертонические церебральные кризы и антигипертензивную терапию.
4. Сформулированы предложения по оптимизации помощи больным
инсультом, базирующиеся на данных популяционного регистра, позволивше
го на основании оценки количества инсультов, развивающихся в Нальчике за
год, определения оптимального уровня госпитализации больных, оборота
койки за год и другие данные, рассчитать потребность города в специализи
рованных койках для больных инсультом.
Основные положения, выносимые на защиту
Впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра, получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить направления совершенствования системы помощи больным с инсультом. Полученные данные являются базовыми и должны учитываться как при организации работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (первичных и повторных), так и при планировании научных исследований в области ангионеврологии.
Получены эпидемиологические данные - заболеваемость инсультом составляет 2,07 случая на 1000 жителей в год, у мужчин 2,48 и у женщин 1,67; заболеваемость первичным инсультом была 1,76 и повторным - 0,31. Смертность равна 1,08 на 1000 жителей в год. К первому году с момента развития инсульта летальность составила 52,2 %. Среди всех заболевших повторный инсульт отмечался в 15,2 % случаев. Указанные коэффициенты сопоставимы с данными других регистров инсульта, проводившихся в России по "классической" методике.
Артериальная гипертония — важнейший фактор, определяющий заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в популяции, диагностирована у 70 % больных с инсультом. В возрасте до 50 лет артериальная гипертония чаще отмечалась у мужчин, в более старшем возрасте ее представленность у мужчин и женщин становилась сходной. Степень повышения артериального давления ассоциировалась с тяжестью инсульта и уровнем восстановления нарушенных функций.
При повторном инсульте у больных с артериальной гипертонии по сравнению с первичным инсультом чаще диагностируются более тяжелые формы артериальной гипертонии, нередко протекающей с гипертоническими церебральными кризами.
У пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора - артериальная гипертония (соответственно у 83,8 % и 67,4 %) и транзиторные ишемические атаки в анамнезе (соответственно у 38 % и 16,3 %).
7 Апробация работы
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании врачей сосудистых отделений № 1, 2, 3, лаборатории эпидемиологии и профилактики нервных болезней, отделения патологической анатомии ГУ НИИ неврологии РАМН 02.11.2006.
Материалы диссертации представлены на 1-м Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт", организованном НАБИ (Москва, 2003 г.), всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива" (Нальчик, 2003, 2004, 2005 гг.), 13-й Всероссийской конференции нейроиммунологов и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Публикации результатов исследования. По материалам проведенных исследований опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах мапшнописного текста, содержит 26 таблицы и 8 диаграмм. Работа состоит из введения, литературного обзора, 6 глав, отражающих результаты исследований, обсуждения полученных данных, выводов и литературного указателя, содержащего 151 источников, в том числе 111 зарубежных.
Внедрение в практику
Впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра инсульта, получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить наиболее реальные и эффективные направления совершенствования системы помощи больным с этим тяжелым заболеванием.
Определены такие эпидемиологические характеристики, как частота новых случаев инсульта и летальность, что позволяет определить истинные размеры "эпидемии инсульта". Удельный вес госпитализированных больных составил всего 48 %, тогда как оптимальным и реально достижимым считается уровень госпитализации 75 % больных. Показано, что к 1 году с момен-
8 та развития инсульта умирают 52,2 % заболевших, что в два раза превышает аналогичные показатели во многих европейских странах. Сроки госпитализации не должны превышать 6 часов с момента развития заболевания. В Нальчике более половины больных инсультом госпитализируются позднее 6 часов после его развития. Более 15 % всех случаев составляют повторные инсульты, что указывает на необходимость их вторичной профилактики.
Проведенный анализ позволил определить первоочередные направления работы по улучшению медицинской помощи больным с инсультом, которые должны включать: а) организацию специализированного отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Расчеты, базирующиеся на данных проведенного регистра инсульта, позволяют определить размеры такого специализированного отделения для г. Нальчик -25-30 коек; б) необходимо обеспечить госпитализацию большинства больных в первые 6 часов со времени развития инсульта; в) необходимо активное внедрение методов вторичной профилактики инсульта прежде всего у больных после "малого" инсульта и транзиторных ишемических атак (адекватная ан-тигипертензивная терапия и антиагрегационная терапия).
Совершенствование системы медицинской помощи больным с инсультом в г. Нальчике, с учетом наших рекомендаций, позволит существенно улучшить качество помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, снизить его неблагоприятные медико-социальные последствия.
Эпидемиология инсульта. Современные аспекты
В настоящее время применяются следующие методы эпидемиологических исследований инсульта: анализ статистических материалов о смертности населения, анализ заболеваемости по данным лечебных учреждений, одномоментные исследования отдельных групп населения для оценки распространения ЦВЗ и регистры инсульта.
Анализ статистических материалов о смертности дает информацию о ее структуре, тенденциях, национальных, географических, расовых особенностях эпидемиологии ЦВЗ (Фейгин В.Л., 2000 г. Верещагин Н.В., Ва-ракин Ю.Я., 2001 г.). Зарубежные специалисты употребляют термины "смертность от цереброваскулярных заболеваний" и "смертность от инсульта" как синонимы. В структуре смертности от ЦВЗ в РФ большую часть составляют неточно обозначенные случаи смертности, отнесенные к цереброваскулярной патологии. Кроме того, статистика смертности от ЦВЗ не позволяет получить данные о смертности от разных типов инсульта (ишемического, геморрагического). И, наконец, материалы смертности не дают представления о частоте новых случаев инсульта.
Анализ заболеваемости по данным лечебных учреждений позволяет получить представление об обращаемости населения за медицинской помощью. На результаты анализа влияют доступность, особенности организации медицинской помощи, степень информированности населения о симптомах инсульта. Анализируя данные за несколько лет, можно судить об изменениях структуры и частоты ЦВЗ (Shahar Е., McGoven P.G. et all., 1995, Barker W.H. Mulloly J.P. et all. Asplund K., Bonita R. et al., 1995).
Одномоментное обследование населения дает информацию о распространенности ЦВЗ, в том числе и инсульта, распространенности факторов риска (Варакин Ю.Я., 1994 г., Bots M.L., Looman S.J., et all., 1996, Nicoletti A. at all.; 2000), но не позволяет судить о заболеваемости, смертности от инсульта.
Проспективные исследования выявляют заболеваемость инсультом в исследуемой когорте, оценивают значение отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновении инсульта (Simons L.A. et al., 1997, Petrovich H. et al., 1995).
Ретроспективные исследования, анализирующие архивные медицинские документы применяются для ориентировочной оценки изменений структуры ЦВЗ во времени. Они не дают информации о заболеваемости, распространенности ЦВЗ.
Метод регистра инсульта - единственный метод, который позволяет получить достоверные, сопоставимые данные о частоте, структуре, исходах и последствиях инсульта в популяции. Метод регистра позволяет объективно оценить эффективность используемых лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с инсультом, выявлять слабые места и не используемые возможности его профилактики. Проводившиеся за рубежом в последнее время (программа МОНИКА) исследования с использованием метода регистра имели ограничения: большинство исследований ограничивались популяцией 34-65 лет, в связи с чем исключались почти 75 % всех инсультов, происходящих в пожилом возрасте. Многие центры использовали ретроспективный метод выявления инсульта, который больше подходит для наблюдения временных изменений в отдельном регионе, чем для сравнения показателей между различными исследованиями.
Регистр инсульта. основные эпидемиологиче ские данные
В течение 2-х лет (01.01.2003-31.12.2004) в регистр инсульта поступила информация о 2093 случаях предполагаемого острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). После осмотра врачом регистра диагноз инсульта подтвердился в 1018 случаях (48,6 %). В остальных случаях выявлялась следующая патология: ТИА, гипертонические церебральные кризы, заболевания периферической нервной системы и другие состояния. За период с 01.01.2003 г. по 31.12.2003 г. зарегистрировано 527 случаев инсульта, с 01.01.2004 г. по 31.12.2004 г. зарегистрирован 491 случай инсульта. Среднегодовое количество выявленных инсультов оказалось 509. За 2 года работы регистра в 863 случаях диагностирован первичный инсульт, в 155 случаях — повторный. Мужчины составляли 59,7 % (608), женщины - 40,3 % (410) (табл. 1-3).
Всего за два года было госпитализировано 490 больных - 48,1 % (243 -46,1 % в 2003 г. и 247 - 50,3 % в 2004 г.). С первичным инсультом было госпитализировано 392 (45,4 %) больных, с повторным инсультом госпитализированных больных было 98 (63,2 %). В первые 3 часа было госпитализировано -64 больных (13 %), в первые 6 часов - 152 больных (31 %), в течение первых суток госпитализировано 186 больных (38 %) и более суток госпитализировано 88 больных (18 %).
Изучение возрастных особенностей обследованных показало, что средний возраст заболевших женщин был статистически значимо выше, чем мужчин соответственно: 66,9 + 9,0 лет и 63,1 + 9,9 лет (р 0,001). При анализе возрастной структуры первичного и повторного инсульта выявлено, что лиц старше 70 лет больше среди заболевших первичным инсультом.
Поскольку компьютерная томография проводилась лишь у 134 больных (13,2 %), причем, большее количество обследованных было с повторными инсультами- 72 больных (46,4 %), УЗДГ сосудов головы и шеи у 37 больных (3,6 %), а аутопсия у 15 больных (1,47 %), характер большинства инсультов определялся на основании клинических критериев.
Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи) в Нальчике составила 2,07 на 1000 жителей в год (2,48 среди мужчин и 1,67 среди женщин) (табл. 4 и 5). Стандартизированная по возрасту заболеваемость у мужчин (1,3 в 2003 г. и 1,1 в 2004 г.) была достоверно выше, чем у женщин (0,79 в 2003 г, и 0,88 в 2004 г.).
Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости на европейскую и мировую популяции составили 3,27 и 1,62 на 1000 жителей в год соответственно. Среднегодовая заболеваемость повторным инсультом составила 0,31 на 1000 (0,37 у мужчин и 0,26 у женщин).
Среднегодовая смертность от инсульта (включая повторные случаи) составила 1,08 на 1000 населения в год (1,24 у мужчин и 0,83 у женщин) (табл. 6).
Сопоставительный анализ эпидемиологиче ских данных у больных первичным и повтор ным инсультом
Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи) в Нальчике составила 2,07 на 1000 жителей в год. Заболеваемость первичным инсультом составила 1,76 на 1000 жителей в год, повторным - 0,31. В обеих группах после стандартизации показателей по полу заболеваемость мужчин в 1,6 раз превысила заболеваемость женщин. По сравнению с 2003 годом, в 2004 году отмечалось снижение заболеваемости инсультом во всех основных группах, кроме лиц, старше 70 лет (на долю которых приходится 28,2 % всех случаев инсульта).
Анализ заболеваемости инсультом в различных возрастных группах больных инсультом показал существенное увеличение заболеваемости от 0,01 на 1000 жителей данного возраста в группе 0-19 до 36,40 - в группе 85 и старше.
Среднегодовые показатели смертности от инсульта оказались следующими: 1,08 на 1000 населения, в том числе 1,0 на 1000 при первичном инсульте и 0,15 при повторном инсульте. Показатели смертности и заболеваемости мужчин в 1,6 раз превысили аналогичные показатели у женщин.
Уровень смертности также увеличивался в 1,4-5,8 раз при анализе групп больных, отличающихся по возрасту на 10 лет. Значительное увеличение показателей смертности отмечалось в группе старше 60 лет. У женщин, по сравнению с мужчинами, смертность при первичном инсульте была ниже до возрастной группы 70 лет. В возрастной группе 75 и старше смертность была выше, чем у мужчин.
Таким образом, получены следующие среднегодовые показатели заболеваемости инсультом в целом: 2,07 на 1000 жителей в год: 1,76 - при первичном инсульте, 0,31 - при повторном инсульте на 1000 жителей в год. . Смертность соответственно была 1,08 на 1000 жителей в год. При первичном инсульте - 1,0, при повторном инсульте - 0,15.
Летальность от инсульта в Нальчике составила 52,2 %; от первичного инсульта - 55,4 %, от повторного инсульта составила 24,5 %, причем достоверно выше летальность при повторном инсульте была у мужчин и лечившихся на дому. К концу года число умерших больных достигло 209 человек (39,3 %). Эти показатели существенно отличались от данных, полученных в других популяционных исследованиях, что может быть связано с невысоким уровнем госпитализации больных (46,1 % - в 2003 г. и 50,3 % - в 2004 г.), а также с тем, что в стационар попадают преимущественно лица с инсультом легкой и средней степени тяжести, тогда как наиболее тяжелые больные остаются дома без соответствующей медицинской помощи.
При сравнении летальности от инсульта в течении года, среди лиц, переживших 28-дневный срок, в нашем исследовании этот показатель достиг 39,2 %.
Анализ тяжести больных с первичным и повторным инсультом по данным унифицированной оценки (по Скандинавской шкале и шкале Бартель) была выше при повторных нарушениях мозгового кровообращения, на долю которых приходится 15,2 % всех случаев инсульта. К первому году развития заболевания больных, полностью зависящих от окружающих по шкале Бартель, было 4,8 % (40-45 баллов). Полностью независимыми в повседневной жизни к концу года после инсульта оказались 61,2 % больных (105 баллов). Полное восстановление к концу года наблюдалось у 318 человек (31,2 %), легкий гемипарез выявлен у 471 больных (46,33 %), умеренный гемипарез у 138 больных (13,5 %) и тяжелый гемипарез сохранился у 91 больных (9 %).
